臨床檢驗和職業(yè)病診療專家講座

臨床檢驗與職業(yè)病診療新疆職業(yè)病防治院新疆職業(yè)病醫(yī)院劉雪峰郵箱：lxf.xj@臨床檢驗和職業(yè)病診療第1頁職業(yè)病

定義：是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其它有毒、有害物質(zhì)等原因而引發(fā)疾病。臨床檢驗和職業(yè)病診療第2頁職業(yè)病診療要求

申請職業(yè)病診療時應(yīng)該提供：（一）職業(yè)史、既往史；（二）職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件；（三）職業(yè)健康檢驗結(jié)果；（四）工作場所歷年職業(yè)病危害原因檢測、評價資料；（五）診療機構(gòu)要求提供其它必需相關(guān)材料。臨床檢驗和職業(yè)病診療第3頁職業(yè)中毒

發(fā)生在接觸生產(chǎn)性毒物工人中。最常見有鉛、汞、錳、苯、有機磷農(nóng)藥、一氧化碳、三硝基甲苯、砷、磷等中毒。中毒者普通常有頭痛、頭暈、乏力、睡眠障礙、食欲減退等神經(jīng)衰弱癥狀。臨床檢驗和職業(yè)病診療第4頁職業(yè)中毒

短時間接觸高濃度毒物引發(fā)急性中毒,癥狀出現(xiàn)快速,嚴重者意識喪失,甚至死亡。長久接觸低濃度毒物者,可出現(xiàn)慢性中毒，癥狀發(fā)生比較遲緩而輕微，常與普通不適相混同，易被忽略。往往伴隨時間推移、病情加重時才被發(fā)覺。因毒物作用特點不一樣，出現(xiàn)癥狀、體征、發(fā)病規(guī)律、化驗檢驗改變均不一樣。臨床檢驗和職業(yè)病診療第5頁職業(yè)中毒引發(fā)靶器官系統(tǒng)損害一、職業(yè)中毒引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病二、職業(yè)中毒引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病三、職業(yè)中毒引發(fā)心血管系統(tǒng)疾病四、職業(yè)中毒引發(fā)消化系統(tǒng)疾病五、職業(yè)中毒引發(fā)造血系統(tǒng)疾病六、職業(yè)中毒引發(fā)腎病臨床檢驗和職業(yè)病診療第6頁一、職業(yè)中毒引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ┲車窠?jīng)系統(tǒng)疾病損害中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)常見化學毒物有

1. 金屬、類金屬及其化合物

2. 有機溶劑

3. 農(nóng)藥

4.窒息性氣體臨床檢驗和職業(yè)病診療第7頁導(dǎo)致腦組織缺氧毒物（1）. 低氧性缺氧

a. 吸入空氣中含有過多甲烷、二氧化碳或氮氣等，使氧分壓過低

b. 影響血紅蛋白攜氧能力毒物：一氧化碳（形成碳氧血紅蛋白）、苯氨基硝基化合物、亞硝酸鹽等（形成高鐵血紅蛋白）

c. 刺激性氣體：光氣、氯氣、氮氧化合物（急性中毒時因引發(fā)中毒性肺水腫，損害肺換氣及通氣功效，引發(fā)呼吸性低氧血癥）（2）. 組織中毒性缺氧：硫化氫、氰化物、丙烯晴等。臨床檢驗和職業(yè)病診療第8頁（三）試驗室檢驗常規(guī)檢驗：血液分析；尿液分析；生化特殊檢驗：血氣分析；碳氧血紅蛋白測定（腦組織缺氧）；腦脊液檢驗?zāi)X脊液常規(guī)化驗多為正常，或有輕度蛋白增高，但鉛、汞引發(fā)急性中毒性腦病者，腦脊液鉛、汞毒物含量可增高。有腦疝形成跡象患者禁忌腰穿。臨床檢驗和職業(yè)病診療第9頁二、職業(yè)中毒引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病是指在職業(yè)活動中接觸較大量化學物質(zhì)所造成以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及急性功效性障礙為主全身性疾病臨床檢驗和職業(yè)病診療第10頁急性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病致病化學物：（一）．直接損害呼吸系統(tǒng)毒物：

