2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：化療藥物外滲管理

2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：化療藥物外滲治理一、藥物外滲定義：〔液體或藥物〔見表1。一些“發(fā)皰性”的化療藥物可以更進(jìn)一步的分為“與DNA結(jié)合”和“非與DNA結(jié)合”的藥物。Allwood等爭論者將化療藥物分為起泡性、剝脫性、刺激性、炎癥性和中性的等藥物。1依據(jù)潛在外滲損害分類的化療藥物起皰性刺激性非起皰性DNA烷化劑類三氧化砷烷化劑卡莫司汀門冬酰胺酶氮芥異環(huán)磷酰胺博來霉素苯達(dá)莫司汀鏈脲菌素鏈脲菌素蒽環(huán)類藥物氮烯咪胺氮烯咪胺多柔比星美法侖阿糖胞苷柔紅霉素蒽環(huán)類〔其他〕磷酸依托泊苷表柔比星脂質(zhì)體阿霉素吉西他濱伊達(dá)比星柔紅霉素脂質(zhì)體氟達(dá)拉濱其他〔抗生素〕米托蒽醌干擾素更生霉素II抑制劑白細(xì)胞介素-2C米托蒽醌依托泊苷替尼泊甙單克隆氨甲喋呤抗體非核酸結(jié)合化合物抗代謝藥物培美曲塞市永嘉生物堿氟尿嘧啶雷替曲塞長春堿鉑鹽替西羅莫司長春堿卡鉑三胺硫磷長春地辛順鉑環(huán)磷酰胺長春瑞賓奧沙利鉑I抑制劑多西他奇伊立替康紫杉醇拓?fù)涮婵灯渌渌愄娑?伊沙匹隆二、藥物外滲發(fā)生率由于藥物外滲大事集中上報(bào)登記機(jī)制的缺乏少。相關(guān)報(bào)道的發(fā)生率差異很大。在各種文獻(xiàn)報(bào)道的藥物外滲發(fā)生率在0.01%-7%之間。也有爭論數(shù)據(jù)報(bào)道由于靜脈輸液程序的改進(jìn)、藥物外滲的早期識(shí)別和外滲治理培訓(xùn)的開展等，外滲發(fā)生率正漸漸降低。一項(xiàng)單中心的回憶性爭論數(shù)據(jù)顯示，2023年藥物外滲的總體發(fā)生率較5年之前的發(fā)生率降低0倍以上%S。而從中心導(dǎo)管裝置中發(fā)生的化療藥物外滲的相關(guān)報(bào)道有限。三、藥物外滲高危因素充分識(shí)別藥物外滲的危急因素對(duì)削減在病人身上帶來的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的病人相關(guān)危急因素靜脈置管和輸液流程相關(guān)危急因素〔外周靜脈或輸液港〕血管細(xì)小且脆性大病人相關(guān)危急因素靜脈置管和輸液流程相關(guān)危急因素〔外周靜脈或輸液港〕血管細(xì)小且脆性大缺乏培訓(xùn)或缺少閱歷的醫(yī)護(hù)人員血管硬化：由于此前屢次使用化療藥物而導(dǎo)致重復(fù)屢次穿刺置管突出但易滑動(dòng)的血管〔例如，老年人〕置管穿刺處的條件不佳疾病，或與轉(zhuǎn)變或損害機(jī)體循環(huán)的一些疾病情血管流速高壓力大況，如雷諾綜合征、晚期糖尿病、嚴(yán)峻的四周血管疾病、淋巴水腫或上腔靜脈綜合征存在出血傾向，血管通透性增加或凝血特別置管設(shè)備的選擇、尺寸、鋼制蝴蝶針肥胖導(dǎo)致外周靜脈穿刺困難沒有充分掩蓋敷料或固定不佳存在感覺障礙導(dǎo)致病人無法感知靜脈化療穿刺處出中心導(dǎo)管植入不佳〔置管過深，難以保護(hù)導(dǎo)管安全現(xiàn)的特別轉(zhuǎn)變定位〕長時(shí)間靜脈輸液穿刺點(diǎn)：在穿刺之前，要查找出最適宜的穿刺點(diǎn)。假設(shè)始終存在穿刺困難，那么就需要考慮行中心靜脈置管穿刺。