兒童顱外惡性生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范 (2021年版)

兒童顱外惡性生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范

（2021年版）

一、概述

惡性生殖細(xì)胞腫瘤（MalignantGermCellTumors,MGCTs）

來源于原始生殖細(xì)胞在胚胎發(fā)育時(shí)期由卵黃囊沿腸系膜遷

移到生殖腺的過程中。根據(jù)發(fā)病部位，兒童MGCTs可分為

顱內(nèi)、性腺內(nèi)、顱外性腺外三大類。其中性腺內(nèi)MGCTs最

常見于睪丸和卵巢，顱外性腺外MGCTs多位于中線部位，

常見原發(fā)部位依次包括舐尾部、縱隔、頸部、腹膜后等。兒

童顱外MGCTs可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病部位異質(zhì)性較強(qiáng)，

與年齡有一定相關(guān)性，青春期兒童好發(fā)部位以睪丸、卵巢為

主，嬰幼兒常見于舐尾部、腹膜后等處。兒童MGCTs采取

多學(xué)科協(xié)作的臨床綜合治療模式，需要外科、內(nèi)科、影像科、

病理科、營養(yǎng)科等多專業(yè)共同參與。通過對手術(shù)技術(shù)的不斷

完善，手術(shù)前后化療方案的優(yōu)化改進(jìn)，以及圍手術(shù)期患者的

治療與評估水平的增強(qiáng)，達(dá)到提高療效，改善預(yù)后的目的。

二、適用范圍

（一）年齡＜18歲，未經(jīng)治療的患者；

（二）無嚴(yán)重臟器功能不全；

（三）病理診斷明確，或經(jīng)病史、體格檢查、影像、血清腫

瘤學(xué)標(biāo)志物等方式臨床診斷的顱外MGCTso

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

顱外MGCTs好發(fā)部位較多，主要包括：能尾部、睪丸、卵

巢，以及頸部、腹膜后、縱隔等其他部位，患者臨床表現(xiàn)與

發(fā)病部位相關(guān)。

1.舐尾部：嬰幼兒時(shí)期多見，常表現(xiàn)為舐尾部包塊，呈結(jié)節(jié)

狀，質(zhì)地較硬。當(dāng)腫瘤壓迫直腸，可造成便秘、排便困難、

大便呈扁平或長條狀等改變。壓迫尿道可造成排尿滴瀝，費(fèi)

力，直至出現(xiàn)尿潴留，需給予導(dǎo)尿方可排出。部分MGCTs

腫瘤位置較高，大部分瘤體位于舐前，舐尾部外觀常無明顯

異常，直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)舐骨前堅(jiān)硬腫物，合并腹股溝淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)腹股溝無痛性淋巴結(jié)腫大。能

尾部腫瘤可壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)源性大小便功能障礙，表現(xiàn)

為尿潴留、尿失禁、大便失禁、便秘等癥狀

2.睪丸：典型癥狀為陰囊無痛性腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，伴陰囊墜

脹感。嬰幼兒患者多為家長無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊生長較快，透

光試驗(yàn)陰性，可發(fā)生腹股溝、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見血行

轉(zhuǎn)移部位為肺及肝臟

3.卵巢：最常見癥狀為間斷性腹痛，腫物短時(shí)間內(nèi)即可從下

腹部生長至臍上，腹部可觸及巨大實(shí)性腫物，表面可呈多結(jié)

節(jié)樣改變，質(zhì)地硬，活動度較差，部分病例伴有中等至大量

腹水。合并卵巢蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)急性腹痛，嘔吐，下腹部固

定壓痛?；颊吆喜⒛[瘤破裂時(shí)，可出現(xiàn)劇烈腹痛，腹肌緊張，

低血容量休克等表現(xiàn)。

4.腹膜后：腫瘤起病相對隱匿，早期無顯著癥狀，常于因其

他疾病就診檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。瘤體多位于中線附近，生長

較迅速，常越過脊柱延伸至對側(cè)，對腹部其他組織器官如肝、

脾、胰腺、腸管、腎及輸尿管、腹膜后大血管等形成推擠,

并造成相應(yīng)癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、腹部膨

隆等，個(gè)別患者可出現(xiàn)高血壓。晚期患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、

