陽明病概論辯證綱要陽明病熱證

關(guān)于陽明病概論辯證綱要陽明病熱證概論一、陽明生理功能陽明之氣：胃、大、小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常情況下二者保持相對平行。第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“小腸大腸皆屬于胃”據(jù)《素問》“脾胃者，倉稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)，變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)，自成一個特殊系統(tǒng)，實相合拍。若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實感牽強，不能自圓其說，故胃腸為陽明之腑，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月

脾、胃、腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達上下，一升一降，燥濕相濟是主持人體氣機升降的中心樞紐。 小腸分清泌濁，大腸主傳導(dǎo)，始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實，虛實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實而不滿”從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活動必須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下，陽氣與津液保持相對平行即“陰平陽秘”。第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月大腸小腸脾喜燥主升喜潤主降津液胃升降有常燥濕相濟分清泌濁傳導(dǎo)化物胃大腸第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月二、陽明病因病機傳經(jīng)而來:三陽病誤治本經(jīng)自感:風(fēng)寒直犯陽明津液受傷陽熱亢盛（津傷熱盛）互為因果陽明悍熱亡陰三急下第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月三、證型陽明本證邪熱郁于胸膈—心中懊憹—梔豉湯證胃熱熾盛—大熱大汗大煩渴—白虎湯證脈洪大津傷熱結(jié)于腸—潮熱譫語不大便—三承氣

腹脹滿痛陽明濕熱郁蒸—目、身、溲黃—茵陳湯證第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月四、治則：清下兩法五、預(yù)后陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運用得當(dāng)，藥到病除，預(yù)后良好，傳變少，故云“萬物所歸，無所復(fù)傳”，高度概括了其預(yù)后。但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽明三急下局面。清宣郁熱—梔豉湯辛寒重劑—白虎湯清熱利濕退黃—茵陳蒿湯清法下法—攻下實熱燥結(jié)—三承氣湯第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)陽明病辨證綱要一、陽明病提綱原文180：陽明之為病，胃家實是也。提要：陽明病提綱證分析：陽明之為病與太陽之為病之義類同胃、大、小腸，以胃為主與胃互為表里的脾胃家經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃”215：“胃中有燥屎五六枚”217：“以燥屎在胃中”依據(jù):第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月實正氣強而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，胃氣強弱反映正氣強弱）陽明病病性—里實熱證（生理：陽明化生 氣血、津液、陽氣一經(jīng)，病理：陽明從 燥化，因陽明以燥氣為本）邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實）胃腸虛實交替失常（生理上，胃腸始終保 持一虛一實，虛實交替，此即經(jīng)曰： “實而不滿”，若陽明實而不通則胃家 實，即“實而滿”）第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月胃家實： 是以病機形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外（熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實的特點。啟發(fā) 本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主，白虎、承氣證是主體部份。 誠然，仲景以知常達變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱萸證、茵陳證都是為了辨證需要，決不可以此否定“胃家實”這一提綱證。第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月二、陽明病病因病機原文179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。原文181：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。提要：述陽明病成因及其脈證分析：

179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明。181、185條言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過 或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路。179、185條提示亦有不經(jīng)發(fā)汗或誤治， 因燥熱亢盛，而形成陽明病。成因脈證：汗出濈濈然、大便難第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月三、陽明病脈證原文182：問曰：陽明外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。提要：陽明胃熱亢盛在外的證候分析：外證原文：后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與太陽經(jīng) 證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月身熱汗出病機：胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸 發(fā)熱，身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一 邊壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰

病機：胃熱熾盛，熱迫津出，推之口 渴自在其中。

特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲不惡寒反惡熱言表證己解據(jù)“惡寒何故自罷”(183)胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透，為陽明熱型脈大—洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月鑒別：

陽明病太陽中風(fēng)發(fā)熱壯熱／蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩渴翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰汗出甚則時時惡風(fēng)，背微惡寒汗出不多，多伴惡風(fēng)寒腹征口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便口中和無腹征脈象洪大有力來去皆盛浮緩第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。提要：風(fēng)寒直犯陽明之表證分析：病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者風(fēng)寒直犯陽明—陽明表證

特征一日惡寒自罷—表證己解汗出惡熱—陽明表證化熱入里因陽明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征分析：無所復(fù)傳陽明為病，多從燥化，成實熱結(jié)于腸， 留而不去。正盛邪實，正邪劇爭，應(yīng)用清下二法得 當(dāng)，傳變少，預(yù)后良好。生理：胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如“土”病理：胃腸素盛，不論初感/他經(jīng)傳 來皆迅速化燥而歸于胃成實萬物所歸第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文186：傷寒三日，陽明脈大。提要：述陽明病主脈分析：陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實脈大《素問·脈要精微論》謂“大者病進”與原文第30條大而無力，大而無根的“大為虛”截然不同。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)陽明病本證原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子湯主之。原文228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子湯主之。一、陽明病熱證第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見證候及誤治變證分析：咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語、脈浮緊風(fēng)寒直犯陽明陽明里熱之征誤發(fā)汗、溫針及下之太早無形熱邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁熱梔豉湯第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月鑒別：太陽梔豉湯證陽陽梔豉湯證來路不同病機則一熱擾胸膈同熱邪重饑不能食頭汗出異熱邪輕思考：太陽病第76條僅以“心中懊憹”，而221條文中“心中懊憹”與“舌上胎者”俱見，其義何在？“舌上苔者”一句是上述兩證鑒別的要點，亦是本條文辨證的要點、難點。因首冠“陽明病”加之“心中懊憹”，故要注意鑒別陽明熱擾胸膈證與陽明胃熱證。第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治分析：脈浮—胃熱熾盛從內(nèi)向外透—與表有熱互應(yīng)，推之，壯熱大汗出意在其中。脈滑—胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)，推之，大煩渴則意在其中。治法：辛寒重劑直清陽明胃熱—白虎湯第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補中粳米：養(yǎng)胃和中；免寒涼之石、知，傷胃之弊。此外，本方屬藥與粥同煎用于治療，如白虎、白虎加桂枝湯、桃花湯、麥門冬湯、附子粳米湯、竹葉石膏湯。后世的藥粥療法原于此理。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月分析：影響胃腸氣機壅滯不通—腹?jié)M迫津外出—汗自出傷津耗氣—身重傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)—口不仁面垢上擾心神—譫語膀胱失約—遺尿胃熱熾盛原文219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證及禁忌第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月施治：白虎湯主之應(yīng)用：仲景運用176示太陽轉(zhuǎn)屬陽明之機219示病情發(fā)展中須分清主次350示厥陰病陽極似陰之象誤汗—譫語忌汗無表證胃熱亢盛忌下胃熱雖盛但腑實未成

陽浮于上誤下陰竭于下—額上生汗中陽受傷—手足厥冷治禁第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證分析：太陽病誤治胃熱熾盛大煩大渴白虎湯時時惡風(fēng)背微惡寒舌上干燥口干舌燥加人參益氣生津白虎加人參湯治禁：表未解當(dāng)然不可用白虎湯（170）氣津兩傷時時惡風(fēng)、背微惡寒與太陽中風(fēng)證鑒別。第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。提要：繼221、222條述水熱互結(jié)下焦證治及豬苓湯的禁忌證第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月分析：脈浮—言里熱盛非表脈發(fā)熱喝欲飲水小便不利—水停下焦治法：育陰清熱利水—豬苓湯方義：茯苓豬苓澤瀉—利水滑石—清熱利水阿膠—育陰陽明胃熱熾盛之征對陰傷有熱者尤宜第30頁,共35頁，星期六，20