以下是適合進(jìn)展靜脈穿刺的條件：3穿刺點(diǎn)：在穿刺之前，要查找出最適宜的穿刺點(diǎn)。假設(shè)始終存在穿刺困難，那么就需要考慮行中心靜脈置管穿刺。以下是適合進(jìn)展靜脈穿刺的條件：a〕b〕手臂內(nèi)腕和下肢血管不應(yīng)用于靜脈穿刺。e〕f〕靜脈置管：與導(dǎo)管類型相關(guān)的預(yù)防措施包括：〔蝴蝶針〕不能用于起皰性化療藥物輸注時(shí)使用，由于穿刺鋼針簡潔移位或刺穿靜脈壁。要使用具有柔韌性的穿刺導(dǎo)管。假設(shè)長時(shí)間的〔如，12-24〕靜脈輸注起皰性的化療藥物，高度建議使用中心靜脈導(dǎo)管通路。操作流程10mlb〕10-20ml管有回血。議這樣的檢查操作要在全部藥物靜脈輸注時(shí)施行。起皰性的化療藥物可以與另外一種快速靜脈輸液的液體并管進(jìn)展。四、預(yù)防大多數(shù)藥物外滲狀況可以通過系統(tǒng)性的運(yùn)用一些認(rèn)真的類型、藥物的濃度、外滲的地方以及造成損傷的時(shí)間多長，這是很重要的。五、診斷在輸注一種起皰性的化療藥物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)要告知病人相關(guān)留意事項(xiàng)。假設(shè)任何特別的征象或病癥消滅時(shí)在穿刺點(diǎn)消滅刺痛、燒灼、不舒適/苦痛等感覺，和穿刺點(diǎn)發(fā)紅的狀況。之后，就會(huì)消滅水泡，壞死和潰瘍。假設(shè)化療藥物輸注過程中，穿刺導(dǎo)管見不到回血、用注射器推注時(shí)存在阻力，或者輸液速度變得不流暢等征象存在，就應(yīng)當(dāng)疑心發(fā)生藥物外滲了。假設(shè)疑心發(fā)生了藥物外滲，那么靜脈輸液導(dǎo)管不應(yīng)馬上拔出，馬上實(shí)行相關(guān)具體的保護(hù)措施。六、鑒別診斷種類似外滲反響的化療藥物見表4.局部皮膚反響化療性靜脈炎局部皮膚反響化療性靜脈炎天〔門〕冬酰胺酶Amsacrin順鉑Carmustin柔紅霉素順鉑多柔比星氮烯咪胺表柔比星表柔比星氟達(dá)拉濱5-氟尿嘧啶〔與順鉑一起連續(xù)輸注〕美法侖氮芥長春瑞賓七、外滲治理由于倫理方面的緣由和無法收集足夠試驗(yàn)爭論病例法隨機(jī)試驗(yàn)爭論報(bào)道。然而，很多藥物外滲即使不處理，也僅僅造成略微有限的損害而已。只有擁有一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)比照爭論組的比照爭論才能使醫(yī)生能清楚明確拮抗劑的效果。療效的相關(guān)限制較少，幾乎沒有。一般干預(yù)措施別藥物外滲時(shí)很重要的。在藥物外滲一旦確診后，一般的干預(yù)措施要及早開頭〔1〕。狀況。同時(shí)，一個(gè)處理化療藥物外滲的的急救盒應(yīng)當(dāng)能隨時(shí)便利使用，里面包括指導(dǎo)方法、評(píng)估也是應(yīng)當(dāng)同步進(jìn)展的。特別干預(yù)措施〔拮抗劑〕各種針對(duì)某些起皰性化療藥物外滲的局部注射藥物的拮抗方法已經(jīng)報(bào)到出來識(shí)到很多方法是無效的或者會(huì)對(duì)外滲皮膚區(qū)域造成更進(jìn)一步損害拮抗藥物是難以獲得的或者最多的狀況是在歐盟很多國家這些拮抗藥物是不能使用的。