醫(yī)院醫(yī)療缺陷分類判斷標準

醫(yī)院醫(yī)療質量缺陷鑒定標準醫(yī)療工作缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于各種主觀、客觀因素導致診療工作中的局限性，甚至產(chǎn)生一定的不良后果；根據(jù)其對患者的影響限度，分為輕、中、重三度。

本缺陷鑒定標準僅合用于我院內部的醫(yī)療質量管理，具體行為是否構成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)由相應的鑒定部門裁定。

輕度缺陷：對患者不導致影響或對患者有輕微影響而無不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長療程，導致組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增長患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。

重度缺陷：嚴重影響療效或導致重要組織器官損害致功能障礙；甚至導致殘廢、死亡等嚴重不良后果。

1、病歷書寫缺陷

輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；

（2）整份病歷有3處以上無上級醫(yī)師署名；

（3）

病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范；（4）醫(yī)學術語不妥或有明顯文字錯誤；

（5）

連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄；（6）除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范；（7）各項檢查不及時；（8）上級醫(yī)生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導作用；（9）未及時打印住院病歷（普通患者滿頁打印，危重病人隨時打?。Ｖ卸热毕荩?/p>

（1）既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺一項；

（2）入院48小時內或手術病人術前無上級醫(yī)師查房意見；

（3）本科室連續(xù)住院超過30天無階段小結；

（4）新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄；

（5）初次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃；

（6）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄；

（7）轉科患者無轉科及接受記錄；

（8）會診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；

（10）病危、病重患者未及時下病危、病重告知或過早停病危、病重醫(yī)囑者；

（11）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；

（12）不規(guī)范修改三處及以上，或關鍵點不規(guī)范修改一處者；

（13）病歷記錄缺頁導致病歷不完整；（14）出院診斷錯誤；（15）由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；（16）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫(yī)囑有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（18）病情變化未按規(guī)定隨時記錄（時間具體到小時、分鐘），病危患者天天至少記錄一次，病重患者每兩天至少記錄一次；（19）缺法定傳染病的疫情報告記錄；（20）搶救病人缺搶救記錄；（21）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參與搶救人員的姓名及專業(yè)技術職稱；（22）缺死亡討論綜合意見記錄；（23）缺交接班記錄；（25）缺整頁病歷記錄，導致病案不完整；（26）缺特殊檢查、治療、麻醉及手術批準書（缺患者或法定代理人簽字）；（27）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊因素缺患者或法定代理人簽字；（28）死亡告知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；（29）在病歷中模仿或代替別人署名；（30）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；（31）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫(yī)師審簽；（32）凡做病理檢查者，缺病理報告；（33）對診斷不清、疑難、療效不佳的病歷，缺副主任以上醫(yī)師或科主任的查房記錄；（34）住院超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；（35）產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；（36）對上級醫(yī)師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者;（37）符合乙級病歷一票否決者。

重度缺陷：

（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要漏掉或主觀臆斷編造，導致診斷錯誤或影響治療、搶救；

（2）具有三條中度缺陷者；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、入出院（死亡）記錄、病程記錄之一項；

（5）手術無術前談話簽字記錄、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項；

（6）致殘手術、初次開展的重大手術，無患者或家屬簽字批準的手術未報告醫(yī)院領導批準者；

（7）有明顯篡改病歷痕跡者；

（8）缺注冊醫(yī)師書寫或署名的入院記錄；（9）對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤對病人導致不良后果者；（10）符合丙級病歷一票否決者。2、診斷缺陷

輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥漏掉，未影響治療者；

（3）次要診斷依據(jù)不全者；（4）應邀會診科室接到會診告知單未按規(guī)定期間完畢會診，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者；（5）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。

中度缺陷：

（1）因常規(guī)藥品缺少或設備故障而貽誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，未上報上級醫(yī)師或按診斷規(guī)范組織會診或上報；

（3）重要診斷確立，漏掉并發(fā)癥診斷而影響治療者；

（4）因實行診斷措施失敗導致患者痛苦；

（5）重要疾病診斷依據(jù)局限性，導致診斷不確切。

重度缺陷：

（1）重要疾病診斷錯誤或漏掉，導致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；（3）因實行診斷措施失誤而損傷重要臟器者；

（4）因僅依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷；

（5）未及時實行關鍵性檢查措施而延誤診斷；

（6）各類標本丟失，影響診斷治療者；（7）住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，導致后果者。

