氣管鏡檢查技術(shù)簡(jiǎn)介

氣管鏡檢查技術(shù)簡(jiǎn)介演講人2024-06-28氣管鏡檢查介紹壹?xì)夤茜R檢查支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南解讀貳目錄01氣管鏡檢查介紹什么是支氣管鏡檢查？支氣管鏡檢查是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重要的診斷和治療技術(shù)，是一項(xiàng)內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)。支氣管鏡檢查是將細(xì)長(zhǎng)的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過(guò)聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。它包括硬質(zhì)支氣管鏡和軟性支氣管鏡，其中軟性支氣管鏡又稱可彎曲支氣管鏡，而可彎曲支氣管鏡又分為纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。什么是支氣管鏡檢查？什么時(shí)候需要做支氣管鏡？支氣管鏡目前應(yīng)用比較廣泛，可以在直視下協(xié)助發(fā)現(xiàn)和診斷早期病變（疾病診斷），也可以進(jìn)行氣道內(nèi)病變冷熱消融、腫瘤切除或粒子植入等治療（疾病治療），隨著科技的不斷發(fā)展，在呼吸系統(tǒng)疾病診治領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。疾病診斷:1.不明原因的咳嗽、喘息、胸痛；2.不明原因的反復(fù)痰中帶血；3.不明原因的胸腔積液；4.X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大以及氣管支氣管狹窄、彌漫性間質(zhì)性肺病等5.臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評(píng)估；6.胸部外傷時(shí)，評(píng)估氣管支氣管裂傷；7.肺炎等感染性疾病獲取標(biāo)本幫助進(jìn)行病因?qū)W診斷；8.判斷有無(wú)食管氣管瘺。上述情況通過(guò)支氣管鏡檢查可以幫助明確診斷。疾病診斷:三、疾病治療：近20年來(lái)，介入呼吸病學(xué)發(fā)展迅猛，支氣管鏡在我國(guó)肺部疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用也不斷開拓創(chuàng)新，在治療領(lǐng)域的應(yīng)用主要有：1.良惡性大氣道狹窄：大氣道狹窄患者呼吸困難顯著，直接威脅患者生命，必須盡快采取措施緩解癥狀，這時(shí)候支氣管鏡是必不可少的一項(xiàng)診療工具。對(duì)于氣道內(nèi)惡性腫瘤，不但可以在氣管鏡下對(duì)腫瘤進(jìn)行消融、冷凍或切除處理，也可以置入各種類型的氣管支架，改善氣道狹窄，迅速解決患者的呼吸困難癥狀；對(duì)于肉芽組織增生、氣道內(nèi)息肉等良性病變所致大氣道狹窄，氣管鏡下也可以通過(guò)消融、球囊擴(kuò)張、藥物注射等有效干預(yù)手段解決相關(guān)臨床問題。疾病診斷:2.（大）咯血：可以通過(guò)支氣管鏡迅速清理氣道內(nèi)血塊，甚至迅速完成氣管插管，暢通氣道，也可以進(jìn)行藥物、電凝或其他物理方式等進(jìn)行止血處理。3.一些疾病的特殊治療：如對(duì)肺泡蛋白沉積癥患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療；支氣管哮喘患者支氣管鏡下熱成型治療；慢性阻塞性肺疾病患者支氣管鏡下活瓣肺減容術(shù)；腫瘤患者粒子植入等等。4.痰液/氣道內(nèi)分泌物引流：支氣管擴(kuò)張、肺炎等各種常見肺部感染性疾病，支氣管鏡可以協(xié)助清理氣道遠(yuǎn)端分泌物，不但有利于暢通氣道，也可減少抗生素的使用，加快疾病康復(fù)。5.困難氣管插管：可以在支氣管鏡引導(dǎo)下迅速完成，搶救患者生命。疾病診斷:四、支氣管鏡檢查是萬(wàn)能的嗎？1.支氣管鏡檢查不是萬(wàn)能的，普通支氣管鏡只能進(jìn)入段支氣管，不能發(fā)現(xiàn)較遠(yuǎn)部位的病變。2.氣管鏡活檢所取材料的范圍及大小均很有限，有可能得不到陽(yáng)性結(jié)果，不能代表病變本身的真實(shí)情況。哪些患者不適合做支氣管鏡檢查？做支氣管鏡，我們需要什么準(zhǔn)備？檢查后注意事項(xiàng)1.局麻2小時(shí)（全麻6小時(shí)）后才能進(jìn)食、飲水，以免嗆咳誤吸。2.查結(jié)束后咽喉部會(huì)有發(fā)麻、異物感，這是因?yàn)槁樽硭庍€沒完全消退，一般無(wú)需特殊處理。全麻無(wú)痛的病人或者肺功能不好的病人要吸氧，留觀半小時(shí)才可以離開。3.盡量不要進(jìn)行高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，不要用力咳嗽，如果用力咳嗽或者做體力活動(dòng)以后，可能會(huì)引起咯血。少量的咯血1-3天內(nèi)會(huì)自行的消失，如果大量咯血就要及時(shí)告訴醫(yī)生，做進(jìn)一步的處理。4.已行經(jīng)支氣管肺活檢后的患者，離院后仍可能發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)憋氣、胸疼等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。5.術(shù)后少量痰中帶血屬于正常現(xiàn)象，若持續(xù)或大量咳血，應(yīng)盡快來(lái)院就診。6.使用鎮(zhèn)靜劑的患者，當(dāng)日應(yīng)有人陪同，在24小時(shí)內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。檢查后注意事項(xiàng)02氣管鏡檢查支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南解讀支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證支氣管鏡檢查術(shù)作為臨床常用技術(shù)，適應(yīng)證范圍非常廣泛，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病具有廣泛的診斷價(jià)值，其中下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)可顯著獲益。1．