貧血等癥狀。

5.縱隔：常因咳嗽、發(fā)熱、氣促等癥狀，進(jìn)行胸部影像學(xué)檢

查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對于體積較大的前縱隔腫瘤，由于腫瘤的占

位效應(yīng)，及對氣管、大血管的壓迫，可出現(xiàn)胸痛、胸廓飽滿

或異常隆起等表現(xiàn)。腫瘤壓迫上腔靜脈時(shí)，可出現(xiàn)上腔靜脈

壓迫綜合征，其他還有體質(zhì)量減輕、乳房發(fā)育等表現(xiàn)?？v隔

MGCTs較易出現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺,

其他還包括縱隔和胸外淋巴結(jié)，肝以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

（二）病理分型

兒童顱外MGCTs根據(jù)可大致分為以下組織學(xué)類型：

1.生殖細(xì)胞性腫瘤（SeminomatousGCT）,包括精原細(xì)胞

瘤（睪丸），無性細(xì)胞瘤（卵巢）等；

2.非生殖細(xì)胞性腫瘤（Non-seminomatousGCT）,包括

卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）、絨毛膜癌、胚胎性癌、性腺母細(xì)胞

瘤、未成熟畸胎瘤等；

3.混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤（至少包含上述兩種惡性組織成

分）。免疫組化：所有類型GCT均表達(dá)PLAP和SALL4,

精原細(xì)胞瘤均強(qiáng)表達(dá)PLAP、CDII7和OCT3/4,不表達(dá)

CKpan、CD30、CD45O卵黃囊瘤表達(dá)AFP和Glypican3、

GATA3O胚胎癌成分的腫瘤細(xì)胞表達(dá)CKpan、OCT3/4.

CD30o

（三）輔助檢直

腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物

2.

AFP是由卵黃囊分泌的一類糖蛋白，含有卵黃囊成分的

MGCTs患者，其血清AFP常有不同程度升高，可作為診

斷、療效評估及預(yù)后監(jiān)測的參考依據(jù)。人絨毛膜促性腺激

素(humanchorionicgonadotropin,HCG)在絨毛膜

癌、精原細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤等病理類型的MGCTs中可

有升高。

2.影像學(xué)檢查

(1)B超:用于原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移瘤灶的診斷以及治療效果評

估，優(yōu)勢在于無創(chuàng)、可反復(fù)檢查、簡便易行；

(2)CT或MR平掃/增強(qiáng)掃描：用于反映腫瘤原發(fā)病灶的

部位、大小、血流情況，對于周圍組織器官的浸潤程度，以

及腫瘤轉(zhuǎn)移灶的評估；

(3)PET/CT檢查:有條件的單位可開展PET-CT檢查，有助

于全面評估全身轉(zhuǎn)移情況；

(4)骨掃描：檢測評估骨骼轉(zhuǎn)移情況。

3.各臟器功能評估

(1)血常規(guī)檢查:血常規(guī)可表現(xiàn)輕至中度貧血，少數(shù)患兒表

現(xiàn)血小板減少，進(jìn)展期患者C反應(yīng)蛋白常有升高；

(2)血生化檢查:包括電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等；

(3)凝血功能:包括PT、APTT、FIB、D-二聚體等,部分患

者可有APTT延長，F(xiàn)IB降低等異常表現(xiàn)；

(4)心電圖、心臟彩超：評估心臟功能；

(5)聽力檢查:粕類化療藥物具有耳毒性，對兒童聽力可產(chǎn)

