重要器官功能衰竭肝性腦病

關(guān)于重要器官功能衰竭肝性腦病肝臟的生理功能代謝功能膽汁分泌和排泄功能生物轉(zhuǎn)化和解毒功能免疫功能第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)肝性腦病的概念第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月肝性腦病的概念急、慢性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的神經(jīng)精神綜合征。第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月輕微性格、行為改變第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月睡眠障礙、行為失常第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)

當病人平伸手指及腕關(guān)節(jié)時，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動，類似鳥的翅膀在扇動，故稱撲翼樣震顫。第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月昏睡、精神錯亂第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月肝性昏迷

(hepaticcoma)第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)

肝性腦病的原因與分類第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月病因

肝硬化:占總發(fā)病率的50%，尤其是門脈性、壞死性和血吸蟲性

重癥肝炎:占25%，暴發(fā)性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳)肝炎、藥物性肝炎

肝癌:占15%

門-體靜脈分流術(shù)后:占10%

嚴重急性肝中毒第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月根據(jù)發(fā)病原因、毒性物質(zhì)進入機體的途徑不同肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病分類第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月內(nèi)源性肝性腦病(暴發(fā)性肝衰型腦病)原因:

急性重型肝炎、中毒性肝炎引起急性肝細胞廣泛壞死特點:

⑴起病急,很快進入昏迷狀態(tài)(病程僅數(shù)日,病情兇險)⑵常無誘因，血氨可不增高，預(yù)后差肝功能嚴重障礙，毒性物質(zhì)在通過肝時未能被完全解毒即進入體循環(huán)而引起肝性腦病第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月外源性肝性腦病(門—體型腦病)原因:

門脈性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化等特點:

⑴起病緩慢、病程長、可反復(fù)發(fā)作，有較好的側(cè)枝循環(huán)⑵常有誘因，血氨常增高，預(yù)后較好門-體靜脈分流（側(cè)枝循環(huán)），毒性物質(zhì)繞過肝未經(jīng)解毒處理直接進入體循環(huán)而引起肝性腦病第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月根據(jù)病程急緩肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月

第三節(jié)肝性腦病的發(fā)病機制嚴重肝病腦?。繖C制尚未闡明，腦內(nèi)并無明顯、特異性形態(tài)學(xué)變化，一般認為是腦的代謝和功能障礙所引起第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說其它毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用發(fā)病機制學(xué)說第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月氨中毒學(xué)說

基本觀點：

當肝功能嚴重受損時，尿素合成發(fā)生障礙，因而血氨水平升高。升高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，從而引起腦功能障礙。第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月肝性腦病患者80％血液、腦脊液中NH3

慢性肝病患者口服含氮物質(zhì)后可誘發(fā)HE動物實驗：給予大量銨鹽（NH4Cl）可誘發(fā)HE降氨治療可以緩解病情證據(jù)第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月正常人血氨的來源與去路尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+H+OH-糞NH3鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月NH3的正常代謝氨的來源：腸道含氮物質(zhì)分解：血NH3的重要來源腎小管上皮細胞分泌：谷氨酰胺酶肌肉中腺苷酸分解第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月氨的去路：

肝臟尿素的合成腎臟以NH4+排出轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月血氨肝功能障礙肝性腦病氨生成氨清除第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月一、血氨升高的原因（一）產(chǎn)NH3增加1.

腸腔產(chǎn)氨↑：腸粘膜淤血、水腫、膽汁分泌↓→腸道細菌生長活躍肝硬化伴有消化道出血→血液蛋白質(zhì)↑腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中的pH第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月2.腎產(chǎn)氨↑：尿素彌散進入腸腔，經(jīng)腸內(nèi)細菌尿素酶作用3.肌肉產(chǎn)氨增多：肌肉抽搐，腺苷酸分解↑第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月

（二）清除不足鳥氨酸循環(huán)障礙：肝嚴重受損，ATP↓、酶活性↓側(cè)支循環(huán)：門-體靜脈分流術(shù)后，氨不經(jīng)過肝臟→體循環(huán)→血氨↑第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月二、氨對腦的毒性作用干擾腦細胞的能量代謝干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡干擾神經(jīng)細胞膜的離子轉(zhuǎn)運第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月氨中毒學(xué)說的不足

部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說內(nèi)容：肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少或假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起細胞功能紊亂，最后導(dǎo)致昏迷第29頁,共32頁，星期六，2024年，5月肝性腦病的誘發(fā)因素第30頁,共32頁，星期六，2024年，5月

上消化道出血（最常見誘因）感染便秘醫(yī)源性因素止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不