疑診氣管、支氣管、肺臟腫瘤或腫瘤性病變需要確定病理分型，或確定浸潤(rùn)范圍及分期時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)（推薦等級(jí)B）。鑒于近年來(lái)肺癌靶向治療、免疫治療的進(jìn)展，支氣管鏡檢查術(shù)也適用于對(duì)腫瘤進(jìn)行分子病理學(xué)診斷和評(píng)價(jià)，在治療過(guò)程中對(duì)病變?cè)倩顧z以對(duì)組織病理類型可能的變化及可能繼發(fā)的基因突變進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)后續(xù)治療（推薦等級(jí)C）。2．不明原因咯血持續(xù)1周以上的患者，尤其是年齡在40歲以上，即使影像學(xué)未見明顯異常，仍應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)以明確出血部位及出血原因（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證3．對(duì)于不能明確診斷、進(jìn)展迅速、抗菌藥物效果欠佳、病變持續(xù)存在或吸收緩慢、臨床診斷為下呼吸道感染或伴有免疫功能受損的患者，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)，并采樣行相關(guān)病原學(xué)檢查及某些病原標(biāo)志物檢測(cè)，有助于臨床的正確診斷或病原學(xué)診斷（推薦等級(jí)C）。4．器官或骨髓移植后新發(fā)肺部病變，或者疑診移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥時(shí)，建議行支氣管鏡檢查術(shù)協(xié)助明確病因（推薦等級(jí)D）。5．臨床上難以解釋、病情進(jìn)展或治療效果欠佳的咳嗽患者，懷疑氣管支氣管腫瘤、異物或其他病變者，建議行支氣管鏡檢查術(shù)（推薦等級(jí)D）。6．原因不明的突發(fā)喘鳴、喘息，尤其是固定部位聞及鼾音或哮鳴音，需排除大氣道狹窄或梗阻時(shí)，建議行氣管鏡檢查術(shù)（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證7．對(duì)于原因不明的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病，如間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥及職業(yè)性肺病等，均建議行支氣管鏡檢查術(shù)進(jìn)行診斷和鑒別診斷（推薦等級(jí)D）。8．對(duì)于可疑氣道狹窄的患者，支氣管鏡檢查術(shù)是重要的診斷和評(píng)價(jià)狹窄程度、長(zhǎng)度、類型及病因的方法，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)（推薦等級(jí)D）。9．對(duì)于任何原因引起的單側(cè)肺、肺葉或肺段不張，均建議行支氣管鏡檢查術(shù)以明確診斷（推薦等級(jí)D）。10．外傷后可疑氣道損傷的患者，推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，以利于明確診斷并評(píng)估損傷部位、性質(zhì)和程度（推薦等級(jí)D）。11．臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)懷疑各種氣管、支氣管瘺，如氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺等，均推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，以確定其病因、部位、大小及類型（推薦等級(jí)D）。32145支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證12．臨床懷疑氣道異物者，建議行支氣管鏡檢查術(shù)，以確定診斷，評(píng)估取出難度，決定治療方案（推薦等級(jí)D）。13．原因不明的縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物等，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)，獲取病理學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行診斷（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證禁忌證可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前無(wú)絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。2．活動(dòng)性大咯血時(shí)行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)，應(yīng)做好建立人工氣道及急救的準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)出血加重可能導(dǎo)致的窒息（推薦等級(jí)D）。1．急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，充分評(píng)估其發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)D）。3．血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)。血小板計(jì)數(shù)<60×109/L時(shí)不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢（推薦等級(jí)D）。2341支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證禁忌證4．妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進(jìn)行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)D）。5．惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓危象、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)高壓、急性腦血管事件、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)需權(quán)衡利弊，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)患者的告知及知情同意1．