醫(yī)療與生育保險要點輯要

醫(yī)療與生育保險關(guān)鍵點輯要制作人：張克蘭醫(yī)療與生育保險要點輯要第1頁第一章醫(yī)療保險概論

第一節(jié)醫(yī)療保險概念、特點和主要功效一、醫(yī)療保險概念（一）風(fēng)險與保險風(fēng)險：客觀存在；與損失相關(guān)；含有不確定狀態(tài)醫(yī)療與生育保險要點輯要第2頁保險四個含義：第一，對被保險人進行經(jīng)濟賠償是保險本質(zhì)特征；第二，經(jīng)濟賠償基礎(chǔ)是協(xié)議關(guān)系或相關(guān)法令；第三，經(jīng)濟賠償費用來自于保險基金；第四，經(jīng)濟賠償結(jié)果是風(fēng)險轉(zhuǎn)移和損失共同分擔(dān)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第3頁（二）疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險1、疾病風(fēng)險含有較大不可防止性和不可預(yù)知性2、影響疾病風(fēng)險原因較多且各種原因經(jīng)常交互作用，輕易加重風(fēng)險3、疾病風(fēng)險賠償含有一定特殊性4、疾病風(fēng)險含有群體性和社會性醫(yī)療與生育保險要點輯要第4頁醫(yī)療保險含義：狹義醫(yī)療保險指是針對疾病診治所發(fā)生醫(yī)療費用保險。廣義醫(yī)療保險也成為健康保險，不但賠償因為疾病給人們帶來直接經(jīng)濟損失，還賠償因為疾病帶來間接經(jīng)濟損失，對分娩、殘疾和死亡等也給以經(jīng)濟賠償，甚至支持疾病預(yù)防和健康維護等。醫(yī)療與生育保險要點輯要第5頁二、醫(yī)療保險分類

（一）依據(jù)經(jīng)營性質(zhì)，可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險（二）依據(jù)保險待遇層次，可將醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險（三）依據(jù)參保對象，可將醫(yī)療保險氣氛職員醫(yī)療保險、中小學(xué)生醫(yī)療保險，農(nóng)村醫(yī)療保險等（四）依據(jù)保險范圍，可將醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險醫(yī)療與生育保險要點輯要第6頁三、醫(yī)療保險特點

（一）醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險區(qū)分1、醫(yī)療保險基金管理更強調(diào)基金流動性2、醫(yī)療保險基金使用更強調(diào)互濟性3、醫(yī)療保險管理難度更大醫(yī)療與生育保險要點輯要第7頁（二）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險區(qū)分

1、對象普遍性2、實施強制性3、待遇互濟性4、保障水平基本性5、政府確保性醫(yī)療與生育保險要點輯要第8頁四、醫(yī)療保險主要功效

（一）保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（二）促進生產(chǎn)力發(fā)展（三）促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展（四）促進社會公平（五）提升全民健康意識醫(yī)療與生育保險要點輯要第9頁第二節(jié)醫(yī)療保險需求和供給

一、醫(yī)療保險需求和供給概念1、醫(yī)療保險需求是指在一定時期內(nèi)、一定價格水平上消費者愿意而且有能力購置醫(yī)療保險服務(wù)量，即對醫(yī)療保險機構(gòu)所提供一定價格下經(jīng)濟保障需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險金額。醫(yī)療與生育保險要點輯要第10頁（1）要形成有效醫(yī)療保險需求，必須具備以下三個條件：第一是人們對醫(yī)療保險需求是源于對自己生命安全和健康保障需要；第二是在商品經(jīng)濟條件下，保險機構(gòu)與參保人之間是一個商品經(jīng)濟關(guān)系；第三是醫(yī)療保險需求者所投保標(biāo)物必須符合醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)濟技術(shù)要求，即參保人想投保險種必須與保險機構(gòu)設(shè)計險種吻合。醫(yī)療與生育保險要點輯要第11頁2、醫(yī)療保險供給是指在一定時期內(nèi)，一定價格水平上一律保險機構(gòu)愿意而且有能力提供醫(yī)療保險服務(wù)量，即投保人從醫(yī)療保險機構(gòu)得到承諾支付量。醫(yī)療與生育保險要點輯要第12頁二、影響醫(yī)療保險需求因素

（一）疾病風(fēng)險（二）醫(yī)療保險價格（三）參保人收入（四）醫(yī)療費用分擔(dān)方式（五）醫(yī)療服務(wù)提供（六）其它醫(yī)療與生育保險要點輯要第13頁三、影響醫(yī)療保險供給原因（一）醫(yī)療保險價格（二）承保能力1、保險經(jīng)營資本2、經(jīng)營管理水平3、醫(yī)療保險機構(gòu)人員數(shù)量和素質(zhì)4、保費水平（三）醫(yī)療保險成本（四）醫(yī)療保險機構(gòu)信譽度醫(yī)療與生育保險要點輯要第14頁第三節(jié)醫(yī)療保險制度創(chuàng)建和發(fā)展

一、萌芽時期（17世紀(jì)初到19世紀(jì)中葉）二、建立時期（19世紀(jì)末到第二次世界大戰(zhàn)）s三、發(fā)展時期（第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀(jì)70年代）四、改革時期（20世紀(jì)70年代以來）各國改革方法主要有：（一）多渠道增加醫(yī)療保險基金收入（二）加強需方控制，建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制（三）加強供方控制，而且伎倆日趨多樣化1、加強小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提升全科醫(yī)生地位2、改革醫(yī)療費用結(jié)算方法，從傳統(tǒng)按服務(wù)項目付費后付制醫(yī)療費用結(jié)算方法向總額預(yù)算，按病種付費等預(yù)付制醫(yī)療費用結(jié)算方法轉(zhuǎn)變。3、加強政府部門對醫(yī)療服務(wù)尤其是藥品價格管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第15頁第四節(jié)當(dāng)代醫(yī)療保險制度主要模式

一、國家（政府）醫(yī)療保險模式（一）國家醫(yī)療保險概念(經(jīng)典國家:英國)國家醫(yī)療保險也稱作政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉行醫(yī)療保險事業(yè)，經(jīng)過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采取國家財政預(yù)算撥款形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構(gòu)，向國民提供無償或低收費醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第16頁（二）國家醫(yī)療保險主要特征

1、向全體國民提供無償或低收費醫(yī)療服務(wù)，表達公平性和福利性2、衛(wèi)生行政部門直接參加醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃、管理、分配和提供，醫(yī)療保險基金往往經(jīng)過全額預(yù)算形式下?lián)芙o政府舉行醫(yī)療機構(gòu)，或是經(jīng)過協(xié)議方式購置民辦醫(yī)療機構(gòu)、私人醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)。3、醫(yī)療保險基金絕大部分起源于國家財政預(yù)算，政府能夠依據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費用總量4、衛(wèi)生資源配置含有較強計劃性，市場機制基本不起調(diào)整作用5、保障水平比較高，通常提供包含預(yù)防、保健、醫(yī)療和護理康復(fù)等在內(nèi)“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項目醫(yī)療與生育保險要點輯要第17頁國家醫(yī)療保險模式突出問題一是醫(yī)療機構(gòu)微觀運行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不停增加醫(yī)療需求；二是因為供需雙方缺乏費用意識，醫(yī)療消費水平過高，政府財政不堪重負(fù)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第18頁二、社會醫(yī)療保險模式

（一）社會醫(yī)療保險概念(經(jīng)典國家:德國)社會醫(yī)療保險是國家經(jīng)過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定百分比繳納社會保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包含其家眷）醫(yī)療費用一個醫(yī)療保險制度，其實質(zhì)是個人收入再分配，或者說是個人收入橫向轉(zhuǎn)移，即健康者一部分收入向患病者轉(zhuǎn)移，高收入者一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，以實現(xiàn)互助共濟和社會穩(wěn)定目標(biāo)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第19頁（二）社會醫(yī)療保險主要特征

1、經(jīng)過法律強制參保和籌集醫(yī)療保險基金2、基金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用，不以盈利為目標(biāo)3、基金管理標(biāo)準(zhǔn)是以收定支，力爭收支平衡，普通沒有積累4、提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容普通包含基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種住院治療以及必要藥品費用，多數(shù)國家還包含?？漆t(yī)療服務(wù)、外殼手術(shù)、孕產(chǎn)保健、一些牙科保健服務(wù)和一些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，籌資與償付水平較高國家，還包含病人交通與家庭護理服務(wù)等。5、對參保人醫(yī)療保障普通分兩種方式：直接向病人提供無償或部分無償醫(yī)療服務(wù)，或者病人先墊付醫(yī)療費用然后由社會保險機構(gòu)給予賠償。醫(yī)療與生育保險要點輯要第20頁三、儲蓄醫(yī)療保險模式

（一）儲蓄醫(yī)療保險模式(經(jīng)典國家:新加坡)儲蓄醫(yī)療保險模式是依據(jù)法律要求，強制性要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位醫(yī)療儲蓄賬戶，用意支付日后家庭組員患病所需醫(yī)療費用。醫(yī)療與生育保險要點輯要第21頁（二）儲蓄醫(yī)療保險模式特征