局部注射或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一項(xiàng)53〔其中21例時(shí)陳舊性的外滲和32例是近外滲的單組臨床爭論顯示，屢次皮下注射氫化可的松然后協(xié)作局部外用倍他米松可以防止組織壞死、脫落，175例藥物外46%而那些沒有使用的病人中只有13%的需要外科手術(shù)治療，這樣的結(jié)果說明皮下糖皮質(zhì)激素治療是有害的。在這樣的背景下，皮下注射腎上腺皮質(zhì)激素是不被推舉。硫代硫酸鈉鹽酸氮芥是一種與DNA結(jié)合的起皰性的化療藥物，一旦發(fā)生藥物外滲，會(huì)造成嚴(yán)峻和長2毫升1/6摩爾濃度的硫代硫酸鈉溶液，這種溶液可以通過將4毫升10%硫代硫酸鈉和6毫升滅菌注射用水混合獲得；每外滲2ml的鹽酸氮芥需要皮下注射1ml的硫代硫酸鈉溶液來拮抗。二甲基亞砜〔DMSO〕DMSO在動(dòng)物模型爭論的結(jié)果令人懊喪的；在上世紀(jì)8020例蒽環(huán)類藥物外滲患者中，其表現(xiàn)DMSO的面積大于外滲的2倍。這樣的干預(yù)措施每兩天進(jìn)展一次，總共進(jìn)展14天。結(jié)果顯示沒有任何病例發(fā)生皮膚潰瘍，也沒有需要進(jìn)展外科手術(shù)治療的狀況。在1995年，一項(xiàng)包含144例爭論病例的多種化療藥物不慎外滲后，將DMSO用于拮抗治療的爭論報(bào)道出來。外滲的藥物包括多柔比星〔n=11〕、表阿霉素〔n=46〕，絲裂霉素C〔n5〕、米托蒽醌〔n13〕、順鉑〔N44〕，卡鉑〔n6〕、異環(huán)磷酰胺〔n14〕和fluouracil〔n=5〕。在這些病人中，外滲區(qū)域2倍的面積內(nèi)，每10cm2的面積內(nèi)外涂4滴的99%DMSO8小時(shí)外涂一次，總共持續(xù)1周時(shí)間。84%的病人是在發(fā)生外滲的第一個(gè)10min內(nèi)開頭外涂DMSO1例病人在表柔比星外滲后消滅皮膚潰瘍。這說明DMSO是蒽環(huán)類藥物、絲裂霉素C或鉑鹽輸液發(fā)生外滲時(shí)的一種局部治療選擇。應(yīng)當(dāng)留意的是，DMSO99%可引起局部紅斑，這可能會(huì)影響組織損傷的正確評(píng)價(jià)。而一些國家只有DMSO濃度在50%能供使用。圖1化療藥物外周線性外滲時(shí)實(shí)行的干預(yù)措施步驟1停頓輸液，保存穿刺導(dǎo)管在原位2明確外滲的藥物類型3在護(hù)理記錄單上記錄移除的剩余的化療藥物劑量移除穿刺導(dǎo)管4用標(biāo)記筆標(biāo)記處皮膚外滲區(qū)域的輪廓1停頓輸液，保存穿刺導(dǎo)管在原位2明確外滲的藥物類型3在護(hù)理記錄單上記錄移除的剩余的化療藥物劑量移除穿刺導(dǎo)管4用標(biāo)記筆標(biāo)記處皮膚外滲區(qū)域的輪廓5通知主管醫(yī)生，盡快開頭針對(duì)性的干預(yù)措施起皰性或刺激性化療藥非起皰性化療藥試劑：蒽環(huán)霉素抗生素〔絲裂霉素/更生霉素〕烷[烴]化劑試劑：長春花生物堿紫杉醇鉑鹽局部干冰冰敷5A：局部化20min/次，41-2天5A：集中1-2天5B1〕蒽環(huán)類藥：局部使用DMSO右雷佐生C局部使用DMSO5B春花生物堿6抬高肢體，假設(shè)需要的話使用相關(guān)麻醉劑右丙亞胺右丙亞胺已成功用于降低以蒽環(huán)類藥物作為癌癥根底化療藥物過程中的所產(chǎn)生的心臟毒性〔主要是女性晚期乳腺癌。該藥物被認(rèn)為是通過與自由鐵離子結(jié)合、降低蒽環(huán)類鐵化合物的形成以及隨后形成的對(duì)四周心臟組織有毒性一代活性氧合物的作用。Langer等證明，在給藥3小時(shí)后的小鼠藥物滲出模型中，通過全身性運(yùn)用右丙亞胺可預(yù)〔別削減%，和%。