將支氣管鏡檢查術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性（推薦等級(jí)C）。2．所有患者在接受檢查前需書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備1．檢查前根據(jù)病情，必須拍攝正位X線胸片，或者正側(cè)位X線胸片，或者胸部CT。推薦行胸部CT檢查，以便于更精準(zhǔn)確定病變部位，有助于決定采樣部位及方式（推薦等級(jí)D）。012．若無(wú)胃腸動(dòng)力異常或梗阻，局部麻醉時(shí)應(yīng)在支氣管鏡檢查術(shù)前4h開始禁食，術(shù)前2h開始禁水；全身麻醉時(shí)應(yīng)在支氣管鏡檢查術(shù)前8h開始禁食，術(shù)前2h開始禁水（推薦等級(jí)B）。023．檢查前建議建立靜脈通道，以方便術(shù)中給予鎮(zhèn)靜及其他藥物，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束（推薦等級(jí)D）。034．在檢查前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。該類藥物缺乏臨床獲益證據(jù)且存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)A）。04支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備5．對(duì)于擬行支氣管鏡檢查術(shù)的患者，建議行凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)檢查，以除外嚴(yán)重凝血功能異常（推薦等級(jí)D）。6．根據(jù)"中華人民共和國(guó)傳染病防治法"、"艾滋病防治條例"及"軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范"等法律法規(guī)，檢查前應(yīng)篩查血源性傳播疾病，防止醫(yī)源性感染（推薦等級(jí)D）。7．對(duì)于有心臟病病史及其危險(xiǎn)因素的患者，檢查前應(yīng)行心電圖檢查（推薦等級(jí)D）。8．對(duì)于擬行活檢的患者，推薦提前5~7d停用氯吡格雷，提前3~5d停用替格瑞洛，小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用（推薦等級(jí)C）。9．對(duì)于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架未滿12個(gè)月或植入冠狀動(dòng)脈金屬裸支架未滿1個(gè)月，則應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)生溝通，共同權(quán)衡抗血小板藥物使用的利弊；若抗血小板藥物治療方案為氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林，則改為單用小劑量阿司匹林；并于操作第2天晨起恢復(fù)氯吡格雷或替格瑞洛的使用（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備10．對(duì)于擬行活檢的患者，推薦提前5d停用華法林。若術(shù)后無(wú)明顯活動(dòng)性出血，可在支氣管鏡檢查術(shù)后12~24h恢復(fù)使用，即操作當(dāng)天夜里或第2天晨起恢復(fù)使用（推薦等級(jí)D）。11．對(duì)于需提前停用華法林的患者，可評(píng)估停藥期間血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（表2）。若為低風(fēng)險(xiǎn)，則停藥期間無(wú)需替換為低分子肝素；否則，應(yīng)替換為低分子肝素抗凝，并于支氣管鏡操作前24h停藥?；謴?fù)華法林使用后仍應(yīng)繼續(xù)同時(shí)使用低分子肝素直至INR達(dá)到治療范圍（推薦等級(jí)D）。12．對(duì)于擬行活檢的患者，達(dá)比加群酯及利伐沙班需提前24h停藥，不需用低分子肝素替換（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備13．對(duì)疑診慢性阻塞性肺疾病的患者推薦進(jìn)行肺功能檢查，若通氣功能重度減退（FEV1占預(yù)計(jì)值%<40%），建議進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄍ扑]等級(jí)D）。14．慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘患者在支氣管鏡檢查術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑（推薦等級(jí)B）。15．吸氧可能升高PaCO2，因此對(duì)于支氣管鏡檢查術(shù)前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能進(jìn)一步提高PaCO2，應(yīng)警惕，但不需要術(shù)前常規(guī)進(jìn)行吸氧試驗(yàn)確定呼吸中樞的敏感性（推薦等級(jí)D）。16．PaCO2升高并非靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)充分告知患者及其家屬、支氣管鏡檢查醫(yī)生和麻醉醫(yī)生存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)（推薦等級(jí)D）。17．PaCO2升高的患者接受支氣管肺泡灌洗術(shù)可能導(dǎo)致PaCO2進(jìn)一步升高，但術(shù)后多可自行恢復(fù)（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)支氣管鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜和麻醉1．如無(wú)禁忌證，應(yīng)常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑（推薦等級(jí)B）。2．推薦短效苯二氮類鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖為操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物（推薦等級(jí)C）。