1、要求每個有收入國民在年輕時就要為其終生醫(yī)療需求出現(xiàn)資金2、強調(diào)個人自我保障意識和責(zé)任，保持醫(yī)療消費水平與國家經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)。3、政府責(zé)任主要是組織實施，并確保個人醫(yī)療儲蓄基金保值。4、患者能夠依據(jù)自己經(jīng)濟支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)項目，發(fā)生醫(yī)療費用從個人醫(yī)療儲蓄賬戶中安要求支付，享受醫(yī)療服務(wù)水平越高，個人自付費用就越多。醫(yī)療與生育保險要點輯要第22頁四、商業(yè)醫(yī)療保險模式

（一）商業(yè)醫(yī)療保險模式概念(經(jīng)典國家:美國)商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險企業(yè)承接、以營利為目標(biāo)一個醫(yī)療保險形式，其籌資不是強制性，而是由投保人自愿選擇保險項目，并交納對應(yīng)保險費，屬自愿保險。醫(yī)療與生育保險要點輯要第23頁（二）商業(yè)醫(yī)療保險主要特征1、社會人群自愿投保2.、保險人與被保險人簽署協(xié)議3、醫(yī)療保險作為一個特殊服務(wù)，其供求關(guān)系由市場進行調(diào)整，保險機構(gòu)依據(jù)社會不一樣需求開展業(yè)務(wù)。4、商業(yè)保險形式靈活多樣，能夠滿足不一樣社會階層對醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療與生育保險要點輯要第24頁第二章我國醫(yī)療保險制度

醫(yī)療與生育保險要點輯要第25頁第一節(jié)我國醫(yī)療保險制度歷史沿革

一、公費、勞保醫(yī)療制度建立與發(fā)展（一）公費醫(yī)療公費醫(yī)療制度是依據(jù)1952年政務(wù)院公布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位國家工作人員實施公費醫(yī)療預(yù)防指示》建立起來。公費醫(yī)療經(jīng)費由國家和各級政府財政預(yù)算撥款。醫(yī)療與生育保險要點輯要第26頁（二）勞保醫(yī)療

勞保醫(yī)療制度是依據(jù)1951年政務(wù)院頒布《勞動保險條例》幾次后勞動部頒布《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來。（覆蓋范圍主要是全方面全部制工廠和國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)）享受勞保醫(yī)療職員患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機構(gòu)或指定社會醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可享受近乎無償醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)直系親屬可享受半費醫(yī)療待遇。醫(yī)療與生育保險要點輯要第27頁二、公費、勞保醫(yī)療制度歷史作用和存在主要問題

1、歷史作用：公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了主動作用。首先，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥歷史，很好保障了職員基本醫(yī)療，提升了職員健康水平。另首先，公費、勞保醫(yī)療制度實施，極大調(diào)動了職員生產(chǎn)主動性，促進了經(jīng)濟建設(shè)，維護了社會穩(wěn)定。醫(yī)療與生育保險要點輯要第28頁2、存在問題一是職員醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定資金起源；二是醫(yī)療費用增加過快；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務(wù)社會程度低。醫(yī)療與生育保險要點輯要第29頁三、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度改革探索

（一）第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療進行改革和完善。1、1985年以前，主要針對需方，實施費用分擔(dān)辦法2、1985-1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務(wù)供方約束醫(yī)療與生育保險要點輯要第30頁采取辦法主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵醫(yī)院主動控制成本和費用開支；二是制訂公費醫(yī)療報銷目錄，以控制藥品費用過多支出；三是加強公費和勞保醫(yī)療管理，即提供經(jīng)費政府、享受著所在單位和提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，都要負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟責(zé)任。醫(yī)療與生育保險要點輯要第31頁（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度改革探索

1、成效：一是經(jīng)過建立用人單位、職員個人共同繳費機制和社會化管理醫(yī)療保險基金，形成穩(wěn)定資金起源；二是形成了不一樣單位、不一樣年紀(jì)人群和不一樣健康水平人群之間分?jǐn)傖t(yī)療費用保障機制，保障了職員醫(yī)療需求；三是建立了醫(yī)療費用分擔(dān)機制和合理結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費用控制機制，抑制了醫(yī)療費用過快增加。醫(yī)療與生育保險要點輯要第32頁2、試點工作中暴露矛盾和問題：一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和基金負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，造成覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推進試點工作難度大。二是醫(yī)療機構(gòu)改革紙都，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高、費用支出難以控制主要原因。三是制度本身設(shè)計和管理工作上海游一些不夠完善地方。醫(yī)療與生育保險要點輯要第33頁（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度逐步建立1988年12月，國務(wù)院公布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度建立進入了全方面發(fā)展階段。醫(yī)療與生育保險要點輯要第34頁第二節(jié)我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度必要性和可行性:1、是社會長治久安需要2、是推進過國企改革需要3.、建立社會市場經(jīng)濟體制客觀需要醫(yī)療與生育保險要點輯要第35頁二、改革任務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療保險制度改革任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，依據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，保障職員基本醫(yī)療需求社會醫(yī)療保險制度。2、建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度，是建立健全醫(yī)療保障體系關(guān)鍵，也是改革重點。3、改革基本標(biāo)準(zhǔn)：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療與生育保險要點輯要第36頁三、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度主要內(nèi)容

（一）建立新籌資機制，醫(yī)療保險費由用人單位和職員共同負(fù)擔(dān)（二）建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合管理模式（三）明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍和支付方法（統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10%左右，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資4倍左右。）醫(yī)療與生育保險要點輯要第37頁（四）基本醫(yī)療管理和服務(wù)實現(xiàn)社會化（五）健全醫(yī)療保險基金管理和基金監(jiān)督機制（六）強化醫(yī)療服務(wù)管理，主動發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)（七）妥善處理相關(guān)人員醫(yī)療待遇（離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險待遇不變；退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；國家愛公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補助；國有企業(yè)下崗職員基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈殕T平均工資60%為基數(shù)代為繳納，并享受對應(yīng)醫(yī)保待遇）醫(yī)療與生育保險要點輯要第38頁四、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度改革特點

1、實現(xiàn)了三個轉(zhuǎn)變：從福利型保障變?yōu)樯鐣ｋU；財政和企業(yè)從大包大攬轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)擔(dān)有限責(zé)任，對應(yīng)增加了個人責(zé)任；從單位自我保障、自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣蜕鐣芾恚?、確立了基本醫(yī)療保險觀念，即在財政和企業(yè)經(jīng)濟承受能力范圍內(nèi)，利用現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療資源，為職員提供合理醫(yī)療服務(wù)。其特征是公正性、有效性和可承受性。醫(yī)療與生育保險要點輯要第39頁3、機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同時改革，變過去公費、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”基本醫(yī)療保險制度（符合“大數(shù)法則”，充分表達了社會保險“互濟性”標(biāo)準(zhǔn)）。4、基本醫(yī)療保險選擇了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合制度模式，引入了效率和激勵機制，克服了“大鍋飯”和平均主義弊端。醫(yī)療與生育保險要點輯要第40頁第三節(jié)當(dāng)前醫(yī)療制度改革現(xiàn)實狀況、主要問題和對策辦法

一、醫(yī)療保險制度改革現(xiàn)實狀況（一）基本醫(yī)療保險制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴大，參保人數(shù)逐年增加（二）基金運行平穩(wěn)，收支基本平衡（三）多層次醫(yī)療保障體系框架初步形成，參保人員醫(yī)療保障水平有所提升（四）社會化管理服務(wù)體系建立，專業(yè)化管理隊伍初步形成醫(yī)療與生育保險要點輯要第41頁醫(yī)療保險制度改革對社會發(fā)展產(chǎn)生主動影響：一是促進了國企改革，維護了社會穩(wěn)定；二是保障了參保人員基本醫(yī)療需求，處理了原公費、勞保制度長久拖欠職員醫(yī)療費問題；三是促進了人們就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀念改變，對醫(yī)療費用不合理增加有所抑；四是促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。醫(yī)療與生育保險要點輯要第42頁二、當(dāng)前醫(yī)療保險制度改革中存在問題（一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數(shù)還不夠多問題出現(xiàn)原因：一是新形勢就業(yè)人群及職員家眷等還未被納入制度覆蓋范圍，其醫(yī)療保障問題尚無制度安排；部分國有企業(yè)退休人員因資金問題難以參保；三是一些效益好企業(yè)遲遲沒有參保。（二）實施醫(yī)療保險所需法律不健全醫(yī)療與生育保險要點輯要第43頁（三）多層次、多形式醫(yī)療保障制度還未建立

1、社會醫(yī)療補助制度亟待建立。2、補充醫(yī)療保險項目存在著不規(guī)范或錯錯位現(xiàn)象。（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后問題：1、衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理2、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟賠償機制不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”助長了不正之風(fēng)。3、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風(fēng)沒有得到有效遏制。醫(yī)療與生育保險要點輯要第44頁三、下一步醫(yī)療保險制度改革重點