3、治療缺陷

輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增長副作用，未影響療效或導致?lián)p害；

（2）輔助治療不妥，未影響療效；

（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施對的，但未按規(guī)范程序審批；

（5）無菌診療操作后發(fā)生感染并發(fā)癥。

中度缺陷：

（1）用藥不妥、解決失誤或錯下醫(yī)囑已執(zhí)行而影響療效，但未導致?lián)p害；

（2）非重癥患者明確診斷后未及時采用治療措施；

（3）因常規(guī)藥品或設備準備局限性而延長療程；（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏實驗，而導致誤用過敏藥，未導致嚴重后果；

（5）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者；（6）檢查、治療中，因技術和責任因素導致斷針、斷管等未取出，但對人體未導致影響者。

重度缺陷：

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；

（2）解決失誤或用藥不妥導致患者嚴重痛苦或損害患者；

（3）重癥患者診斷清楚而未及時采用治療措施導致增長患者痛苦；（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機導致不良后果；

（5）對急癥、危重患者未能優(yōu)先診治，或對危重患者隨意轉送而延誤診治者；（6）拒收、推諉患者，致使病情惡化，增長患者痛苦或延誤患者檢查、診斷、治療者。

4、搶救缺陷

輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；（3）搶救藥物設備準備不妥，但未直接影響搶救效果。中度缺陷：

（1）搶救不及時或措施不力；

（2）

搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救；（3）

需要多科協(xié)作的搶救中，科間配合不力影響搶救效果；（4）搶救操作不妥導致組織損傷；（5）搶救病人沒有上級醫(yī)師指導。

重度缺陷：

（1）搶救不及時、延誤搶救時機，導致嚴重損害或死亡；（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；

（3）搶救過程中操作不妥導致重要臟器損害；（4）對危重病員實行搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者；

（5）

住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機導致不良后果。5、手術缺陷

輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而延遲愈合時間；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不妥導致患者損傷；（4）術后因傷口解決不妥影響切口如期愈合；（5）對術前檢查準備不充足或手術指征掌握不準，而輕率地實行手術，未導致嚴重后果；（6）洞去腐和制洞時導致=1\*ROMANI0-=2\*ROMANII0齲齒意外穿髓者；（7）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，導致延誤復診者；（8）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；（9）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；（9）拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者；（10）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。中度缺陷：

（1）手術粗暴導致過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不妥或止血不完善，導致過量失血或需經(jīng)二次手術止血者；（3）操作不妥導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；

（5）無合法理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日（特殊病例除外）；

（6）體腔或軟組織內遺留紗布、器械等異物，但在未離手術室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；（7）體腔關閉前未認真核對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上；（8）對術前檢查準備不充足或手術指征掌握不準而輕率地實行手術；（9）手術標本保存不妥、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性；

（10）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；（11）在治療修復中，未按常規(guī)操作導致舌、腭、齦組織較重的機械損傷者；（12）因工作粗疏，致失活劑不密合，導致牙組織灼傷者；（13）基牙預備中磨錯牙或多切割牙體組織者；（14）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周邊軟組織嚴重潰爛者。重度缺陷：

（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；

（2）手術操作不妥損傷重要臟器，影響患者生理功能；

（3）違反操作規(guī)程直接或間接導致大出血休克；（4）手術操作不妥或術前準備局限性而致不能達成手術目的；

（5）術后體內遺留非治療性異物，導致嚴重后果；（6）術中碰到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善解決，導致不良后果；（7）術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，導致嚴重后果。6、麻醉缺陷

輕度缺陷：

（1）因麻醉自身因素，麻醉不全，效果不佳，嚴重影響手術進行；

（2）急診搶救手術告知單送達后，無特殊因素30分鐘內麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備；（3）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）術后未看病人，未導致后果。中度缺陷：

（1）低位椎管內麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)解決未發(fā)生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；

（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）、術后未看病人，導致后果。

重度缺陷：

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時，因搶救器械、搶救藥品準備不充足或操作不純熟影響搶救者；

（2）麻醉科醫(yī)生因術中違反《臨床技術操作規(guī)范》，致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者；

（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作導致氣胸或血胸者；

（4）麻醉科醫(yī)生因疏忽導致患者缺氧或二氧化碳潴留者，經(jīng)積極解決，未發(fā)生嚴重后果者；

（5）麻醉科值班人員無端停止、遲延或推諉手術，或擅離職守影響手術準時進行，導致嚴重后果；

（6）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）未訪視患者并簽署麻醉術前知情批準書，導致嚴重后果；