生影響，建議在化療前進(jìn)行聽力檢查。

4.有創(chuàng)檢查

病理學(xué)活檢：根據(jù)患者耐受情況，可酌情進(jìn)行腫瘤切開活檢,

或診斷性穿刺活檢，獲取標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。為得到確切

診斷，需注意病理活檢應(yīng)切取足夠數(shù)量的腫瘤組織標(biāo)本。

(四)鑒別診斷

發(fā)生于不同部位的MGCTs應(yīng)注意與該部位其他常見疾病相

鑒別。發(fā)生于睪丸者應(yīng)與橫紋肌肉瘤、畸胎瘤、白血病、睪

丸炎、鞘膜積液、附睪結(jié)核等鑒別；發(fā)生于卵巢者應(yīng)與卵泡

生理性囊腫、黃體血腫、卵巢良性腫瘤、盆腔橫紋肌肉瘤等

鑒別；發(fā)生于能尾部者應(yīng)與畸胎瘤、脊膜膨出、神經(jīng)源性腫

瘤、脂肪瘤等鑒別；發(fā)生于縱隔者應(yīng)與淋巴瘤、胸腺瘤、脂

肪母細(xì)胞瘤等鑒別；發(fā)生于腹膜后者應(yīng)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、成

熟性畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤等鑒別

四、分期及危險(xiǎn)度分層

（一）分期

參考美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children'sOncologyGroup,

COG）推薦的兒童惡性生殖細(xì)胞腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)盧頁外

MGCTs的腫瘤不同原發(fā)部位分別制定分期系統(tǒng)（表1-3）。

表1兒童睪丸MGCTs分期系統(tǒng)（COG）

分期臨床病理特征

I臨床所見、影像學(xué)檢查及病理檢查均提示腫瘤局限于睪丸內(nèi)，經(jīng)高位完全切除，

顯微鏡下切緣陰性；腫瘤包膜無侵犯（腫瘤破潰或穿刺/切開活檢）

II腫瘤包膜受侵犯（腫瘤破潰或穿刺/切開活檢）；陰囊或高位精索（距近端＜5cm）

鏡下病變；睪丸外未見腫瘤累及；腫瘤標(biāo)志物術(shù)后未能依照半衰期規(guī)律性下降至

正常；淋巴結(jié)陰性

in腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不累及腹部臟器或擴(kuò)散至腹腔外；多維CT成像淋巴結(jié)短軸

22cm,或淋巴結(jié)短軸介于1?2cm,持續(xù)4?6周無緩解

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、肝、腦、骨骼等器官

表2兒童卵巢MGCTs分期系統(tǒng)(COG)

分期臨床病理特征

I腫瘤完整切除，包膜未受侵犯；腹水細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞，腹膜表面及網(wǎng)

膜未見病變

II卵巢腫瘤完整切除，但術(shù)前曾行活檢；腫瘤包膜受侵犯；經(jīng)腹腔鏡切除的＞10cm

的腫瘤；腫瘤分塊切除；腹水細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞；腹部淋巴結(jié)、腹膜表

面及網(wǎng)膜未見病變

III腫瘤肉眼殘留或僅行活檢；腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多維CT成像淋巴結(jié)短軸》2cm,或

淋巴結(jié)短軸介于1?2cm,持續(xù)4?6周無緩解；腹水細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞；

腹膜、網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移；腹膜活檢陽性

iv腫瘤轉(zhuǎn)移至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)(肝被膜表面轉(zhuǎn)移歸為ni期)；或腹腔外臟器轉(zhuǎn)移，包括

肺、腦、骨骼等器官

表3兒童性腺外MGCTs分期系統(tǒng)（COG）

分期臨床病理特征

I腫瘤完整切除，鍬尾部腫瘤應(yīng)切除尾骨，顯微鏡下切緣陰性；如腫瘤位于腹腔

或腹膜后，則腹水或沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)為陰性；淋巴結(jié)未受累及

II腫瘤肉眼切除，鏡下切緣可見殘留；術(shù)前、術(shù)中曾行活檢或有包膜破裂的病理

證據(jù)；腹水或沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性；腹腔、盆腔、縱隔等處淋巴結(jié)未受累及

III腫瘤肉眼殘留或僅行活檢；淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移；多維CT成像淋巴結(jié)短軸》2cm,

或淋巴結(jié)短軸介于1?2cm,持續(xù)4?6周無緩解

IV遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，包括肝臟、腦、骨、肺等器官

（二）危險(xiǎn)度分層

參考COG根據(jù)MGCTs的發(fā)病部位和病理類型，制定對應(yīng)