（一）繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面應(yīng)采取辦法：第一步大力推進混合全部制經(jīng)濟、各類非公有經(jīng)濟從業(yè)人員及進程務(wù)工人員參加醫(yī)療保險，從當(dāng)前正規(guī)就業(yè)人員擴大到包含各類靈活就業(yè)人員在內(nèi)全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員。第二步考慮逐步將職員家眷和在校學(xué)生納入社會醫(yī)療保險范圍。第三步在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職員家眷殘疾社會醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，考慮將社會醫(yī)療保險覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)全部居民醫(yī)療與生育保險要點輯要第45頁（二）全方面加強醫(yī)療保險服務(wù)管理

1、深入擴大基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店范圍，促進醫(yī)療服務(wù)公平競爭。2、落實定點協(xié)議管理要求，探索激勵醫(yī)療機制共同控制醫(yī)療費用結(jié)算管理方法。3、加強醫(yī)療保險基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強對基金運行情況監(jiān)控，確保制度穩(wěn)健運行。醫(yī)療與生育保險要點輯要第46頁（三）加緊醫(yī)療保險等社會保障制度立法進程

（四）強化醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理建設(shè)，提升醫(yī)療保險社會化管理水平1、健全醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦管理體制2、建立高素質(zhì)管理隊伍3、建立健全管理和監(jiān)督制度4、加強當(dāng)代化管理伎倆建設(shè)，提升社會化管理服務(wù)能力。醫(yī)療與生育保險要點輯要第47頁（五）主動推進多層次、多形式醫(yī)療保障體系建立

1、全方面實施公務(wù)員醫(yī)療補助，經(jīng)過基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助兩種制度，處理公務(wù)員醫(yī)療保障問題2、探索封頂線以上大額醫(yī)療費用處理方法3、采取過渡方法，引導(dǎo)部分效益好行業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保障部分行業(yè)職員現(xiàn)有醫(yī)療待遇不變。4、切實處理好部分特殊人群醫(yī)療待遇，重點處理離退休人員、老紅軍和二等乙級革命傷殘軍人醫(yī)療待遇問題。醫(yī)療與生育保險要點輯要第48頁（六）同時推進三項改革，降低醫(yī)藥服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療衛(wèi)生改革和藥品流通體制改革重點在以下幾個方面：1、打破壟斷，引入競爭機制2、政府部門要轉(zhuǎn)變職能3、實施營利和非營利醫(yī)療機構(gòu)分類管理，利用不一樣財政、稅收和價格政策，使醫(yī)療機構(gòu)責(zé)、權(quán)和利統(tǒng)一，真正成為自主管理法人實體。4、實施醫(yī)藥分開核實，分別管理，對醫(yī)療機構(gòu)藥品收入實施收支兩條線管理，切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間直接經(jīng)濟聯(lián)絡(luò)，從制度上處理醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題“三改并舉”：醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革。醫(yī)療與生育保險要點輯要第49頁5、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)購藥行為，經(jīng)過實施藥品集中招標(biāo)采購等方法，從源頭上治理醫(yī)藥購銷中不正之風(fēng)。6、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)7、依據(jù)醫(yī)療服務(wù)社會平均成本，調(diào)整不合理醫(yī)療服務(wù)價格，合理表達醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值8、加強藥品管理和藥品價格調(diào)控，嚴(yán)格實施生產(chǎn)經(jīng)營許可證制度，大力整理和規(guī)范藥品流通秩序，伴隨改革深化，逐步降低政府定價藥品種類和數(shù)量，在公平競爭基礎(chǔ)上，形成合理，反應(yīng)靈敏藥品價格形成和管理機制。醫(yī)療與生育保險要點輯要第50頁第三章醫(yī)療保險組成要素

醫(yī)療與生育保險要點輯要第51頁第一節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)概述

一、醫(yī)療保險系統(tǒng)概念醫(yī)療保險系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療需求與供給以及醫(yī)療費用籌集、管理與支付過程而產(chǎn)生相關(guān)各個方面、各種原因相互作用和相互依存而形成一個有機整體。醫(yī)療與生育保險要點輯要第52頁二、醫(yī)療保險系統(tǒng)組成

（一）醫(yī)療保險系統(tǒng)組成早期醫(yī)療保險主要有兩種形式：1、醫(yī)療保險形成動因來自于醫(yī)療服務(wù)提供者2、醫(yī)療保險形成動因來自于醫(yī)療服務(wù)消費者醫(yī)療與生育保險要點輯要第53頁（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方關(guān)系1、保險人與被保險人關(guān)系（主要表現(xiàn)為收取保險費、組織醫(yī)療服務(wù)、支付醫(yī)療費用等，影響這一關(guān)系主要原因是參加保險方法）2、被保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系（主要表現(xiàn)為接收服務(wù)、提供服務(wù)和支付服務(wù)費用等，影響這一關(guān)系主要原因是被保險人選擇服務(wù)自由程度以及被保險人直接支付費用數(shù)額等）3、醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人關(guān)系（主要表現(xiàn)為保險人為被保險人確定服務(wù)項目、支付服務(wù)費用以及對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督）4、政府與保險系統(tǒng)其它三方關(guān)系（主要表現(xiàn)為政府對被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者管理與控制）醫(yī)療與生育保險要點輯要第54頁第二節(jié)醫(yī)療保險機構(gòu)

一、醫(yī)療保險機構(gòu)概念與地位1、醫(yī)療保險機構(gòu)指是在醫(yī)療保險活動過程中共詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費用籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中保險人。2、醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，主要表達在：1）醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險資金控制者2）醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險活動簡單管理者醫(yī)療與生育保險要點輯要第55頁二、醫(yī)療保險機構(gòu)性質(zhì)

醫(yī)療保險機構(gòu)同商業(yè)性醫(yī)療保險企業(yè)區(qū)分主要在于：1、醫(yī)療保險機構(gòu)運行不以營利為目標(biāo)，其目標(biāo)是管好和用好被保險人保險資金，使之收支平衡，確保有能力償付被保險人醫(yī)療費用。2、因為醫(yī)療保險往往被作為一個強制實施社會保險，醫(yī)療保險機構(gòu)就成了國家法規(guī)執(zhí)行機構(gòu)，或者說是國家代理機構(gòu)，代理落實國家相關(guān)醫(yī)療保險法規(guī)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第56頁三、醫(yī)療保險機構(gòu)組織結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)療保險機構(gòu)宏觀組織結(jié)構(gòu)1、醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)置和分布2、醫(yī)療保險機構(gòu)組織系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險微觀組織結(jié)構(gòu)1、部門設(shè)置2、人員配置醫(yī)療與生育保險要點輯要第57頁四、醫(yī)療保險機構(gòu)任務(wù)

1、參加制訂政府醫(yī)療保險法規(guī)、政策和計劃。2、籌集醫(yī)療保險資金3、確保醫(yī)療服務(wù)提供4、支付被保險人醫(yī)療費用5、對醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人監(jiān)督和控制6、醫(yī)療保險基金管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第58頁第三節(jié)醫(yī)療保險參保人

一、醫(yī)療保險參保人概念和地位1、醫(yī)療保險參保人即醫(yī)療保險系統(tǒng)中被保險人，也可稱為投保人。2、在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在兩個方面：一是在費用一定條件下，參保人抵抗疾病情況、健康情況以及他們對保險方案滿意程度，是衡量和評價一個醫(yī)療保險制度或方案最根本標(biāo)準(zhǔn)；二是參保人是醫(yī)療保險資金主要起源，是醫(yī)療保險市場中買方，同時又是醫(yī)療保險資金消耗著，他們在醫(yī)療保險資金籌集和支付過程中行為，對醫(yī)療保險效果和效益影響重大。醫(yī)療與生育保險要點輯要第59頁二、醫(yī)療保險參保人分類

1、按經(jīng)濟收入分類2、按職業(yè)分類主要有以下幾個：（1）各類企業(yè)中工人或雇員（2）政府公務(wù)員、事業(yè)單位（包含科教文衛(wèi)等）工作人員（3）自我雇傭者，包含各類私營企業(yè)主、自由職業(yè)者等（4）農(nóng)民（5）部分特殊人群3、我國實施是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度，該保險參保人當(dāng)前只限于城鎮(zhèn)職員，大致可分為三類：一是各類企業(yè)職員；二是機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體工作人員；三是個體職業(yè)者醫(yī)療與生育保險要點輯要第60頁三、醫(yī)療保險參保人群消費特征（一）需求和消費被動性（二）需求和消費受醫(yī)療保險制度影響（三）醫(yī)療需求和消費社會公益性醫(yī)療與生育保險要點輯要第61頁第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者