3．咪達(dá)唑侖的具體使用方法：（1）70歲以下患者的初始劑量推薦為0.05mg/kg（不宜超過(guò)3mg），70歲以上患者則初始劑量不宜超過(guò)2mg。在操作開始前5~10min給藥，注射后約2min起效；（2）咪達(dá)唑侖靜脈注射應(yīng)緩慢，約1mg/30s；（3）如果操作時(shí)間長(zhǎng)，必要時(shí)每次可追加0.5~1.0mg，但總量不宜超過(guò)10mg。年齡>70歲、衰弱及慢性病患者應(yīng)適當(dāng)減量；（4）本藥作用存在較大個(gè)體差異，應(yīng)綜合分析患者具體情況，個(gè)體化給藥（推薦等級(jí)D）。4．丙泊酚鎮(zhèn)靜效果與咪達(dá)唑侖相當(dāng)，部分研究結(jié)果顯示患者滿意度甚至優(yōu)于咪達(dá)唑侖。但其治療窗較窄，建議由麻醉科醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整給藥速度（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)支氣管鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜和麻醉5．阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可與咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合使用，以提高患者對(duì)操作的耐受性。操作結(jié)束時(shí)可根據(jù)臨床情況積極給予拮抗劑。由于此類藥物個(gè)體差異大，特別是聯(lián)合用藥時(shí)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增高，建議由麻醉科醫(yī)生在監(jiān)測(cè)下給藥（推薦等級(jí)B）。6．右美托咪定單藥或聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用可取得良好的鎮(zhèn)靜效果。多數(shù)研究結(jié)果提示其鎮(zhèn)靜效果、患者及支氣管鏡操作者滿意度、脈搏氧飽和度維持等方面均優(yōu)于咪達(dá)唑侖或丙泊酚，但存在蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。目前推薦由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用；推薦用法為10~15min靜脈泵注右美托咪定0.5~1μg/kg，維持速度為0.2~0.7μgkg-1h-1（推薦等級(jí)C）。7．局部麻醉首選利多卡因，且鼻部麻醉推薦使用2%利多卡因凝膠（推薦等級(jí)A）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)支氣管鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜和麻醉8．行咽喉部麻醉時(shí)，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過(guò)聲帶前應(yīng)局部給藥（推薦等級(jí)A）。9．行氣道麻醉時(shí)，首選利多卡因。但因霧化給藥氣道麻醉效果差，且因藥物泄露而導(dǎo)致藥物經(jīng)眼結(jié)膜吸收，出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例較高，同時(shí)增加利多卡因總用量，故不推薦使用霧化給藥方式（推薦等級(jí)C）。10．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡可能減少其用量，以避免心律失常、驚厥等并發(fā)癥。推薦最大劑量不超過(guò)6~7mg/kg。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作術(shù)中監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的處理1．推薦術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的脈搏氧飽和度（推薦等級(jí)C）。2．術(shù)中宜監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、呼吸頻率及血壓（推薦等級(jí)D）。3．有條件時(shí)推薦持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，其對(duì)于呼吸抑制的發(fā)現(xiàn)早于脈搏氧飽和度的下降（推薦等級(jí)D）。4．支氣管鏡檢查室建議配備氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品、器械及設(shè)備（推薦等級(jí)D）。5．低氧為支氣管鏡檢查術(shù)的常見并發(fā)癥，但多數(shù)呈一過(guò)性，通過(guò)吸氧易于糾正。推薦術(shù)中通過(guò)鼻、口或人工氣道吸氧。當(dāng)脈搏氧飽和度明顯下降（即SpO2絕對(duì)值下降>4%，或SpO2<90%）并持續(xù)超過(guò)1min時(shí)，應(yīng)積極提高吸氧濃度，必要時(shí)停止支氣管鏡操作，以減少低氧相關(guān)損傷的發(fā)生（推薦等級(jí)C）。6．支氣管鏡檢查術(shù)中，應(yīng)監(jiān)測(cè)鏡下出血情況，可根據(jù)表3判斷出血程度，并給予相應(yīng)處理（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作術(shù)中監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的處理支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作表支氣管鏡操作中出血程度分級(jí)及相應(yīng)處理方式7．支氣管鏡檢查術(shù)后氣胸的總體發(fā)生率約為0.1%。但經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy，TBLB）后氣胸發(fā)生率可達(dá)1%~6%，但TBLB術(shù)后無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。若患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，臨床懷疑氣胸時(shí)則應(yīng)盡快拍攝胸片以確定或排除診斷（推薦等級(jí)C）。8．