（7）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。7、手術室缺陷

輕度缺陷：

（1）手術患者因體位固定或擺放不妥及保護不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責任心不強、護理不妥，用熱水袋或電極導致輕度灼傷者。

中度缺陷：

（1）手術標本保存不妥、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性；

（2）手術室重要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者；

（3）體腔關閉前未認真核對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上。重度缺陷：

（1）手術室核對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，導致手術錯誤；（2）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺；（4）體腔關閉前未認真核對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室；（5）手術病人體位保護不妥，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷；導致不良后果；（6）因未嚴格核對，術中輸錯血或用錯藥。8、輸血科（血庫）缺陷輕度缺陷（1）損失血標本需重新抽血；（2）因損壞包裝，導致血液浪費少于100毫升；（3）發(fā)錯血及時糾正，未使用者。中度缺陷（1）發(fā)錯血輸入病人體內，導致后果；（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無端未供血或延遲供血影響搶救；（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞導致血液浪費達200毫升以上。重度缺陷（1）血型檢查錯誤，導致嚴重后果；（2）發(fā)錯血并已輸入病人，導致嚴重后果。9、檢查科輕度缺陷（1）普通檢查無端未按規(guī)定期間發(fā)出報告，檢查單填寫不規(guī)范；（2）使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結果的準確性。中度缺陷（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，導致后果；（2）錯查、漏查檢查項目或填錯檢查結果，搞錯標本而標本已解決不能復查，導致后果；（3）使用變質或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，導致后果；（4）未開展室內、室間質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，導致后果。重度缺陷（1）所查項目不按規(guī)程解決，影響結果的準確性，及時性以致延誤診斷、治療，導致嚴重后果；（2）因工作粗疏，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結果，影響診斷及治療，導致嚴重后果；（3）因不負責任損壞或丟失骨髓，腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，導致嚴重后果；（4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不妥，部件損壞，導致嚴重后果；（5）急診檢查無端未準時報告，影響診斷和治療，導致嚴重后果；（6）因污染導致假陽性，影響診斷和治療，導致嚴重后果。10、病理科輕度缺陷（1）切片或染色不良導致無法診斷；（2）排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。中度缺陷（1）疑難病例診斷不明而不組織會診；（2）病理標本標號錯誤或錯寫姓名，并已發(fā)出報告導致后果；（3）收到體液標本未及時固定解決，致細胞破壞，影響診斷；（4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。重度缺陷（1）因標本編號錯亂，組織污染、損壞而延誤診斷；（2）重要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，導致嚴重后果；（3）快速冰凍切片提前一天告知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，導致嚴重后果。11、藥劑科輕度缺陷院內制劑不符合規(guī)定，未引起后果。中度缺陷（1）毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符；（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，導致后果；（3）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，導致后果；（4）處方不符合規(guī)定，把關不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品，導致后果；（5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，導致后果。重度缺陷（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療；（2）自制制劑具有雜質，致病人使用后有嚴重后果；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)，導致嚴重后果；（4）因保管不善，導致藥品發(fā)霉、變質、過期、失效，超過國家規(guī)定的比例；（5）投、發(fā)錯藥（涉及品種、劑型、劑量）已用于病人，導致嚴重后果。12、核醫(yī)學科輕度缺陷（1）無端延誤病人的診療時間；（2）因設備保養(yǎng)不妥而導致停診。中度缺陷（1）錯報檢查結果、姓名、科別或報告單填寫錯誤、導致后果；（2）丟失標本圖像、報告或原始資料、導致后果；（3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需要再次檢查、導致后果；（4）對需要檢查的病人、發(fā)錯藥、打錯針、導致后果。重度缺陷（1）錯發(fā)報告結果，致使延誤診療，導致嚴重后果；（2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，導致放射污染期內難以清除，導致嚴重后果；（3）錯查、漏查項目及部位，導致嚴重后果；（4）工作不慎，儀器重要部件損壞，導致嚴重后果。13、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）輕度缺陷（1）不按操作常規(guī)，導致膠卷、圖片浪費；（2）因保管不善，丟棄和損壞原始資料。中度缺陷（1）檢查錯位，錯項，漏掉檢查部位，導致后果；（2）未按規(guī)定期間發(fā)出檢查報