一、醫(yī)療服務(wù)提供者性質(zhì)和作用（一）性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供者性質(zhì)：含有雙重性，即現(xiàn)有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、醫(yī)療服務(wù)提供者是醫(yī)療保險質(zhì)量主要確保方2、調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗醫(yī)療與生育保險要點輯要第62頁二、醫(yī)療服務(wù)提供者組成和分類

（一）門診和醫(yī)院服務(wù)組織1、開業(yè)醫(yī)師2、門診（診所）3、醫(yī)院（二）醫(yī)藥機構(gòu)（三）搶救醫(yī)療機構(gòu)（四）護理機構(gòu)（五）康復(fù)及療養(yǎng)機構(gòu)1、獨立康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院2.、設(shè)置在醫(yī)院康復(fù)科（部）醫(yī)療與生育保險要點輯要第63頁三、醫(yī)療服務(wù)提供者特點及管理

（一）醫(yī)療服務(wù)提供者特殊性（公益性和經(jīng)營性雙重性質(zhì)）（二）醫(yī)療服務(wù)提供者壟斷性（三）醫(yī)療服務(wù)提供者管理復(fù)雜性（醫(yī)療保險最主要和最困難管理任務(wù)就是對醫(yī)療服務(wù)提供者進行管理）1、高度科學(xué)性和專業(yè)性2、不確定性3、時間性（及時性、按時性、適時性）醫(yī)療與生育保險要點輯要第64頁第五節(jié)政府

一、政府在醫(yī)療保險中作用（一）設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場（二）促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場發(fā)展（三）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場運行（四）參加醫(yī)療保險市場并填補其不足醫(yī)療與生育保險要點輯要第65頁二、政府管理醫(yī)療保險方式三、醫(yī)療保險行政管理體制（一）政府調(diào)控下醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式（經(jīng)典：德國和法國）（二）社會保障部門主管模式（三）衛(wèi)生部門主管模式醫(yī)療與生育保險要點輯要第66頁第四章醫(yī)療保險基金籌集

醫(yī)療與生育保險要點輯要第67頁第一節(jié)醫(yī)療保險基金籌集概述

一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險籌資二、醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)1、與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)2、用人單位與職員雙方負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)3、統(tǒng)一費率標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第68頁三、醫(yī)療保險籌資對象和籌資渠道（一）籌資對象雇主、個人和政府（二）籌資渠道1、國家投保2、集體投保3、個人投保4、醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰沒滯納金5、醫(yī)療保險基金利益及投資收益6、其它方面醫(yī)療與生育保險要點輯要第69頁四、政府在醫(yī)療保險籌資中作用

（一）政府對醫(yī)療基金補助主要有以下幾個形式：1、填補保險費收入不足以支付醫(yī)療開支特殊人群費用缺口。2、負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險基金管理費用3、在社會醫(yī)療保險建立早期，按與投保者投保金額相當(dāng)百分比投入一筆資金作為該項事業(yè)開啟資金。醫(yī)療與生育保險要點輯要第70頁（二）對醫(yī)療服務(wù)提供者資助

1、資助特殊項目2、國家以醫(yī)療服務(wù)大買方身份出現(xiàn)，把眾多分散、小保險組織聯(lián)合起來，與醫(yī)療服務(wù)提供者談判，以控制服務(wù)價格國度上漲3、政策導(dǎo)向醫(yī)療與生育保險要點輯要第71頁五、我國政府在城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險中責(zé)任

1、國家作為公務(wù)員雇主，為他們繳納要求基本醫(yī)療保險費2、國家財政為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付管理經(jīng)費3、對國家公務(wù)員按要求給予醫(yī)療補助4、對離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫(yī)療補助5、對職員基本醫(yī)療保險基金免征稅費6、企業(yè)繳納基本醫(yī)療保險費在稅前列支7、特殊情況下對醫(yī)療保險基金補助8、特殊行業(yè)允許建立補充醫(yī)療并允許在福利費中列支醫(yī)療與生育保險要點輯要第72頁第二節(jié)醫(yī)療保險籌資模式

一、醫(yī)療保險籌資模式（一）按照對醫(yī)療保險收支平衡點不一樣考慮，醫(yī)療保險籌資大致能夠分為統(tǒng)籌費分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖闄M向平衡）、預(yù)期分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖榭v向平衡）和混合式（我國醫(yī)療保險制度改革中采取“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”籌資方式就是此例）（二）按照籌資伎倆，醫(yī)療保險籌資模式可分為稅收模式和保險費模式醫(yī)療與生育保險要點輯要第73頁二、醫(yī)療保險籌資率測算與調(diào)整

（一）醫(yī)療保險費測算基本標(biāo)準(zhǔn)1、充分保障標(biāo)準(zhǔn)2、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)3、防損標(biāo)準(zhǔn)4、相對穩(wěn)定和絕對變動標(biāo)準(zhǔn)5、經(jīng)濟可行性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第74頁（二）醫(yī)療保險費測算主要內(nèi)容1、醫(yī)療費用償付測算2、風(fēng)險貯備金測算（風(fēng)險貯備金是保險機構(gòu)用于對異常損失進行賠償和給付費用）3、管理費測算醫(yī)療與生育保險要點輯要第75頁（三）基本醫(yī)療保險費率測算

1、搜集相關(guān)數(shù)據(jù)資料2、合理確定醫(yī)療費支出基數(shù)（1）醫(yī)療費支出基數(shù)不包含個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費（2）醫(yī)療費支出基數(shù)布不包含離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學(xué)生和企業(yè)職員家眷半費醫(yī)療醫(yī)療費開支（3）醫(yī)療費支出基數(shù)應(yīng)剔除屬于其它保險項目標(biāo)醫(yī)療費支出（4）醫(yī)療費支出基數(shù)應(yīng)剔除一次性特殊原因以及不合理支出（5）醫(yī)療費支出基數(shù)應(yīng)剔除非醫(yī)療費支出項目。3、計算用人單位繳費率醫(yī)療與生育保險要點輯要第76頁第三節(jié)基本醫(yī)療保險基金籌集

一、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合籌資模式（一）繳費主體和統(tǒng)籌層次1、基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)上以地級以上行政區(qū)（包含地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也能夠縣（市）為統(tǒng)籌單位2、基本醫(yī)療保險實施屬地管理詳細(xì)要求：一是制度和政策在一定社會群體范圍內(nèi)實施統(tǒng)一；二是基金籌資和支付由社會保險機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。醫(yī)療與生育保險要點輯要第77頁（二）繳費基數(shù)1、職員個人：本人工資收入2、用人單位：在職職員工資總額3、個體工商戶、私營企業(yè)住等非工薪收入者：以當(dāng)?shù)厣弦荒晟鐣缕骄べY（三）繳費百分比1、職員個人繳費——2%起步2、用人單位繳費——6%左右醫(yī)療與生育保險要點輯要第78頁（四）用人單位繳費列支渠道

1、行政單位財政撥款；列支渠道為“經(jīng)常性支出”“社會保障費”支出2、事業(yè)單位“事業(yè)支出”“社會保障費費”支出3、企業(yè)單位職員福利費（五）基本醫(yī)療保險費征繳形式：社會保險費征收機構(gòu)：各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收方式：申報繳納征收時間：按月征收，各地自行確定醫(yī)療與生育保險要點輯要第79頁二、個人賬戶建立

（一）個人賬戶資金起源兩部分：一是個人繳納醫(yī)療保險費，起步階段普通為本人工資2%；二是用人單位繳納醫(yī)療保險費一部分，普通用人單位繳費30%左右用于為職員建立個人賬戶。利息收入。（二）確定用人單位繳費劃入個人賬戶百分比時考慮原因首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自支付范圍，確保統(tǒng)籌基金足夠支付能力。其次，要充分考慮不一樣年紀(jì)段職員醫(yī)療消費不一樣負(fù)擔(dān)水平第三，要妥善處理當(dāng)?shù)乜傮w職員年紀(jì)結(jié)構(gòu)問題醫(yī)療與生育保險要點輯要第80頁三、社會統(tǒng)籌基金建立

（一）統(tǒng)籌基金起源主要是用人單位繳納一部分基本醫(yī)療保險費；統(tǒng)籌利息收入；上級補助收入、下級上解收入、財政補助和其它收入（二）統(tǒng)籌基金支付范圍1、按發(fā)生醫(yī)療費用數(shù)額劃分支付范圍2、按門診和住院劃分支付范圍3、按病種劃分支付范圍醫(yī)療與生育保險要點輯要第81頁第五章醫(yī)療保險待遇支付與費用控制

醫(yī)療與生育保險要點輯要第82頁一、醫(yī)療保險待遇支付概念

（醫(yī)療保險待遇支付是醫(yī)療保險保障參保人權(quán)益、實現(xiàn)醫(yī)療保險目標(biāo)關(guān)鍵步驟）二、醫(yī)療保險待遇支付特點

1、醫(yī)療保險待遇制度含有復(fù)雜多樣性2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間費用償付關(guān)系是一個法律關(guān)系3、醫(yī)療保險待遇支付時有限量醫(yī)療與生育保險要點輯要第83頁三、醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