支氣管鏡檢查術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物并無(wú)獲益，即使對(duì)有脾切除、感染性心內(nèi)膜炎病史患者等特殊情況也不例外（推薦等級(jí)C）。9．支氣管鏡檢查術(shù)所致菌血癥的發(fā)生率約為6%。術(shù)后部分患者可因肺泡巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，其發(fā)生率約為5%~10%，通常不需要進(jìn)行特殊處理，但應(yīng)與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作診斷性支氣管鏡檢查術(shù)操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，如無(wú)特殊情況，5塊活檢標(biāo)本可滿足病理免疫組織化學(xué)染色及基因檢測(cè)需要，保證診斷率（推薦等級(jí)B）。2．對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤(rùn)性病變或高度懷疑腫瘤時(shí)，推薦聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗，且應(yīng)在其他操作后進(jìn)行沖洗，以提高陽(yáng)性率（推薦等級(jí)B）。3．高度懷疑腫瘤或癌前病變時(shí)，有條件者可考慮在普通光支氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合熒光支氣管鏡或窄譜成像支氣管鏡檢查，以提高發(fā)現(xiàn)病變的敏感度（推薦等級(jí)D）。4．對(duì)于支氣管腔外病變，推薦經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchialneedleaspiration，TBNA）或支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchialultrasound-transbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）以提高陽(yáng)性率。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作診斷性支氣管鏡檢查術(shù)操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)TBNA操作時(shí)可進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapidon-siteevaluation，ROSE）以減少穿刺針數(shù)、評(píng)估樣本中腫瘤細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量。研究結(jié)果表明，ROSE可降低傳統(tǒng)TBNA的并發(fā)癥，但并不影響診斷率（推薦等級(jí)C）。5．周圍型肺部病變患者行活檢時(shí)，建議應(yīng)用X線透視、電磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細(xì)支氣管鏡等手段，以提高診斷陽(yáng)性率（推薦等級(jí)C）。6．彌漫性肺部病變患者行活檢時(shí)，無(wú)需常規(guī)應(yīng)用X線透視（推薦等級(jí)B）。7．對(duì)彌漫性肺部病變患者進(jìn)行TBLB時(shí)，推薦盡可能從一側(cè)肺取4~6塊標(biāo)本，不推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)肺活檢，以避免雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致治療困難，或無(wú)法判斷嚴(yán)重并發(fā)癥的部位而影響緊急處置（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作診斷性支氣管鏡檢查術(shù)操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)8．對(duì)彌漫性肺部病變或外周型病變患者，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可提供更大、質(zhì)量更高的組織樣本，特別是避免了TBLB時(shí)對(duì)組織的擠壓，造成病理判讀上的困難。但本操作可能增加氣胸及嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下通過(guò)硬質(zhì)氣管支氣管鏡或氣管插管進(jìn)行（推薦等級(jí)D）。9．對(duì)疑診結(jié)節(jié)病的患者，推薦進(jìn)行黏膜活檢、TBLB聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液的CD4+/CD8+比例檢（推薦等級(jí)C）。10．對(duì)免疫功能受損的患者，若存在肺部浸潤(rùn)影，推薦常規(guī)行支氣管鏡檢查術(shù)，進(jìn)行刷檢、支氣管肺泡灌洗術(shù)及TBLB，獲取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，特別是分枝桿菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨細(xì)胞病毒）檢測(cè)（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作診斷性支氣管鏡檢查術(shù)操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)11．我國(guó)為結(jié)核病高流行地區(qū)，支氣管鏡檢查術(shù)獲取的標(biāo)本推薦常規(guī)進(jìn)行抗酸桿菌檢測(cè)；高度懷疑結(jié)核分枝桿菌感染的患者推薦常規(guī)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，并于支氣管鏡檢查術(shù)后常規(guī)進(jìn)行痰標(biāo)本的相關(guān)檢查（推薦等級(jí)C）。12．對(duì)疑診侵襲性肺曲霉病的患者，應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液鏡檢及真菌培養(yǎng)；應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）測(cè)定，該項(xiàng)檢查對(duì)肺曲霉病的診斷具有較高的敏感度和特異度；由于活檢出血風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)根據(jù)臨床情況權(quán)衡利弊，確定是否行TBLB和（或）黏膜活檢（推薦等級(jí)C）。