1.刺激性氣體：① 酸類⑥ 酯類② 氮氧化物⑦ 醛類③ 氯及其化合物⑧ 氟代烴類④ 硫化合物⑨ 軍用毒氣⑤ 氨；

臨床檢驗和職業(yè)病診療第11頁直接損害呼吸系統(tǒng)毒物2. 金屬及其化合物3. 混合烴類4. 農(nóng)藥5. 其它臨床檢驗和職業(yè)病診療第12頁（二）間接損害引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

化合物急性化合物中毒所致嚴重中毒性腦病、肝病、腎病等，在病程中可誘發(fā)ARDS，為急性中毒所致多臟器功效衰竭常見表現(xiàn)之一。間接損害所致ARDS，多見于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚鈉中毒等臨床檢驗和職業(yè)病診療第13頁（三）試驗室檢驗常規(guī)檢驗：血液分析尿液分析生化特殊檢驗：血氣分析碳氧血紅蛋白臨床檢驗和職業(yè)病診療第14頁三、職業(yè)中毒性心血管系統(tǒng)疾病

臨床上所見到中毒性心血管系統(tǒng)損害，大多為化學中毒伴發(fā)或繼發(fā)中毒表現(xiàn)。心臟是人體維持生命特征最主要器官之一，絕大多數(shù)化學物中毒在危重期都會影響或損害心血管系統(tǒng)，產(chǎn)生中毒性心肌損害、心律失常和休克甚至心臟驟停等。臨床檢驗和職業(yè)病診療第15頁（一）化學病因

引發(fā)心血管系統(tǒng)損害化學物主要有以下五類：窒息性和刺激性氣體農(nóng)藥金屬及其化合物有機化合物其它臨床檢驗和職業(yè)病診療第16頁（二）試驗室檢驗1.常規(guī)檢驗：血液分析尿液分析生化2.特殊檢驗：

（1）血清酶學檢驗；a.肌酸激酶（CK），CK主要存在于心肌，骨骼肌與腦組織中。CK正常參考值：健康成年男：38--174U/L，女26--140U/L

b.CK同功酶，CK有三種分子形式同功酶，CK-MB為心肌所特有，診療急性心肌梗死有高度敏感性和及特異性，在心肌梗死時該酶陽性檢出率可達95%以上，CK-MB正常參考值<10單位。臨床檢驗和職業(yè)病診療第17頁c.乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶、LDH主要存在于心肌，骨骼肌和肝腎內(nèi)，其正常參考值普通在109—245U/L.

d.α-羥丁酸脫氫酶（α-HDBH),α-HDBH主要存在于心肌、骨骼肌及肝臟組織中，正常參考值72--182U/L。它與LDH比值即LDH/α-HDBH之比值為1.21~1.6，在心肌損害時比值低，在肝細胞損害時比值升高。臨床檢驗和職業(yè)病診療第18頁e.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）；此酶廣泛存在于人體各組織器官中，但心肝腎骨骼肌含量較多，在心肌炎及各種心肌損害時其酶活性增高有一定診療意義。正常參考值40U/L以下

（2）血清心肌肌鈣蛋白（cTn）。cTn是一組存在于骨骼肌，心肌及平滑肌細胞內(nèi)和收縮相關(guān)蛋白，主要由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白（TnI）和肌鈣蛋白（TnC）組成。其慣用主要有心肌肌鈣蛋白T和I。能夠做定性和定量檢測

臨床檢驗和職業(yè)病診療第19頁四、職業(yè)中毒引發(fā)消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┲卸拘钥谇患拔改c疾病