1、以收定支、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)2、成本效益標(biāo)準(zhǔn)3、權(quán)利與義務(wù)對等標(biāo)準(zhǔn)4、按時、足額、合理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第84頁四、醫(yī)療保險待遇支付作用

（一）對被保險人醫(yī)療需求行為調(diào)整作用（二）對醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療行為調(diào)整作用1、影響醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)內(nèi)容2、影響醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)主動性3、影響醫(yī)療服務(wù)提供者對追求醫(yī)學(xué)科技進步興趣4、影響衛(wèi)生服務(wù)提供結(jié)構(gòu)。（三）對醫(yī)療保險醫(yī)療費用支出控制作用（四）對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置調(diào)整作用醫(yī)療與生育保險要點輯要第85頁五、醫(yī)療保險待遇支付分類

（一）按支付參加者劃分1、被保險人支付服務(wù)費用2、保險經(jīng)辦機構(gòu)支付服務(wù)費用3、保險經(jīng)辦機構(gòu)和被保險人共同支付服務(wù)費用（二）按支付對象劃分1、對醫(yī)生支付方式2.、對門診服務(wù)支付方式3、對住院服務(wù)支付方式4、其它服務(wù)支付方式（三）按支付方法劃分1、后付制（最傳統(tǒng)、最廣泛支付方式）2、預(yù)付制醫(yī)療與生育保險要點輯要第86頁第二節(jié)參保人對醫(yī)療費用支付

一、參保人支付費用意義參保人參加費用支付或費用分擔(dān)有利于參保人樹立費用意識，有利于增強參保人自我保健意識，進而控制自己醫(yī)療需求行為，到達合理使用醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用目標(biāo)醫(yī)療與生育保險要點輯要第87頁二、參保人支付費用主要方式

（一）起付線法（又稱扣除法，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度醫(yī)療費用，超出此額度標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用才由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，這個自付額度標(biāo)準(zhǔn)成為“起付線”）1、年度費用起付線法2、單次就診費用起付線法3、單項目費用起付線法（二）按百分比分擔(dān)法（三）最高保險限額法（指被保險人在一定時間內(nèi)自付醫(yī)療費用到達一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付醫(yī)療費用）（四）最高自付限額法（五）混正當(dāng)醫(yī)療與生育保險要點輯要第88頁三、基本醫(yī)療保險中個人自付

（一）第一次付費（二）第二次付費1、參保人員應(yīng)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥。2、參保人員所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險按要求給予支付。醫(yī)療與生育保險要點輯要第89頁3、對符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于個人賬戶支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用應(yīng)從個人賬戶支付，假如個人賬戶已經(jīng)花完，不足支付醫(yī)療費用則由個人自付，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍醫(yī)療費用，即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分費用，主要有統(tǒng)籌基金按百分比支付，個人也要按百分比自付一部分醫(yī)療費用。屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分費用，則全部由個人自付或經(jīng)過參加公務(wù)員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等路徑處理。屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人自付，也能夠由個人賬戶處理，個人賬戶支付不足時則由個人自付。醫(yī)療與生育保險要點輯要第90頁第三節(jié)經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用支付一、經(jīng)辦機構(gòu)支付費用意義和作用1、經(jīng)辦機構(gòu)支付費用有利于確保醫(yī)療保險基金收支平衡2、經(jīng)辦機構(gòu)支付費用有利于實現(xiàn)職員基本醫(yī)療保障3、經(jīng)辦機構(gòu)支付費用有利于實現(xiàn)社會化服務(wù)和管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第91頁二、經(jīng)辦機構(gòu)支付費用主要方式

（一）按服務(wù)項目付費（最古老、最廣泛付費方式，輕易被各方接收簡便易行，符合市場交換常規(guī)，缺點是對醫(yī)療費用控制作用較差）應(yīng)注意問題：1、決定按服務(wù)付費基本原因是價格，價格準(zhǔn)確是否，適當(dāng)是否直接關(guān)系到這種支付方式和整體醫(yī)療保險效果好壞。2、為了降低按服務(wù)付費帶來過分利用醫(yī)療服務(wù)副作用，必須注意加強對醫(yī)患雙方管理與制約3、為了減輕工作量提升工作效率，降低工作成本，在利用按服務(wù)支付方式時，應(yīng)盡可能利用當(dāng)代計算機技術(shù)，加強基礎(chǔ)管理和提升管理成本。醫(yī)療與生育保險要點輯要第92頁（二）按服務(wù)單元付費（三）按病種付費（四）總額預(yù)付方式總量測算法：預(yù)測年總預(yù)算額=往年實際總費用*賠付率*改變系數(shù)醫(yī)療與生育保險要點輯要第93頁三、基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理

（一）基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意義基本醫(yī)療費用結(jié)算，是落實基本醫(yī)療保險支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)最終伎倆，關(guān)系到基本醫(yī)療保險基金收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。（二）基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理重點1、確定基本醫(yī)療保險基金支出總量和預(yù)定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額2、針對不一樣付費方式完善管理防范辦法3、加強基本醫(yī)療保險費用支出管理與審核4、規(guī)范結(jié)算程序，簡化結(jié)算期限，提升社會化管理水平醫(yī)療與生育保險要點輯要第94頁第四節(jié)醫(yī)療保險費用支付審核

一、醫(yī)療保險費用審核意義和作用二、醫(yī)療保險費用審核范圍和內(nèi)容（一）對醫(yī)療服務(wù)提供者審核（二）對參保人就醫(yī)情況審核（三）對特殊項目標(biāo)審核（四）對支付責(zé)任審核（五）對服務(wù)質(zhì)量審核醫(yī)療與生育保險要點輯要第95頁三、醫(yī)療保險費用審核程序和方法（一）主動監(jiān)督（二）被動監(jiān)督四、醫(yī)療保險費用審核組織和人員醫(yī)療與生育保險要點輯要第96頁第五節(jié)對醫(yī)療費用支出控制

一、影響醫(yī)療費用水平主要原因（一）不可控原因1、人口年紀(jì)原因2、社會經(jīng)濟水平3、疾病譜改變4、醫(yī)學(xué)科技進步5、物價上漲醫(yī)療與生育保險要點輯要第97頁（二）可控原因1、衛(wèi)生資源管理體制2、衛(wèi)生資源配置依據(jù)及伎倆3、其它相關(guān)衛(wèi)生政策及辦法4、醫(yī)療保險醫(yī)療與生育保險要點輯要第98頁二、對醫(yī)療費用支出控制主要方式

（一）對需方采取費用控制辦法1、費用分擔(dān)2、確定醫(yī)療保險保障范圍3、其它醫(yī)療與生育保險要點輯要第99頁（二）對供方采取費用控制辦法1、醫(yī)療費用支付方式2、對醫(yī)療服務(wù)提供者進行選擇，引入競爭機制3、強調(diào)全科醫(yī)生在整個醫(yī)療保健體系中“守門人”地位，以控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療浪費，提升初級衛(wèi)生保健質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提升整個醫(yī)療保健體系質(zhì)量。4、數(shù)量限制。一是限制醫(yī)生數(shù)量；二是限制醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備數(shù)量5、加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第100頁第六章醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療與生育保險要點輯要第101頁第一節(jié)醫(yī)療保險保障范圍

一、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險保障范圍（一）衛(wèi)生服務(wù)1、衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生人員利用衛(wèi)生技術(shù)及其它衛(wèi)生資源作用于或其它服務(wù)對象，以到達改進衛(wèi)生情況及居民健康水平為目標(biāo)服務(wù)。它是由衛(wèi)生資源、服務(wù)過程、服務(wù)效果三個要素組成。2、衛(wèi)生服務(wù)按功效劃分可分為醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研教育三大領(lǐng)域。醫(yī)療與生育保險要點輯要第102頁（二）醫(yī)療保險保障范圍

