中醫(yī)夾脊電場合神經(jīng)干刺激療法治療脊髓損傷后運動功能障礙運用體會

中醫(yī)夾脊電場合神經(jīng)干刺激療法治療脊髓損傷后運動功能障礙運用體會脊髓損傷（SCI）是由于外傷、疾病或先天性因素，導(dǎo)致神損傷平面以下脊髓運動、感覺、反射等功能障礙。其高發(fā)人群多為青壯年（平均年齡40.7歲）[1]。SCI后由于短期內(nèi)需要高水準的急癥護理和長期需要治療相關(guān)繼發(fā)性并發(fā)癥，所以需要大量的醫(yī)療保健資源，給患者和他們的家庭及社區(qū)帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在全球，SCI的男性比例高于女性，但是不同國家的男女比例差別很大，發(fā)病高峰年齡為15～30歲，患病率在過去幾十年來一直呈上升趨勢[1]。脊髓損傷為涉及多學科聯(lián)合治療的疑難病癥，其預(yù)后與損傷節(jié)段、損傷程度密切相關(guān)，其中大多數(shù)病患最強烈的訴求為改善運動功能。盡管目前在臨床實踐中脊髓損傷后神經(jīng)功能的完全恢復(fù)仍然不可行，但是，隨著近幾十年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，如組織移植、促進軸突再生以及減少癱痕形成等技術(shù)的出現(xiàn)，以及人們對神經(jīng)再生觀念的轉(zhuǎn)變，使得脊髓損傷組織的修復(fù)成為可能。目前，促進脊髓損傷組織神經(jīng)再生和功能恢復(fù)的實驗研究的熱點為促進脊髓損傷組織的軸突再生或再形成突觸連接。其中，較為新穎的研究方法是在損傷的脊髓組織周圍提供弱電場，直接形成利于神經(jīng)再生的環(huán)境[2]。這種促進神經(jīng)再生的策略被認為有長遠前景，部分成果已經(jīng)進入臨床實驗階段，經(jīng)過多年研究論證，夾脊電場促進脊髓組織神經(jīng)再生理論得到了廣泛認同。神經(jīng)干刺激療法是在針灸的現(xiàn)代臨床研究、人體解剖以及神經(jīng)電生理基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種治療方法。外界刺激神經(jīng)干引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)沖動，上傳至大腦，大腦在受到感覺沖動后，發(fā)出相應(yīng)的運動沖動至效應(yīng)器，從而治療該神經(jīng)沖動傳導(dǎo)通路上中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的相關(guān)疾病。同時，神經(jīng)沖動也可不經(jīng)大腦，直接傳入固定的脊髓節(jié)段，再由脊髓發(fā)出沖動到效應(yīng)器，從而治療脊髓相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)和內(nèi)臟疾病。其在腦血管疾病的治療中被證實有效且廣泛應(yīng)用。基于以上研究進展，筆者模仿電場形成原理用電針儀形成夾脊電場聯(lián)合神經(jīng)干刺激療法治嘗試療脊髓損傷后運動功能障礙。1.治療方案；（1）選穴：根據(jù)脊髓損傷十對關(guān)鍵肌及屈勇主編的《實用神經(jīng)干電刺激療法》制定[2]：根據(jù)穴位與人體解剖的關(guān)系，選取神經(jīng)干在體表的投影點（穴位）。具體取穴：上肢穴位：尺澤（橈神經(jīng)），內(nèi)關(guān)（正中神經(jīng)），極泉下１～２寸（臂叢神經(jīng)），小海（尺神經(jīng)）。下肢穴位：委中、三陰交、太溪穴（脛神經(jīng)），足三里穴（腓深神經(jīng)）。髀關(guān)內(nèi)1～2寸（股神經(jīng)股骨溝韌帶下1寸，股動脈外側(cè)）夾脊穴：脊髓損傷平面的上下各一節(jié)段的夾脊穴（2）操作方法：①先行神經(jīng)干刺激：針刺前常規(guī)消毒，取仰臥位，選擇刺激點，據(jù)肌肉豐厚程度選取合適長度的針灸針（０.３０ｍｍ×５０ｍｍ，０．３０ｍｍ×７５ｍｍ），使用提插捻轉(zhuǎn)法，直至出現(xiàn)患側(cè)肢體抽動，以產(chǎn)生３次肢體抽動為宜后取針。②夾脊電場：取俯臥位，選直徑為０.３０ｍｍ×５０ｍｍ的針灸針作為電極，在脊髓損傷平面的上下各一節(jié)段的夾脊穴分別刺入2對針灸針，針尖斜向脊柱方向。