1. 口腔炎；

2. 牙酸蝕??；

3. 急性腐蝕性食管炎、胃炎。臨床檢驗和職業(yè)病診療第20頁（二）中毒性肝病肝臟是人體最大實質(zhì)器官,含有復(fù)雜代謝和解毒功效,是體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化作用主要臟器。臨床檢驗和職業(yè)病診療第21頁

以肝臟為靶器官或主要靶器官之一毒物稱肝臟毒物（hepatotoxicagents）,常見肝臟毒物（包含藥品）達數(shù)百種之多。。臨床檢驗和職業(yè)病診療第22頁國內(nèi)常見肝臟毒物有以下幾類：金屬及非金屬無機化合物鹵代烴類芳香族氨基及硝基化合物其它

伴隨工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展,以上品種將會不停增加。臨床檢驗和職業(yè)病診療第23頁（三）試驗室檢驗常規(guī)檢驗：血液分析、尿液分析、生化（尤其是肝功檢驗）臨床檢驗和職業(yè)病診療第24頁肝功檢測急性中毒性肝病常規(guī)肝功效試驗為血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清膽紅素定量試驗或黃疸指數(shù),必要時可選擇血清膽汁酸,血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）血清前白蛋白（PA）或血清谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）等測定。臨床檢驗和職業(yè)病診療第25頁ALT急性肝損害時ALT異常率最高,ALT升高幅度越高,肝損害特異性也越高。如測定結(jié)果大于正常上界10倍（>400）,僅見于急性病毒性肝炎,中毒性肝病等。其次為AST。另外血清乳酸脫氫酶（LDH）在急性病例時可升高。