1、概念：醫(yī)療保險保障范圍是指保險人按照醫(yī)療保險協(xié)議對被保險人所負(fù)擔(dān)責(zé)任和內(nèi)容。2、商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍。商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍由保險人和被保險人簽署保險協(xié)議確定。商業(yè)保險保障范圍有以下特征：一是商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，普通不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；二是在商業(yè)醫(yī)療保障范圍內(nèi)，疾病風(fēng)險概率相對比較輕易測算而且往往是人群中風(fēng)險概率相對比較小疾病三是商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍有顯著界限，每一險種內(nèi)保險病種有嚴(yán)格要求，而且尤其強調(diào)每一險種最高償付額；四是商業(yè)醫(yī)療保險假如沒有尤其政府委托，普通不負(fù)擔(dān)社會義務(wù)醫(yī)療與生育保險要點輯要第103頁3、社會醫(yī)療保險保障范圍。（1）社會醫(yī)療保險保障范圍普通包含兩大類：一是提供現(xiàn)金補助，二是提供醫(yī)療服務(wù)。（2）我國社會醫(yī)療保險范圍主要特征：一是社會醫(yī)療保險保障范圍要滿足城鎮(zhèn)絕大多數(shù)職員基本醫(yī)療需求，能夠表達社會醫(yī)療保險公平性；二是社會醫(yī)療保險保障水平要與我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平和社會各方面承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟發(fā)展和社會進步不停調(diào)整；三是國家提供基本醫(yī)療保險，并盡可能確保比較低廉費用使廣大職員得到相對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；四是因為地域間經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平不一樣，基本醫(yī)療保險保障范圍和水平也有一定差異。醫(yī)療與生育保險要點輯要第104頁4、社會醫(yī)療保險保障范圍發(fā)展（1）醫(yī)療保險人群覆蓋面逐步擴大（2）醫(yī)療保險承保服務(wù)項目愈加全方面（3）伴隨醫(yī)療衛(wèi)生費用急劇上升，各國越來越重視對承保衛(wèi)生服務(wù)項目進行選擇，以期更有效利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療衛(wèi)生費用增高速度。（4）為了滿足人們不一樣層次需要，醫(yī)療保險承保服務(wù)項目向多層次、多元化方向發(fā)展。醫(yī)療與生育保險要點輯要第105頁（三）衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療保險保障范圍關(guān)系

衛(wèi)生服務(wù)提供以醫(yī)療保險保障范圍界定都有一個共同目標(biāo)，即充分、合理、有效利用衛(wèi)生資源，以此到達改進衛(wèi)生情況和居民健康情況目標(biāo)。但衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療保險保障范圍又有所不一樣。1、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險保障范圍關(guān)系是包容與被包容關(guān)系。2、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險保障范圍關(guān)系也是相輔相成關(guān)系。首先，醫(yī)療保險保障范圍選擇與界定依賴于衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展；另首先，醫(yī)療保險保障范圍選擇和界定將會使衛(wèi)生服務(wù)利用更合理、更更有效、更公平。醫(yī)療與生育保險要點輯要第106頁二、醫(yī)療保險保障范圍確實定

（一）醫(yī)療保險保障范圍影響原因1、社會將抗和疾病觀念影響2、社會衛(wèi)生總資源影響（對醫(yī)療保險保障范圍確定起著決定性影響）3、醫(yī)療科技進步影響醫(yī)療與生育保險要點輯要第107頁（二）醫(yī)療保險保障范圍確實定

1、確定醫(yī)療保險保障范圍標(biāo)準(zhǔn)（1）公平性標(biāo)準(zhǔn)（2）經(jīng)濟可供標(biāo)準(zhǔn)（3）適宜性標(biāo)準(zhǔn)首先，醫(yī)療保險保障范圍選擇必須與國家醫(yī)學(xué)科技水平相適應(yīng)；其次，醫(yī)療保險保障范圍應(yīng)該與人們基本醫(yī)療需求相適應(yīng)；（4）成本——效益標(biāo)準(zhǔn)2、確定醫(yī)療保險保障范圍方法（1）定性方法（2）醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)方法（3）經(jīng)濟分析法醫(yī)療與生育保險要點輯要第108頁三、我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險保障范圍1、當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險水平上，主要標(biāo)志是三個方面:一是依據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險用人單位繳費水平；二是依據(jù)基本醫(yī)療保險籌資水平，合理制訂基本醫(yī)療保險支付待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險基金支付能力和職員基本醫(yī)療需求，合理制訂基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第109頁2、確定城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險保障范圍應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本醫(yī)療保險保障范圍與水平要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及國國家、用人單位和職員個人承受能力相適應(yīng)，與社會醫(yī)療保險籌資水平相平衡，既要保障廣大職員基本醫(yī)療需求，又要嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增加，維持社會醫(yī)療保險制度正常運行。（2）基本醫(yī)療保險保障范圍在不一樣時期、不一樣地域含有不一樣內(nèi)容與范圍。（3）分屬其它保險范圍內(nèi)醫(yī)療行為如工傷事故、生育等所發(fā)生醫(yī)療費用，由對應(yīng)保險基金償付；各種事故和意外傷害所發(fā)生醫(yī)療費用由肇事者或?qū)?yīng)事故、傷害保險承付，不列入基本醫(yī)療范圍。醫(yī)療與生育保險要點輯要第110頁第二節(jié)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理

一、基本醫(yī)療保險實施定點醫(yī)療機構(gòu)管理意義1、有利于保護投保者醫(yī)療消費權(quán)益2、有利于醫(yī)療服務(wù)提供者提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3、有利于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部公平競爭，完善醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)療與生育保險要點輯要第111頁二、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)

（一）選擇醫(yī)療服務(wù)提供者普通標(biāo)準(zhǔn)1、系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)2、動態(tài)標(biāo)準(zhǔn)3、適宜需要標(biāo)準(zhǔn)4、質(zhì)量效益統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第112頁（二）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地域勞保行政部門審查取得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與其簽署相關(guān)協(xié)議，為統(tǒng)籌地域城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并負(fù)擔(dān)對應(yīng)責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)。1、方便參保人員就醫(yī)并便于管理2、兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)并重發(fā)揮小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作用，以形成一個基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，滿足參保人員到不一樣類別、不一樣?？铺厣⒉灰粯蛹墑e醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需要。3、引入競爭，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)改進服務(wù)、提升質(zhì)量和控制成本，有利于提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。醫(yī)療與生育保險要點輯要第113頁三、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)和程序

（一）醫(yī)療保險選擇醫(yī)療服務(wù)提供者標(biāo)準(zhǔn)1、基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模；功效；管理；設(shè)備物資；環(huán)境；就醫(yī)方便程度2、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)診療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；治療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)（2）效率標(biāo)準(zhǔn)（3）價格及費用標(biāo)準(zhǔn)（4）信譽標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第114頁（二）對醫(yī)療服務(wù)提供者進行選擇方法1、教授評議法2、民意評議法3、招標(biāo)法4、綜合評分法醫(yī)療與生育保險要點輯要第115頁（三）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格條件

基本醫(yī)療保險定點管理中國，醫(yī)療機構(gòu)要申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格，必須同時滿足以下條件：一是經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或經(jīng)軍隊主管部門同意有資格開展對外服務(wù)；二是屬于以下要求類別醫(yī)療機構(gòu)：1.、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院2、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院3、綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部4、診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生院、醫(yī)務(wù)室5、?？萍膊》乐卧?、經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門同意設(shè)置小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療與生育保險要點輯要第116頁基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)具備兩方面資格條件：一是作為醫(yī)療機構(gòu)從行業(yè)規(guī)范管理角度本身必須具備資格條件；二是作為定點醫(yī)療機構(gòu)并未職員提供基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)需具備資格條件。醫(yī)療與生育保險要點輯要第117頁（四）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)審定程序首先，有愿意負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)向所在統(tǒng)籌地域勞動保障行政部門提出書面申請，并提供審查所需各項證實材料；第二，由統(tǒng)籌地域勞動保障行政部門對提出申請醫(yī)療機構(gòu)進行資格審查，何合格發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書并向社會公布；第三、由參保人員在取得定點資格醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)提出個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在用人單位統(tǒng)一匯總后報統(tǒng)籌地域社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；第四，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)參保人選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并經(jīng)過簽署包含服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算方法等內(nèi)容協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)及雙方責(zé)任。醫(yī)療與生育保險要點輯要第118頁四、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理

（一）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理層次1、對參保人員就醫(yī)進行管理2、對定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理3、對定點醫(yī)療機構(gòu)提供定點服務(wù)進行監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第119頁（二）各級勞保部門在定點醫(yī)療機構(gòu)管理中職責(zé)1、縱向上看：1）勞動保障部會同財政、衛(wèi)生等部門組織制訂《城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行方法》2）各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門依據(jù)《暫行方法》，組織衛(wèi)生等相關(guān)部門制訂詳細(xì)實施意見3）統(tǒng)籌地域勞動保障行政部門要指定參保人員在不一樣等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理方法。醫(yī)療與生育保險要點輯要第120頁2、橫向上看：1）定點醫(yī)療機構(gòu)審查、確定實施政事分開。2）定點醫(yī)療機構(gòu)管理與監(jiān)督上行政與經(jīng)辦職責(zé)側(cè)重不一樣，勞保行政部門主要是發(fā)揮衛(wèi)生、物價等部門主動性，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)主要是經(jīng)過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療與生育保險要點輯要第121頁第三節(jié)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理

一、基本醫(yī)療保險實施定點零售藥店管理意義1、滿足廣大職員就醫(yī)、購藥需要，擴大職員就醫(yī)時選擇權(quán)利，不但運行職員在選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，而言也能夠持處方到定點藥店購藥。2、打破了醫(yī)藥不分壟斷局面，在醫(yī)療機構(gòu)和藥店之間引入了競爭機制，從而建立藥品流通競爭機制，以提升藥品質(zhì)量和改進服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)合理診治，合理用藥，并合理控制醫(yī)療費用增加醫(yī)療與生育保險要點輯要第122頁二、基本醫(yī)療保險定點零售藥店審定標(biāo)準(zhǔn)