右丙亞胺保護(hù)作用呈劑量依靠性的，它可以在外滲3小時(shí)內(nèi)給藥，不會(huì)喪失保護(hù)作用。右丙亞胺最近被證明其全身治療劑量對(duì)對(duì)其他外滲蒽環(huán)類藥物如氨柔比星、米托蒽醌脂質(zhì)體、聚乙二醇阿霉素小鼠模型具有顯著的保護(hù)作用。一個(gè)雙組的臨床爭論證明，在蒽環(huán)類藥物外滲后靜脈注射右丙亞胺后可以減輕嚴(yán)峻的541人〔1.8%〕需要承受外科手術(shù)清創(chuàng)63〔(1000,1000and500mg/。去除率值＜40毫升/50%15分鐘，不應(yīng)局部涂敷DMSO和局部冰敷。在蒽環(huán)類藥物外滲后，建議在遠(yuǎn)離外滲區(qū)域的對(duì)側(cè)手臂選擇大血管進(jìn)展靜脈注射。透亮質(zhì)酸酶示，透亮質(zhì)酸酶可以降低潰瘍發(fā)生率達(dá)50%-60%50%。19947例長春花生物堿外滲病人的臨床爭論報(bào)道，在局部進(jìn)展透亮質(zhì)于長春花生物堿外滲導(dǎo)致的可能的組織壞死并發(fā)癥。它的治療有效劑量時(shí)1-6ml的濃度150U/ml的溶液注射在外滲靜脈四周。通常的治療使用劑量是每外滲1ml的藥液對(duì)應(yīng)注射1ml透亮質(zhì)酸酶溶液。嚴(yán)峻組織損傷的外科手術(shù)治理沒有解決的組織壞死或苦痛持續(xù)超過10需要進(jìn)展手術(shù)治療的藥物外滲僅占1/3行保存，待傷口變得清潔干凈后，就可以在傷口上移植從前存儲(chǔ)好的裂厚皮片〔一般在2-3天內(nèi)。皮下沖洗治療已經(jīng)在13名發(fā)生藥物外滲病人身上進(jìn)展檢驗(yàn)的一項(xiàng)外科技術(shù)。這些病人洗的中位數(shù)時(shí)間是345min，在之后3個(gè)月的隨訪周期中，沒有一個(gè)病人發(fā)生了組織壞死。規(guī)的操作。記錄每一次藥物外滲病例的發(fā)生都需要進(jìn)展正確的記錄和報(bào)道錄的：ID號(hào)發(fā)生外滲的日期外滲藥物名稱和使用的稀釋藥物病癥和體征使用靜脈通道的描述外滲的區(qū)域〔包括可能的外滲劑量〕外滲發(fā)生后的處理步驟及相對(duì)應(yīng)時(shí)間圖片形式的記錄對(duì)之后的隨訪和決策具有較大幫助法律問題。中心靜脈導(dǎo)管外滲化療藥物從中心靜脈導(dǎo)管中發(fā)生藥物外滲的病例報(bào)道較少。在最近的一系列815個(gè)病0.24%的比例。在這種狀況下，外滲的藥液可能會(huì)積存在縱膈、胸膜或者胸部和頸部的皮下組織。從CAVD中外滲的最常見病癥是胸痛。要確診這樣的并發(fā)癥，需要具備臨床的表征，同時(shí)還需要借助影響技術(shù)來證明，通常是胸部CT掃描。目前的管控措施和并發(fā)癥進(jìn)展等相關(guān)數(shù)據(jù)都考慮作為一種拮抗劑進(jìn)展使用。盡管在眾多的病例報(bào)道中，會(huì)優(yōu)先使用保守的方法進(jìn)展治療，通過外手引流的方法去等狀況時(shí)，也可考慮使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和麻醉劑以及其他治療方法等。病例隨訪關(guān)于藥物外滲病例的隨訪和隨訪治理的報(bào)道很少政策。1停頓輸液，保存穿刺導(dǎo)管在原位2明確外滲的藥物類型3避開在藥物外滲皮膚區(qū)域施加人為壓力假設(shè)可以的話，先使用一般的干預(yù)措施4具體干預(yù)措施。假設(shè)