臨床檢驗和職業(yè)病診療第26頁AST/ALT血清AST/ALT比值在肝病應(yīng)用,已有很多報道。正常人比值大于1,平均為1.5。急性肝炎早期或輕型肝炎,ALT大部分釋放,但AST僅細胞漿內(nèi)部分釋放,比值下降至0.56,恢復(fù)期比值逐漸上升;阻塞性黃疸時比值常小于1,肝硬化時上升到1.44;慢性肝炎時常高于正常。臨床檢驗和職業(yè)病診療第27頁PA（血清前白蛋白）PA是由肝細胞合成一種快速轉(zhuǎn)運蛋白,在血中半減期只有1.9天。文獻報道,各種原因引發(fā)肝功效損害,PA都有不一樣程度下降,且下降程度與病情相關(guān),可作為肝損害敏感、特異指標。在急性病例陽性率較高;另外,肝癌、肝硬化、慢性活動性肝炎、阻塞性黃疸及營養(yǎng)不良者.都可顯著降低。臨床檢驗和職業(yè)病診療第28頁膽汁酸正常人空腹血清中膽汁濃度較恒定。當肝功效受損時,膽汁酸代謝異常,可造成血清中膽汁酸濃度發(fā)生改變。血清中總膽汁酸及各種膽汁酸是一項靈敏肝功效試驗.慣用放射免疫診療法測定甘膽酸（CG）濃度,作為判斷肝損害敏感指標。臨床研究表明，90%以上急性中毒性肝病病例對ALT、AST、PA、CG等4個項目中最少有一項出現(xiàn)異常反應(yīng)。臨床檢驗和職業(yè)病診療第29頁五、職業(yè)中毒引發(fā)腎病病因生產(chǎn)環(huán)境不良、防護辦法不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故或違章操作是引發(fā)職業(yè)中毒性腎病主要原因。含有腎臟毒性作用生產(chǎn)性化學物質(zhì)約二三百種,有含有直接腎臟毒性,有則經(jīng)過溶血、橫紋肌溶解、免疫反應(yīng)、腎小管內(nèi)形成結(jié)晶等路徑，間接造成腎臟損傷。其主要病因為重金屬、有機溶劑、農(nóng)藥、合成染料、酚類、醇類、醚類、酮類、醛類、有機酸類、硫醇、酰胺、腈化物、氮雜環(huán)等;生活中則更常見由藥品、生物毒素等引發(fā).臨床檢驗和職業(yè)病診療第30頁診療與分級依據(jù)《職業(yè)病急性中毒性腎病診療標準（GBZ79-），病情嚴重度可分為輕度、中度和重度三級。1.輕度中毒性腎?。?.中度中毒性腎病3.重度中毒性腎病臨床檢驗和職業(yè)病診療第31頁輕度中毒性腎病具備以下任何兩項表現(xiàn)者：①蛋白尿連續(xù)陽性；②醬油色尿，化驗顯示潛血試驗陽性；③血尿，化驗顯示尿中有多量紅細胞；④尿中查見大量管型，或白細胞，或多量腎小管上皮細胞；⑤腎小球濾過率（GFR）連續(xù)<80ml/min臨床檢驗和職業(yè)病診療第32頁中度中毒性腎病具備以下任何兩項表現(xiàn)者：①尿量連續(xù)<400ml/24h;②尿比重連續(xù)<1.012,或尿滲透壓連續(xù)<350mOsm/kgH2O;③尿鈉（UNa）連續(xù)>40mmol/L,或濾過鈉排泄率（FENa）連續(xù)>2%；④腎小球濾過率（GFR）連續(xù)<50ml/min；⑤血尿素氮（BUN）連續(xù)>7.0mmol/L(>20mg/dl)或每日增高幅度>3.5mmo/L(>10mg/dl);⑥血肌酐（Pcr）>177μmol/L(>20mg/dl),或每日增高幅度>89μmol/L(>20mg/dl)。臨床檢驗和職業(yè)病診療第33頁重度中毒性腎病具備以下任何兩項表現(xiàn)者：①尿量連續(xù)<200ml/24h;②腎小球濾過率（GFR）連續(xù)<30ml/min；③血尿素氮（BUN）連續(xù)>21mmol/L(>60mg/dl)或每日增高幅度>7.0mmo/L(>20mg/dl);④血肌酐（cr）>430μmol/L(>5mg/dl),或每日增高幅度>177μmol/L(>2mg/dl);⑤血鉀（K）連續(xù)>6.0mmol/L(>6.0mEq/L);⑥出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有允血性心力衰竭、急性肺水腫、代謝性酸中毒、高鉀血癥、敗血癥等合并癥。臨床檢驗和職業(yè)病診療第34頁（三）試驗室檢驗常規(guī)項目：血液分析尿液分析（尤其主要，要鏡檢）生化（電解質(zhì)，腎功）特殊檢驗：24小時尿鈉，并注意觀察尿量。