1、要確?；踞t(yī)療保險用藥品種和質(zhì)量2、引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本3、要方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第123頁三、基本醫(yī)療保險定點零售藥店確定標(biāo)準(zhǔn)和程序

定點零售藥店資格條件：

1、定點零售藥店首先要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備資格2、定點藥店為城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險提供服務(wù)應(yīng)具備資格和條件程序：書面申請——資格審查——簽署協(xié)議——向社會公布四、基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理與監(jiān)督1、首先，參保人員到定點零售藥店購藥時，必須持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具處方，而且處方上有醫(yī)師署名并蓋有定點醫(yī)療機構(gòu)專用章。2、定點零售藥店服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配。3、要建立處方外配制度4、對定點零售藥店進行監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第124頁第四節(jié)基本醫(yī)療保險服務(wù)項目管理

一、對參保人員就醫(yī)管理1、首先經(jīng)過繳納醫(yī)療保險費和分擔(dān)醫(yī)療費用利益機制，增強參保人員保險意識和費用意識。2、實施定點就醫(yī)管理并建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度3、實施參保人員就醫(yī)專用憑證制。醫(yī)療與生育保險要點輯要第125頁二、基本醫(yī)療保險用藥范圍管理

（一）基本醫(yī)療保險用藥范圍管理形式（二）基本醫(yī)療保險藥品目錄制訂1、基本醫(yī)療藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分、中藥飲片部分；其中西藥和中成藥采取“準(zhǔn)入法”。中藥飲片采取“排除法”；西藥和中成藥藥名采取通用名、并標(biāo)明劑型；中藥飲片采取藥典名2、《醫(yī)療保險藥品目錄》中西藥和中成藥又可分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄是臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格較低藥品；乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇，療效好，在同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高藥品。3、各省自治區(qū)、直轄市可依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對國家制訂“乙類目錄”適當(dāng)進行調(diào)整，增減之和控制在15%。不過不得調(diào)整“甲類目錄”醫(yī)療與生育保險要點輯要第126頁（三）基本醫(yī)療保險基金對藥品費用給付1、使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生費用，按基本醫(yī)療保險費要求標(biāo)準(zhǔn)給予支付2、使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生費用，先由職員自付一定百分比后，再按基本醫(yī)療保險要求標(biāo)準(zhǔn)給予支付。（支付數(shù)額計算參考書207頁）（四）《醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)整醫(yī)療與生育保險要點輯要第127頁三、基本醫(yī)療保險服務(wù)診療項目管理

（一）加強基本醫(yī)療保險診療項目管理主要性現(xiàn)行診療項目管理方法存在四方面問題：一是缺乏統(tǒng)一診療項目療效評價標(biāo)準(zhǔn)；二是診療項目收費成本內(nèi)涵不統(tǒng)一；三是診療項目名稱不規(guī)范；四是診療項目標(biāo)使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。醫(yī)療與生育保險要點輯要第128頁（二）基本醫(yī)療保險診療項目標(biāo)范圍和基本條件

1、基本醫(yī)療診療項目標(biāo)范圍一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目；二是采取醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進行診療、治療項目。2、基本醫(yī)療保險診療項目標(biāo)條件（1）臨床必需、安全有效、費用適宜診療項目。（2）由物價部門制訂了收費標(biāo)準(zhǔn)診療項目（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)診療項目。醫(yī)療與生育保險要點輯要第129頁（三）確定基本醫(yī)療保險診療項目標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)1、考慮臨床診療、治療基本需要2、兼顧不一樣地域經(jīng)濟情況和醫(yī)療技術(shù)水平差異3、科學(xué)合理。4、方便管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第130頁（四）基本醫(yī)療保險診療項目確實定1、當(dāng)前國家確定醫(yī)療保險診療項目標(biāo)范圍，采取是排除法。2、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍分兩部分：一是基本醫(yī)療保險不予支付費用診療范圍（各類健康體檢不得列入基本醫(yī)療保險診療項目標(biāo)范圍）；二是基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍。（五）基本醫(yī)療保險診療項目管理權(quán)限劃分醫(yī)療與生育保險要點輯要第131頁四、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

（一）加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理意義（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供，參保人員在接收診療，治療和護理過過程中必須生活服務(wù)設(shè)施。（三）確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)1、要確保參保人員臨床診療、治療基本醫(yī)療需求2、確定個基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)按時要實事求是，充分考慮各地地域和經(jīng)濟水平差異3、所確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)要簡單明了。醫(yī)療與生育保險要點輯要第132頁（四）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療保險基金給予支付費用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，主要包含住院床位費及門（急）診留觀床位費）（五）參保人就診時自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施權(quán)利（六）各級勞動保障部門管理職責(zé)1、各相關(guān)部門要通力合作，加強聯(lián)絡(luò)。2、加強宣傳，是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求深入人心，家喻戶曉、人人皆知，從而降低就醫(yī)時信息不對稱性，強化參保人員費用意識，促進醫(yī)、患、保三方制約機制形象。醫(yī)療與生育保險要點輯要第133頁第七章補充性醫(yī)療保障

醫(yī)療與生育保險要點輯要第134頁第一節(jié)補充性醫(yī)療保險概述

我國多層次醫(yī)療保障體系包含城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（公務(wù)員醫(yī)療補助、職員大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險）和社會醫(yī)療救助三大塊內(nèi)容。醫(yī)療與生育保險要點輯要第135頁一、建立多層次醫(yī)療保障體系必要性

1、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度覆蓋人群有限2、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度支付待遇水平有限3、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度滿足醫(yī)療需求有限4、人口老齡化對基本醫(yī)療保險基金支出壓力醫(yī)療與生育保險要點輯要第136頁二、建立多層次醫(yī)療保障體系可行性

1、政府舉行基本醫(yī)療保險定位于處理城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保障問題，這種定位從保障人群、保障項目和保障水平等方面為各類補充性醫(yī)療保障方式發(fā)展留出了充分空間2、醫(yī)療保健是一個奢侈品，它需求收入彈性大于1，也就是說，伴隨收入增加，人們對于醫(yī)療保健需求會增加，而且增加幅度會超出收入增加幅度。3、建立多層次醫(yī)療保障體系方面，各地已經(jīng)進行了一些有益探索，積累了一些經(jīng)驗。4、各方面對建立多層次醫(yī)療保障體系主要性和必要性認(rèn)識逐步統(tǒng)一，創(chuàng)造力很好輿論環(huán)境，民眾對于各種形式補充性醫(yī)療保障心理接收能力和認(rèn)同度逐步提升。醫(yī)療與生育保險要點輯要第137頁三．補充醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險關(guān)系補充醫(yī)療保障是基本醫(yī)療保險必要補充和保障需求銜接，表達了醫(yī)療保障水平差異性、權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一性和保障方式多樣性，由此也決定了不一樣補充醫(yī)療保障方式相對獨立性。相對于整個醫(yī)療保障體系而言，補充性醫(yī)療保障是整個醫(yī)療保障體系主要組成部分，是含有與基本醫(yī)療保險不一樣功效另一個保障方式。醫(yī)療與生育保險要點輯要第138頁第二節(jié)國家公務(wù)員醫(yī)療補助

一、實施公務(wù)員醫(yī)療補助主要標(biāo)準(zhǔn)1、補助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)2、確保國家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟發(fā)展有所提升醫(yī)療與生育保險要點輯要第139頁二、享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員范圍1、符合《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實施方案》要求國家行政機關(guān)工作人員和退休人員2、經(jīng)人事部或省、自治區(qū)、直轄市人民政府同意依照公務(wù)員制度管理事業(yè)單位工作人員和退休人員3、經(jīng)中共中央組織部或省、自治區(qū)、直轄市黨委同意列入?yún)⒖紘夜珓?wù)員制度管理黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各民主黨派和工傷聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒖紘夜珓?wù)員管理其它單位機關(guān)工作人員和退休人員4、審判機關(guān)、檢驗機關(guān)工作人員和退休人員醫(yī)療與生育保險要點輯要第140頁三、公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費起源按現(xiàn)行財政管理體制，列入當(dāng)年同級財政預(yù)算。醫(yī)療補助經(jīng)費要?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核實。四、公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費使用范圍1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用2、個人負(fù)擔(dān)超出一定數(shù)額醫(yī)療費用3、醫(yī)療照料人員按要求應(yīng)給予補助醫(yī)療費用五、公務(wù)員醫(yī)療補助管理勞保部門負(fù)責(zé)詳細(xì)管理工作醫(yī)療與生育保險要點輯要第141頁第三節(jié)職員大額醫(yī)療費用補助方法