13．對(duì)于疑診社區(qū)獲得性肺炎的患者，療效不佳或病情迅速進(jìn)展時(shí)，建議在條件許可的情況下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液嗜肺軍團(tuán)桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerasechainreaction，PCR）和其他常見病原體的相關(guān)檢測(cè)（推薦等級(jí)D）。在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)行的支氣管鏡檢查術(shù)1．重癥監(jiān)護(hù)室患者行支氣管鏡檢查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般患者（推薦等級(jí)D）。2．支氣管鏡檢查過(guò)程中及檢查后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)（推薦等級(jí)D）。3．對(duì)于需呼吸機(jī)（包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)呼吸機(jī)）輔助通氣的患者應(yīng)采取積極措施，如提高吸入氧濃度，將支氣管鏡通過(guò)三通接口插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，保證支氣管鏡檢查術(shù)過(guò)程中維持足夠的通氣和氧合（推薦等級(jí)D）。4．有以下情況的患者進(jìn)行操作的風(fēng)險(xiǎn)較高，檢查前需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊：（1）機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure，PEEP）>14cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、不能耐受分鐘通氣量減少或檢查前依賴高濃度氧療；（2）顱內(nèi)高壓；（3）氣管插管的內(nèi)徑與支氣管鏡外徑差值<2mm（推薦等級(jí)D）。在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)行的支氣管鏡檢查術(shù)5．對(duì)于肺葉切除術(shù)后的機(jī)械通氣患者，強(qiáng)烈不推薦常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)及支氣管肺泡灌洗術(shù)來(lái)預(yù)防肺不張（推薦等級(jí)A）。6．疑診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者，強(qiáng)烈建議優(yōu)先使用非侵入性檢查手段以獲得病原學(xué)證據(jù)，僅上述方法無(wú)效時(shí)，才考慮行支氣管鏡檢查術(shù)（推薦等級(jí)A）。7．經(jīng)可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，可在鏡下觀察并引導(dǎo)氣管插管至恰當(dāng)位置，同時(shí)觀察有無(wú)氣管損傷、出血、感染以及分泌物的情況。對(duì)于有頸椎損傷的患者，可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)插管可在頸椎自然位置下進(jìn)行，避免頭頸部伸屈活動(dòng)。對(duì)于頸椎有不穩(wěn)定骨折、脫位的患者，可避免因氣管插管導(dǎo)致頸椎進(jìn)一步損傷（推薦等級(jí)D）。8．呼吸機(jī)輔助通氣患者進(jìn)行TBLB操作時(shí)容易出現(xiàn)氣胸、出血、一過(guò)性血壓下降等并發(fā)癥，故TBLB操作前應(yīng)充分評(píng)估臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)。但其總體并發(fā)癥發(fā)生率和操作相關(guān)的病死率并未顯著升高（推薦等級(jí)D）。術(shù)后處理1．局部麻醉結(jié)束2h后或全身麻醉結(jié)束6h后方可進(jìn)食、飲水，以避免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸（推薦等級(jí)D）。2．應(yīng)通過(guò)口頭或書面形式告知已行TBLB的患者，離院后仍可能發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)憋氣、胸疼等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診（推薦等級(jí)D）。3．對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭或書面告知其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備（推薦等級(jí)D）。4．使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，應(yīng)有人陪伴回家，避免自行駕車。對(duì)于老年人或行TBLB的高危患者，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪同（推薦等級(jí)D）。5．支氣管鏡檢查術(shù)后，若為局部麻醉下操作推薦至少觀察30min；若為全身麻醉，推薦至少觀察6h，并判斷患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)異常、呼吸困難、胸痛及咯血等情況，方可離院（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗、消毒以及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)應(yīng)參照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的"軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范"，綜合近年來(lái)相關(guān)指南及規(guī)范，提出如下建議。