電針儀的使用：針柄接電針儀導(dǎo)線，同一組導(dǎo)線連同側(cè)兩個夾脊穴（根據(jù)脊髓MRI定位取病灶上下各一節(jié)段的夾脊穴），正極在上，負極在下。波型選用密波（神經(jīng)的再生與電流產(chǎn)生的電場強度成正比，密波電流產(chǎn)生的電場強）（3）療程：神經(jīng)干刺激隔日一次，夾脊電場每日一次，每次治療30min。6天為一個療程。注：神經(jīng)干刺激選穴根據(jù)患者脊髓損傷節(jié)段而定，委中、三陰交、太溪穴每次使用只取一穴。病例：患者余某，男，55歲，入院日期：2019.01.02，主訴：外傷后雙下無力10+天?；颊?0+天不被樹木砸傷后出現(xiàn)腰背部、胸部劇烈疼痛，雙下活動不能，二便失禁，重醫(yī)附一院診斷為胸12椎體爆裂骨折，左肋1-3、5-8、11肋骨骨折，行12錐體骨折復(fù)位、減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。病情平穩(wěn)后術(shù)后轉(zhuǎn)至我科?，F(xiàn)癥：患者神志清，精神可，雙下肢下運動、感覺減退，可獨坐，站立、行走不能，留置尿管、大便秘結(jié)，眠可納佳，舌暗苔白脈沉細。查體：神清，精神可，查體合作，對答如流，雙側(cè)孔等大同園，對光反應(yīng)靈敏，角膜反射存在，面紋對稱，伸舌居中，雙上肢肌力，肌張力，感覺、反射正常。雙下肢肌カ2-1-0-0-0級，雙下肢肌張力減低，雙側(cè)L3平面以下針刺覺、輕觸覺減退，L4以下感覺消失，肛周區(qū)感覺保留，直腸指檢有縮肛感，雙側(cè)膝反射、踝反射未引出，雙側(cè)Babinski（－），ASIA:C級，截癱，感覺評分：左43分，右側(cè)43分，運動評分：左28分，右28分。Barthel指數(shù)：35分。診斷：腰部脊髓損傷ASIA，C級，截癱，感覺：L3，運動：L1、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性大腸）治療主要按照上述方案執(zhí)行，1月后，患者可自行屈髖稍屈膝，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)可輕度背屈，大便秘結(jié)，小便用力可自行排出，查體：左下肢肌力3+-2-1-0-0級，右下肢肌力3+-2-0-0-0級雙下肢肌張力減低，雙側(cè)L3平面以下針刺覺、輕觸覺減退，L4以下感覺消失，肛周區(qū)感覺保留，直腸指檢有縮肛感，雙側(cè)膝反射、踝反射（+），雙側(cè)Babinski（+），感覺評分：左43分，右側(cè)45分，運動評分：左31分，右30分。Barthel指數(shù)：35分。3月后，患者可自行屈髖屈膝，左側(cè)拇指、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)可輕度背屈，在膝-踝關(guān)支具輔助下可在單杠內(nèi)短暫步行，大便秘結(jié)，小便可基本自行排出，復(fù)查殘余尿量：40ml。查體：左下肢肌力4+-4-1-1-0級，右下肢肌力4+-3-1-0-0級雙下肢肌張力減低，雙側(cè)L3平面以下針刺覺、輕觸覺減退，L4以下感覺消失，肛周區(qū)感覺保留，直腸指檢有縮肛感，雙側(cè)膝反射、踝反射（+），雙側(cè)Babinski（+），感覺評分：左47分，右側(cè)50分，運動評分：左35分，右33分。Barthel指數(shù)：35分。后因患者經(jīng)濟原因，未繼續(xù)治療，后續(xù)追蹤患者預(yù)后良好。3.討論：ＳＣＩ發(fā)生后，原發(fā)性水腫擴展，微循環(huán)和能量代謝改變，興奮性氨基酸的釋放造成神經(jīng)毒素，兒茶酚胺的釋放及廿烷類、花生四烯酸內(nèi)源性阿片肽、自由基和脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生等多因素共同作用，使原病灶完整的組織繼續(xù)遭受破壞，最終造成脊髓的不可逆性損傷[3-4]。目前尚無一種方法能夠完全治愈ＳＣＩ所造成的后遺癥[5]。尋找ＳＣＩ治療方法的大部分工作集中在誘導(dǎo)和支持神經(jīng)萌發(fā)以及軸突定向生長，弱電場對軸突再生的作是部分學者的共同研究方向。多項研究表明，損傷軸突附近的外加電場可以促進軸突再生，同時對自由基、脊髓神經(jīng)遞質(zhì)、水、電解質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子及脊髓bcl－２基因及蛋白的表達等有一定的影響[5]。