危險(xiǎn)度分層（表4）。

表4兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)（COG）

分期卵巢睪丸性腺外

I低危低危中危

II中危中危中危

III中危中危高危

IV高危中危高危

國際惡性生殖細(xì)胞腫瘤協(xié)作組（MalignantGermcell

tumoursInternationalCollaborative,MaGIC）推薦的兒

童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了年齡因素對預(yù)后的

影響（表5）。

表5兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)（MaGIC）

危險(xiǎn)度部位COG分期年齡（歲）

低危

睪丸I任何

卵巢I任何

性腺外I任何

標(biāo)危1

睪丸II-IV<11

卵巢II?w<11

性腺外II?IV<11

標(biāo)危2

睪丸II、III211

卵巢II、III>11

性腺外II>11

高危

睪丸IV云11

卵巢IV川

性腺外IILIV

五、治療

顱外MGCTs主要采取手術(shù)結(jié)合化療的綜合治療模式,

MGCTs中部分病理類型,如精原細(xì)胞瘤和無性細(xì)胞瘤等

對放療較為敏感。但由于放療對于兒童身體健康及生長發(fā)

育方面較多的不良影響，以及放療后第二腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的

增加，加之近年來手術(shù)技術(shù)的不斷完善提高，化療的有效

性明顯增加，故本規(guī)范對兒童盧頁外MGCTs的放療暫不做

推薦

(-)手術(shù)治療

手術(shù)完整切除腫瘤,是MGCTs獲得良好預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

根據(jù)腫瘤所在的不同部位，其手術(shù)方式及要點(diǎn)也有所差異,

按照腫瘤原發(fā)部位，對于手術(shù)原則建議如下。

1.睪丸:睪丸MGCTs的患者，建議選擇經(jīng)腹股溝入路切口,

經(jīng)腹股溝管將睪丸連同精索血管輸精管提出體外，必要時(shí)術(shù)

中行快速冰凍病理檢查，如回報(bào)證實(shí)其為MGCTs后，高位

結(jié)扎切斷精索血管及輸精管，行睪丸根治性切除術(shù)，以減少

腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)擴(kuò)

大切口行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.卵巢：卵巢MGCTs的手術(shù)原則是進(jìn)行患側(cè)附件切除術(shù)，

包括卵巢、輸卵管、生殖靜脈等器官結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意輸卵管切

除范圍應(yīng)至距子宮角1cm以內(nèi)，以避免腫瘤殘留及遠(yuǎn)期的

輸卵管積水、異位妊娠等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中常規(guī)探查雙側(cè)卵巢，對

腹盆腔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，或?qū)梢闪馨徒Y(jié)進(jìn)

行切除活檢。術(shù)中收集腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，對受腫瘤侵犯

的腹膜及網(wǎng)膜組織，予以徹底切除。術(shù)中必要時(shí)可行快速冰

凍病理檢查，確認(rèn)其性質(zhì)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤時(shí)，在切

除腫瘤及取出標(biāo)本過程中，應(yīng)避免腫瘤破潰造成腹盆腔播散。

腫瘤合并卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)急診行手術(shù)探查并切除。

3.舐尾部：舐尾部MGCTs常呈浸潤性生長，與周圍組織器

官界限不清，特別是直腸后壁常與瘤體關(guān)系密切，應(yīng)仔細(xì)予

以辨別，手術(shù)過程中注意保護(hù)，避免損傷。術(shù)中注意及時(shí)結(jié)

扎能前血管，避免大出血，手術(shù)時(shí)常規(guī)沿舐尾關(guān)節(jié)將尾骨完

整切除，并送組織學(xué)檢查。當(dāng)腫瘤位置較高時(shí)，常需經(jīng)下腹

喟氐尾部聯(lián)合切口，進(jìn)行腫瘤切除。伴有腹膜后或腹股溝淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移者，常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.腹膜后：腹膜后MGCTs體積通常較大,與周圍正常組織

結(jié)構(gòu)無明顯界限，尤其是化療后患者，腫瘤纖維化明顯，與

周圍組織及血管關(guān)系密切，分離困難。術(shù)中應(yīng)注意沿腫瘤邊

緣仔細(xì)游離，通常在正常組織處沿血管鞘游離瘤體，提前分

辨并保護(hù)輸尿管等正常結(jié)構(gòu)，切斷結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管，妥善