臨床檢驗和職業(yè)病診療第35頁六、職業(yè)中毒引發(fā)造血系統(tǒng)疾病是指在生產(chǎn)活動中接觸化學物引發(fā)造血抑制、血細胞損害、血紅蛋白變性、出凝血機制障礙和惡變造成血液病。臨床檢驗和職業(yè)病診療第36頁1.再生障礙性貧血8.血管性紫癜2.巨幼細胞性貧血9.血小板降低癥3.鐵粒幼細胞性貧血10.血小板功效異常4.溶血性貧血11.低凝血酶原血癥5.高鐵血紅蛋白血癥12.骨髓異常增生綜合癥6.硫化血紅蛋白血癥13.白血病7.白細胞降低癥和粒細胞缺乏癥臨床檢驗和職業(yè)病診療第37頁（一）化學病因常見化合物有苯、三硝基甲苯(TNT)、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有機氯、鉛中毒和酒精（乙醇）中毒、金制劑、汞化合物、石油產(chǎn)物、二二三、有機磷殺蟲劑及軍事毒劑臨床檢驗和職業(yè)病診療第38頁（二）試驗室檢驗常規(guī)檢驗：血液分析尿液分析生化特殊檢驗：骨髓涂片檢驗、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、凝血檢測、血小板抗體檢測臨床檢驗和職業(yè)病診療第39頁再生障礙性貧血試驗室檢驗：周圍血象呈全血細胞降低，貧血呈正細胞、正色素，也可見輕度大紅細胞型。網(wǎng)織紅細胞<1%。急性再障網(wǎng)織紅細胞、中性粒細胞及血小板顯著降低。骨髓象有核細胞降低，粒系和紅系后期百分比增高，淋巴細胞百分比增多、巨核細胞少見或缺如。漿細胞、網(wǎng)狀細胞及組織嗜堿粒細胞易見。骨髓活組織檢驗可見造血組織降低，大多被脂肪組織取代。臨床檢驗和職業(yè)病診療第40頁巨幼細胞性貧血臨床表現(xiàn)：起病遲緩，主要有貧血、舌炎、厭食、消化不良、腹瀉和周圍神經(jīng)病等。試驗室檢驗：本病呈大細胞、正色素型貧血。周圍血象可見巨大成熟紅細胞、中性粒細胞和血小板。骨髓象紅系細胞顯著增生。幼紅細胞巨大，核染色質(zhì)疏松和細致，胞漿相對較成熟；粒系和巨核系細胞也有類似巨大樣改變。臨床檢驗和職業(yè)病診療第41頁鐵粒幼細胞性貧血臨床表現(xiàn)為一個難治性貧血。試驗室檢驗：周圍血象大多為小細胞低色素性貧血，可伴有白細胞和血小板降低。骨髓象呈紅系細胞顯著增生，也可增生降低。組織化學鐵染色涂片中幼紅細胞胞漿內(nèi)有粗大鐵顆粒，在細胞核周圍排列成環(huán)形，這種細胞稱為鐵粒幼細胞。血清鐵增高，總鐵結(jié)協(xié)力降低等。臨床檢驗和職業(yè)病診療第42頁溶血性貧血試驗室檢驗：試驗室檢驗見紅細胞和血紅蛋白降低，為正細胞性貧血；網(wǎng)織紅細胞增高，成熟紅細胞大小不一、畸形、破碎。骨髓象有核細胞增生活躍，以紅系細胞為主，粒紅百分比倒置；紅系細胞增生以中、晚幼紅細胞為顯著，分裂相易見。血清游離膽紅素增高，尿膽原和糞膽原排出量增多。發(fā)生血管內(nèi)溶血時，可見血清游離血紅蛋白增多，結(jié)合珠蛋白降低，尿中出現(xiàn)血紅蛋白和含鐵血黃素。臨床檢驗和職業(yè)病診療第43頁高鐵血紅蛋白（MetHb)血癥試驗室檢驗：血MetHb增高，在分光光譜630nm處可見吸收帶，加氰消失。紅細胞內(nèi)可見Heinz小體。臨床檢驗和職業(yè)病診療第44頁硫化血紅蛋白血癥

試驗室檢驗：

在分光譜為620nm產(chǎn)生吸收帶，吸收帶加氰不消失。臨床檢驗和職業(yè)病診療第45頁白細胞降低癥和粒細胞缺乏癥試驗室檢驗：周圍血象白細胞降低或中性粒細胞降低，紅細胞和血小板大致正常。骨髓象大致正?；蛄＜毎档汀Ａ＜毎狈ΠY周圍血象中性粒細胞降低<2×109/L,甚至<0.5×109/L，紅細胞和血小板計數(shù)基本正常。骨髓象呈粒細胞缺乏，所見粒細胞常見分葉過多，漿內(nèi)有空泡和毒性顆粒。漿細胞、淋巴細胞和網(wǎng)織紅細胞易有百分比增加，紅系和巨核細胞系大致正常。臨床檢驗和職業(yè)病診療第46頁血管性紫癜試驗室檢驗：毛細血管脆性檢驗可呈陽性，出血時間可延長，凝血時間和血小板計數(shù)正常。臨床檢驗和職業(yè)病診療第47頁血小板降低癥

試驗室檢驗：血小板計數(shù)降低，可有出血時間延長。毛細管脆性檢驗可呈陽性。骨髓涂片中巨核