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗和消毒4．清潔過(guò)程的第一步亦最重要的一步：應(yīng)用醫(yī)用清洗劑徹底清洗支氣管鏡（推薦等級(jí)B）。1．檢查開始前、所有檢查完成后及2名受檢者檢查之間，均應(yīng)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒（推薦等級(jí)D）。3．應(yīng)每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑的有效濃度，并保存記錄，低于有效濃度時(shí)應(yīng)立即更換（推薦等級(jí)D）。2．支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員在內(nèi)鏡洗消間內(nèi)進(jìn)行（推薦等級(jí)D）。5．每次使用后應(yīng)更換清洗劑，清潔毛刷宜使用一次性產(chǎn)品，重復(fù)使用的毛刷在使用后應(yīng)進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處理（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗和消毒6．戊二醛對(duì)分枝桿菌殺滅作用起效較慢，過(guò)氧乙酸、二氧化氯和過(guò)氧化氫則起效較快（≤5min），且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗器具，穩(wěn)定性較差，且價(jià)格較貴（推薦等級(jí)C）。7．采用2%戊二醛進(jìn)行手工或自動(dòng)消毒時(shí)，支氣管鏡的浸泡時(shí)間不得少于20min（推薦等級(jí)C）。8．確診或疑診分枝桿菌感染患者使用過(guò)的內(nèi)鏡及其附件，其消毒時(shí)間應(yīng)遵循消毒產(chǎn)品的使用說(shuō)明。確診或疑似人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染患者使用過(guò)的內(nèi)鏡及附件，目前暫無(wú)特殊消毒規(guī)定。9．分枝桿菌（如龜分枝桿菌）抵抗力強(qiáng)，建議使用含氯消毒劑或過(guò)氧乙酸消毒劑（推薦等級(jí)B）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗和消毒10．對(duì)乙型肝炎、HIV陽(yáng)性以及懷疑結(jié)核病的患者，應(yīng)安排在最后進(jìn)行檢查（推薦等級(jí)D）。11．為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒（推薦等級(jí)C）。12．自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對(duì)自動(dòng)洗鏡機(jī)及其配件進(jìn)行檢測(cè)和消毒（推薦等級(jí)C）。13．推薦使用滅菌水或過(guò)濾水對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行最終漂洗（推薦等級(jí)D）。14．若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時(shí)，應(yīng)采用75%~95%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽孢菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會(huì)迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，推薦使用這種方法（推薦等級(jí)C）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗和消毒15．對(duì)于熱穩(wěn)定的部件或配件（如活檢鉗）需用機(jī)械清洗裝置（如超聲清洗機(jī)）進(jìn)行清洗，然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理（推薦等級(jí)D）。16．所有沖洗用水通道（水槽、過(guò)濾器及管道）的設(shè)計(jì)都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒（推薦等級(jí)D）。17．支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復(fù)使用的器械編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)，宜開展清洗消毒的信息化管理，做到可追溯（推薦等級(jí)D）。18．儲(chǔ)存支氣管鏡前需在專門的地點(diǎn)進(jìn)行干燥，最好裝備空氣干燥設(shè)備。（推薦等級(jí)D）。19．支氣管鏡必須懸掛儲(chǔ)存，并保持環(huán)境干燥（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗和消毒20．建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號(hào)的支氣管鏡或處理設(shè)備時(shí)，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說(shuō)明書，并進(jìn)行培訓(xùn)（推薦等級(jí)D）。支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)4．在行支氣管鏡檢查術(shù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具，包括隔離衣或防水圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套（推薦等級(jí)C）。1．當(dāng)懷疑有污染時(shí)，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來(lái)水及清洗、消毒處理設(shè)備（推薦等級(jí)C）。3．所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測(cè)機(jī)體的免疫狀態(tài)（推薦等級(jí)D）。2．當(dāng)懷疑有感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院感染管理部門、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報(bào)情