處理腹膜后小淋巴管，完整切除腫瘤或分塊切除瘤體，需注

意腹膜后大血管可能因?yàn)榱鲶w擠壓而變形移位，術(shù)中注意識

別，將緊鄰瘤體，甚至穿行于腫瘤內(nèi)部的重要血管逐一分離

保護(hù)，避免誤損傷。如瘤體包繞血管不能分離，亦可將瘤體

與血管整體切除，術(shù)中用異體血管或人工血管替換，術(shù)后需

應(yīng)用抗凝藥物。

5.縱隔：縱隔MGCTs生長較迅速，與縱隔內(nèi)其他組織粘連

浸潤，并可能累及大血管，根據(jù)腫瘤具體情況及生長部位,

采取側(cè)開胸、前正中開胸或胸腔鏡等方式，完整切除腫瘤,

腫瘤包繞大血管時(shí)，可能分塊切除。

6.其他相對少見部位：如頸部、腹部臟器等部位，相對發(fā)病

率低，手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤具體生長情況，遵循仔細(xì)分離，避免

瘤體破潰，完整切除腫瘤，保護(hù)正常器官的原則實(shí)施手術(shù)。

（二）化療

兒童顱外MGCTs化療主要依據(jù)COG制定的方案進(jìn)行化療。

化療方案是參照COG的危險(xiǎn)度分組，COG的危險(xiǎn)度分組不

涉及年齡因素，所以在化療方案中有不同年齡組的區(qū)別。

1.C0G中/低危組患兒化療方案（除外211歲的睪丸COG-IV

期患兒）。

對于滿足上述要求的患兒在第一次手術(shù)（或取病理）后可行

PEB方案治療4療程，每療程間隔21天，完成4療程

后評估，腫瘤完全切除者可暫不繼續(xù)治療，注意隨訪；未完

全切除腫瘤者可行第二次手術(shù)治療。第二次術(shù)后腫瘤完全切

除者可隨訪，有殘留病灶的患兒可再行2~4療程PEB方

案化療（表6）,之后再次評估患兒腫瘤情況，必要時(shí)可行

第三次手術(shù)治療?；熯^程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則停止化療,

更換為其他治療方案。

2.C0G高危組＜11歲患兒化療方案。

對于滿足上述條件的患兒在第一次手術(shù)（或取病理）后可行

C-PEB方案治療4療程,每療程間隔21天，完成4療程后

評估，對于腫瘤被完全切除者可暫不行繼續(xù)治療，注意隨訪；

對未完全切除腫瘤者可行第二次手術(shù)治療。第二次術(shù)后腫瘤

被完全切除者可隨訪，對于有殘留病灶的患兒可再行2療程

C-PEB方案化療（表7）,之后再次評估患兒腫瘤情況，必

要時(shí)可行第三次手術(shù)治療。化療過程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則

停止化療，更換為其他治療方案。

表7C-PEB化療方案

藥物途徑劑量天數(shù)備注

博來霉素好滴＞10年齡2：12個(gè)月:15U/m2dl最大劑量30U

(BLEO)min年齡〈12個(gè)月：0.5U/kg

2

足葉乙忒靜滴4h年齡》12個(gè)月：100mg/mdl?5

(VP16)年齡＜12個(gè)月：3.3mgAg

順箱靜滴＞1h年齡2：12個(gè)月：20mg/m2dl?5甘露醇治療

(CDDP)靜滴＞4h年齡〈12個(gè)月：0.67mg/kg

環(huán)磷酰胺靜滴＞1h年齡》12個(gè)月：1.2g/m2dl

(CTX)年齡〈12個(gè)月：40mg/kg

美司鈉

熱點(diǎn)、40mg/(kg-d)(CTX0,3,6,9h)dl

每3周1個(gè)療程，靜點(diǎn)順序?yàn)锽LEO.VP16、CDDP、CTX。

3.C0G高危組211歲患兒及睪丸（206封期（