前列腺增生術(shù)后常出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施

前列腺增生術(shù)后常出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施前列腺增生是老年男性常患的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能引起其他系統(tǒng)的的疾病。手術(shù)切除是最有效的治療前列腺增生的方法。由于老年人特殊的生理和病理變化，術(shù)后可能一系列近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)生及患者應(yīng)加以重視。一.出血：1.患者因素患者本身患有高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥、貧血、肝病、慢性腎功能不全、維生素缺乏、行溶栓治療及各種原因所致的凝血酶原時間延長和出血傾向。術(shù)前患者應(yīng)詳細(xì)告知醫(yī)生自己的病史，對于可能導(dǎo)致出血的疾病應(yīng)及時診治處理，如應(yīng)用阿司匹林等抗凝劑者，應(yīng)停用至少2周，血友病、血小板減少性紫癜為手術(shù)禁忌征。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科高琳2.醫(yī)源性因素前列腺部的血液循環(huán)豐富，前列腺所處位置較深，血管再生能力強(qiáng)，術(shù)中若止血不徹底、前列腺包膜損傷、腺體組織殘留、導(dǎo)尿管若注水量、氣囊安放位置不當(dāng)、氣囊滑脫或破裂導(dǎo)致導(dǎo)尿管脫落等原因都會導(dǎo)致術(shù)后出血。尿路感染、便秘、咳嗽等原因使電凝痂皮脫落、導(dǎo)尿管不暢等往往也是引起遲發(fā)性出血的原因，在治療過程中應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時設(shè)法清除膀胱內(nèi)的血凝塊，保持引流通暢，加快沖洗速度，且應(yīng)調(diào)試好沖洗液的溫度，溫度過高易導(dǎo)致血管擴(kuò)張引發(fā)出血，溫度過低易刺激膀胱平滑肌引發(fā)痙攣導(dǎo)致出血。3.無纖維蛋白原癥前列腺組織含有豐富的纖維素酶，術(shù)中釋放入血，引起纖維蛋白溶解，導(dǎo)致正常的凝血不能進(jìn)行而易出血。4.膀胱過度充盈術(shù)中或術(shù)后血凝塊、前列腺組織塊阻塞處理不及時，致使膀胱過度充盈，突然減壓后可導(dǎo)致膀胱壁彌散性小血管破裂出血。5.術(shù)后活動過度手術(shù)完成后患者躁動，意識障礙，不配合等活動過度均可使電凝后的創(chuàng)面血痂脫落而再出血。術(shù)后患者便秘，大便用力過猛，或術(shù)后排痰不暢可使腹內(nèi)壓增加，靜脈內(nèi)壓力增高，致使術(shù)后已止血的小血管再次破裂出血。所以術(shù)后應(yīng)盡可能預(yù)防增加患者腹壓，多食用通便的水果。如香蕉、梨等以含纖維豐富易消化食物為宜。必要時灌腸。鼓勵患者盡早活動，但一定不要劇烈。6.泌尿系統(tǒng)感染前列腺窩感染可其多為延發(fā)性出血。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染，拔除留置尿管后，一定要多飲水，合理使用抗生素預(yù)防感染。二．排尿困難1.膀胱頸部水腫多由于久置導(dǎo)尿管及氣囊壓迫所致，幾日后會逐漸減輕。2.膀胱頸狹窄，前列腺增生癥合并膀胱頸肥厚，纖維化或前列腺較大，窩緣較高，而未作膀胱頸肌層楔形切除或切開，術(shù)中未行膀胱頸荷包縫合以隔離腺窩，拔管時腸線尚未松開，術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮，引起排尿困難。3.前列腺組織殘留，前列腺結(jié)節(jié)性增生并有粘連時，術(shù)后往往有結(jié)節(jié)殘留，結(jié)節(jié)位于前列腺尖部者癥狀較早復(fù)發(fā)，再度增生而致排尿困難。4.尿道狹窄，多發(fā)于術(shù)后2～6周，為漸進(jìn)性。主要為導(dǎo)尿管太粗、留置過久、壓迫尿道，或合并炎癥。5.神經(jīng)源性膀胱，術(shù)前合并神經(jīng)性病變，術(shù)前未查出。預(yù)防措施開放性手術(shù)腺瘤剜出前，若膀胱出口較窄或后唇肥厚者，均需作后唇肌層楔形切除，并將膀胱粘膜縫合腺窩后壁，形成一漏斗形出口，膀胱頸只作部分縫合留下寬闊的出口，讓導(dǎo)尿管球囊在膀胱內(nèi)將其壓迫，導(dǎo)尿管留置時間不要太長，如沖洗液變清，可在術(shù)后24～48小時解除球囊壓迫。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)為治療BPH重要方法之一，被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。部分患者出現(xiàn)術(shù)后排尿困難。