一、職員大額醫(yī)療費用補助實施范圍除實施公務(wù)員醫(yī)療補助之外其它城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險參加者。二、職員大額醫(yī)療費用補助實施條件必須參加城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險。醫(yī)療與生育保險要點輯要第142頁三、資金起源1、完全又由參保單位繳納2、完全由參保職員繳納3、參保職員和單位共同繳納資金不足時，財政給予補助四、職員大額醫(yī)療費用補助資金使用范圍主要用于支付參保職員封頂線以上醫(yī)療費用。五、職員大額醫(yī)療費用補助管理1、由社會保險部門直接管理2、社會保險部門委托給商業(yè)保險企業(yè)管理醫(yī)療與生育保險要點輯要第143頁第四節(jié)企業(yè)補充醫(yī)療保險

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險概念企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險和職員大額醫(yī)療費用補助基礎(chǔ)上，國家給予政策勉勵，由企業(yè)自主舉行一個補充性醫(yī)療保險形式。含有自愿性。二、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險條件1、企業(yè)參加了城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助2、含有連續(xù)稅后利潤，并確保足額發(fā)放職員工資和繳納社會保險費用3、已經(jīng)形成醫(yī)療保險待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)療與生育保險要點輯要第144頁三、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險形式1、向商業(yè)保險機構(gòu)投保2、委托社會醫(yī)療保險機構(gòu)管理3、由大集團、大企業(yè)自辦。當(dāng)前，很多單位是以購置商業(yè)保險企業(yè)團險方式舉行企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)療與生育保險要點輯要第145頁四、企業(yè)補充醫(yī)療保險列支渠道

企業(yè)補充醫(yī)療保險費由企業(yè)和個人共同繳納（等比或不等比）企業(yè)為職員繳納補充醫(yī)療保險費，按照國家要求列支渠道列支:企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職員福利費中列支；福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本；超出4%部分由企業(yè)稅后利潤負(fù)擔(dān)。醫(yī)療與生育保險要點輯要第146頁五、企業(yè)補充醫(yī)療保險費使用與管理

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金用于處理企業(yè)職員基本醫(yī)療保險待遇以外醫(yī)療費用，能夠使封頂線以上部分醫(yī)療費用，能夠是起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，也能夠是共付部分。2、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理組織和經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)國家相關(guān)法律和相關(guān)政策，獨立經(jīng)辦，自負(fù)盈虧；本行業(yè)或本企業(yè)補充醫(yī)療保險必須與其行業(yè)和企業(yè)資產(chǎn)管理和行政管理相對獨立；補充醫(yī)療保險基金必須實施?？顚Ｓ没虬磭邢嚓P(guān)要求營運。其它行業(yè)和中小企業(yè)及中共能夠自愿參加。醫(yī)療與生育保險要點輯要第147頁第五節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險

一、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險必要性1、商業(yè)醫(yī)療保險是一個相對比較成熟補充醫(yī)療保險形式，含有商業(yè)特征，多以盈利為目標(biāo)，設(shè)計不一樣產(chǎn)品結(jié)構(gòu)共投保人選擇，具備較強抵抗風(fēng)險能力，可滿足不一樣人裙、不一樣層次醫(yī)療保障需要，是對基本醫(yī)療保險制度完善和補充。2、商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險補充主要表達在三個方面：一是在醫(yī)療費用方面對基本醫(yī)療保險進行補充；二是在醫(yī)療項目方面對基本醫(yī)療保險進行補充；三是在范圍對象方面對基本醫(yī)療保險進行補充。所以，在構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)在補充醫(yī)療保險體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)療與生育保險要點輯要第148頁二、商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)實狀況1、商業(yè)健康保險初具規(guī)模，發(fā)展速度逐年遞增。2、在運作上，商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)采取各具特色經(jīng)營模式，主要有三種類型：與社會保險合作承?！肮餐ｋU模式”；“再保險模式”和商業(yè)化經(jīng)營“直接保險模式”。醫(yī)療與生育保險要點輯要第149頁三、商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展前景

商業(yè)保險發(fā)展擁有極大空間，當(dāng)前正面臨極大機遇，并已得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)高度重視。醫(yī)療與生育保險要點輯要第150頁第六節(jié)社會醫(yī)療救助制度

一、社會醫(yī)療救助制度概念和特點（一）概念社會醫(yī)療救助是在政府直接和間接支持下，依靠社會力量建立起來向特殊困難群體直接或間接提供一些或全部基本醫(yī)療健康服務(wù)制度，是多層次醫(yī)療保障體系中主要組成部分。它建立和發(fā)展是市場經(jīng)濟客觀需要。醫(yī)療與生育保險要點輯要第151頁（二）特點1、社會公益性2、籌資方式社會性3、救助對象廣泛性（只要符合條件特殊困難群體都是社會醫(yī)療救助對象）（三）建立社會醫(yī)療救助制度意義1、社會醫(yī)療救助制度符合公平標(biāo)準(zhǔn)2、社會醫(yī)療救助制度符合效率標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第152頁二、社會醫(yī)療救助對象（社會醫(yī)療救助首要難點是怎樣準(zhǔn)確界定或選擇貧困對象。）無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險或是有基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)沉重老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下貧困者。三、社會醫(yī)療救助資金起源（實際上是一個無償醫(yī)療制度）1、政府財政出資2、社會捐助3、尤其捐稅補助醫(yī)療與生育保險要點輯要第153頁四、社會醫(yī)療救助主要形式1、提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟賠償2、指定專門醫(yī)院為貧困人口提供無償醫(yī)療3、發(fā)放醫(yī)療劵。醫(yī)療與生育保險要點輯要第154頁五、社會醫(yī)療救助資金使用標(biāo)準(zhǔn)1、僅滿足基本醫(yī)療需求2、僅面向困難群體3、緊急癥優(yōu)先4、提供社會醫(yī)療救助人員及其家眷，能夠優(yōu)先享受社會醫(yī)療救助，以形成一個開展社會醫(yī)療救助活動良好激勵約束機制。六、我國社會醫(yī)療救助制度建設(shè)情況及發(fā)展前景當(dāng)前加緊建設(shè)和社會醫(yī)療救助制度辦法：一是建立轉(zhuǎn)向資金；二是建立社會醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)，對救助人群實施醫(yī)療服務(wù)實物救助；三是建立醫(yī)療救助隊伍。醫(yī)療與生育保險要點輯要第155頁第八章生育保險概論

醫(yī)療與生育保險要點輯要第156頁第一節(jié)生育保險概念、標(biāo)準(zhǔn)和作用

一、生育保險概念和特點（一）概念1、生育保險是指職業(yè)婦女因生育而暫時中止勞動，由國家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助一項社會制度。其宗旨在于經(jīng)過向生育職員提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假等方面待遇，保障她們因生育而暫時中止勞動時基本經(jīng)濟收入和醫(yī)療需求，幫助婦女安全度過生育期，并使嬰兒得到必要照料和培育。2、我國生育保險待遇主要有三個方面：一是生育醫(yī)療費用，包含檢驗費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費，以及計劃生育手術(shù)費；二是產(chǎn)假期間生育津貼；三是產(chǎn)假，國家要求正常產(chǎn)假期限為90天醫(yī)療與生育保險要點輯要第157頁（二）特點1、享受生育保險待遇人群相對比較窄，并限定條件。2、個人不繳納生育保險費3、含有計劃性和時間性醫(yī)療與生育保險要點輯要第158頁二、生育保險基本標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育保險待遇水平要與國家經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（二）公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)對等標(biāo)準(zhǔn)（三）生育保險基金收支基本平衡標(biāo)準(zhǔn)（四）實事求是，堅持科學(xué)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險要點輯要第159頁三、生育保險作用

（一）保障女職員身體健康（二）保障了婦女廣泛就業(yè)（三）促進了婦女社會地位提升（四）生育保險有利于延續(xù)后代，提升人口素質(zhì)，確保社會勞動力再生產(chǎn)（五）生育保險有利于國家人口政策順利落實實施醫(yī)療與生育保險要點輯要第160頁第二節(jié)生育保險制度建立和發(fā)展一、生育保險起源19，國際勞工組織經(jīng)過了《生育保護條約》（第3號）是最早相關(guān)生育保障第一個國際標(biāo)準(zhǔn)二、生育保險發(fā)展演變（一）生育待遇（二）停頓工作預(yù)先通告制度（三）就業(yè)保護辦法醫(yī)療與生育保險要點輯要第161頁第三節(jié)國際條約對生育保險要求一、國際勞工組織與國際條約二、相關(guān)生育保險國際條約醫(yī)療與生育保險要點輯要第162頁第九章我國生育保險制度

醫(yī)療與生育保險要點輯要第163頁第一節(jié)我國生育保險歷史沿革一、我國生育保險制度建立代表：1951年2月26日政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》（一）覆蓋范圍實施勞動保險企業(yè)內(nèi)工作工人與職員，包含工資制、供給制以及學(xué)徒工、暫時工、試用人員在內(nèi)女工人與女職員和男工人妻子，均可享受不一樣程度生育保險待遇醫(yī)療與生育保險要點輯要第164頁（二）生育待遇1、產(chǎn)假2、生育津貼3、生育補