目前對于脈沖電場產(chǎn)生的相關(guān)生物學效應(yīng)的認識主要是基于實驗觀察，對于相關(guān)的機理認識正逐漸深入，本研究中模仿電場原理，將針灸針作為電極，同一組導(dǎo)線連同側(cè)兩個夾脊穴正極在上，負極在下，理論來講雖然不如電場直接作用于硬脊膜療效顯著，但臨證效果令人滿意。神經(jīng)干刺激療法是一種特殊類型的針刺療法，是根據(jù)穴位與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、周圍神經(jīng)的支配關(guān)系、神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部的間接聯(lián)系等選取刺激點，使用傳統(tǒng)針刺手法，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)而實現(xiàn)相應(yīng)的治療作用[6-8]。通過針刺神經(jīng)干刺激點，引起該神經(jīng)支配的肌肉收縮，產(chǎn)生相應(yīng)的動作，同時神經(jīng)沖動產(chǎn)生逆行刺激，進而改善肢體運動功能，促進脊髓功能恢復(fù)，由于針剌療效與針感有密切的聯(lián)系，而針刺神經(jīng)干刺激量大，能獲得更好的針感，療效更加理想[9]。本文選取的穴位均位于神經(jīng)在體表的投影點及其附近，基本涵蓋了上下肢的主要神經(jīng)，包括臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)等?？筛鶕?jù)病患的具體損傷節(jié)段酌情選擇，現(xiàn)代研究證明，通過對神經(jīng)干的刺激，增強周圍神經(jīng)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力，加速了從大腦到脊髓到周圍神經(jīng)通路的恢復(fù)，而且還能增強肌肉收縮力并防止肌肉萎縮。ＳＣＩ屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中“截癱”“痿痹”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學認為其傷雖在脊柱，實乃損傷督脈。督脈行于后正中線，總督周身之陽，為“陽脈之?！薄６矫}損則氣亂血溢，手足三陽經(jīng)氣不通，氣血凝滯，筋經(jīng)失養(yǎng)。夾脊電場療效為電場療法加夾脊穴，故兼有夾脊穴方疏通督脈，活血化瘀，使陽氣通達周身，精血濡養(yǎng)四末以恢復(fù)機體功能。本案列表明經(jīng)夾脊電場合神經(jīng)干刺激療法治療，ＳＣＩ患者的運動功能有明顯改善，以此也證明了諸多實驗研究臨床應(yīng)用的有效性及可行性，其中ＳＣＩ為不完全性損傷有治療價值，筆者曾治療2例頸髓完全損傷者無效（ASIAA級）。按語：對于波形的選擇方面，部分學者認為對于脊髓病的弛緩性癱用疏波療效更佳，過去認為用疏波可以使下肢動起來，似乎能看到療效，患者也會有信心，但國內(nèi)和日本學者的動物與臨床研究實驗均證明密波的電流量比疏波的電流量大，產(chǎn)生的電場強，神經(jīng)的再生快，療效好，另外脊髓損傷均需要做板內(nèi)固定，長期疏波治療可能引起綱板內(nèi)固定松動，引起病情加重，故本方案仍然用密波。然而，波形、頻率只是電針參數(shù)的兩個重要組成部分，還包括強度、刺激時間等因素，且電針參數(shù)量化指標不統(tǒng)一和量化依據(jù)不充分，形成包括電針頻率、波型、強度、刺激時間等完整參數(shù)的電針方案仍需繼續(xù)探索。且關(guān)于長期使用神經(jīng)干刺激是否會引起神經(jīng)損傷也是需要慎重考慮的問題，其刺激頻率、力度的選擇如何做到規(guī)范及統(tǒng)一性是難點問題。本方案選擇夾脊穴時會根據(jù)脊髓損傷節(jié)段上下各一對夾脊穴，這主要是從皮節(jié)支配原理考慮。雖然治療過程中首要解決運動功能，但臨證時發(fā)現(xiàn)，采用夾脊電場+神經(jīng)干刺激療法對于脊髓組織修復(fù)作用較強，排尿障礙優(yōu)先好于運動和感覺功能，盡管沒有刻意治療排尿功能。夾脊電場療法按照連接鏈接方式略不同于夾脊電針，夾脊電針通常指針刺夾脊穴后左右連接后通以脈沖電流，而夾脊電場療法采用脊髓損傷平面上下夾脊穴同側(cè)相連，立足點為弱電場促進脊髓神經(jīng)組織再生，同