排尿困難原因及處理對策主要有以下幾點(diǎn)：尿道反應(yīng)性水腫：為TURP術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管后排尿困難最常見的原因，由于手術(shù)與導(dǎo)尿管的刺激，局部組織水腫，使外括約肌張力增加所致。處理可以F16～18尿管再次留置導(dǎo)尿5～7天，等待水腫反應(yīng)消退后再行拔管，即可恢復(fù)。后尿道殘存組織掛片及腺體切除不足：常見于開展經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)早期，術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中對局部結(jié)構(gòu)判斷失誤。尤其在精阜處如有少量腺體組織殘留，在前列腺窩收縮時，就會形成梗阻。常需要再次經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)修切梗阻腺體。關(guān)鍵在提高技術(shù)水平和手術(shù)質(zhì)量。尿道瘢痕狹窄：發(fā)生部位多見于尿道外口、陰莖、陰囊交界處、膜部與前列腺尿道交界處及膀胱頸部。發(fā)生原因考慮：①手術(shù)因素：電切鏡型號過大、長時間操作對于尿道的壓迫損傷；初學(xué)者過多使用大功率電凝或汽化電凝造成組織熱損傷；術(shù)后尿管以紗布打結(jié)外牽壓迫時間過長、尿道外口缺血狹窄；術(shù)后留置導(dǎo)尿管過粗、時間太久合并感染等原因引起。②患者自身體質(zhì)因素或?qū)p傷的耐受能力不同所致。神經(jīng)原性膀胱：術(shù)前詳細(xì)采集病史，細(xì)致查體及必要的尿動力檢查，可防止漏誤診而采取非恰當(dāng)手術(shù)。對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)術(shù)后該類病人，前者應(yīng)給予永久性膀胱造瘺以保護(hù)腎功能，緩解癥狀。三.尿失禁1.暫時性尿失禁：拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急及輕度尿失禁，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。引起這種尿失禁的原因可能有：①術(shù)后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌使關(guān)閉機(jī)制失靈。②術(shù)前檢查存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低。③增生腺體長期壓迫，使外括約肌造成輕度損傷。④Foley導(dǎo)尿管球囊誤置于前列腺窩內(nèi)，壓迫外括約肌等，均可致暫時性尿失禁。一般無需特殊治療，除抗感染治療外，尿頻、尿急癥狀顯著者，可口服黃酮哌酯類或托特羅定等，以減輕膀胱刺激癥狀。極少數(shù)病人需配合括約肌功能鍛煉，以利于恢復(fù)正常排尿。2.永久性尿失禁：由切割過深損傷了外括約肌引起，表現(xiàn)為術(shù)后不能控制排尿，尤其站立位時，尿液不自主流出。此種并發(fā)癥較難解決，部分患者經(jīng)過盆底肌肉鍛煉有所改善，必要時可以采用抗尿失禁的手術(shù)。四．性功能方面的改變由于手術(shù)的影響，有些患者很可能會出現(xiàn)性功能方面的改變，比較多見的是逆行射精和勃起功能障礙（ED）。前列腺切除術(shù)切除增生的腺體把頸部的尿道內(nèi)括約肌環(huán)形纖維一同切除，破壞了尿道內(nèi)括約肌的功能，不同程度上會出現(xiàn)逆行射精或精液量減少，發(fā)生率約50%左右，其實(shí)這種情況并不影響性生活，更多的是心理方面的影響。勃起功能障礙（ED）,發(fā)生率約15%～25%。其主要原因?yàn)榻?jīng)尿道前列腺切除術(shù)中熱效應(yīng)透過包膜損傷性神經(jīng)，或者沖洗液外滲、局部纖維化造成勃起神經(jīng)損傷或缺血障礙。另外除了傷口部位需要一定時間的恢復(fù)之外，患者的泌尿道和殘存的前列腺也將會出現(xiàn)一定程度的腫脹和炎癥反應(yīng)也會影響到性功能的恢復(fù)。當(dāng)然，這并不也不能說良性前列腺增生患者在手術(shù)后一定會出現(xiàn)性功能方面的并發(fā)癥。一般來講，良性前列腺增生患者在手術(shù)后至少有兩個星期的時間不會對性生活產(chǎn)生興趣。從某種意義上來講，這對于術(shù)后康復(fù)是非常有利的?；颊邔κ中g(shù)后的性生活存在一定的疑慮是很正常的，但是患者一定不要認(rèn)為自己在手術(shù)后將發(fā)生性功能障礙，因?yàn)檫@種心理可能會起到催化劑的作用，它將促進(jìn)勃起障礙的發(fā)生。如果在手術(shù)前性功能正常，那么患者在手術(shù)后12個星期之內(nèi)將恢復(fù)性功能，除非由于心理障礙而導(dǎo)致勃起不能。五．前列腺增生術(shù)后注意事項：1．宜進(jìn)食易消化