第15章 治療充血性心力衰竭藥物課件

第15章

治療充血性心力衰竭藥

第15章治療充血性心力衰竭藥物概述充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure(CHF)

慢性心功能不全

ChronicCardiacInsufficiency表現(xiàn)組織血流不足、體循環(huán)和肺循環(huán)淤血收縮性心衰和舒張性心衰第15章治療充血性心力衰竭藥物1第15章治療充血性心力衰竭藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物概述一、CHF時(shí)心肌結(jié)構(gòu)變化1心肌細(xì)胞調(diào)亡2心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多,心肌細(xì)胞纖維化。3心肌肥厚與重構(gòu)（心臟構(gòu)形重建）二、β-受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌β1-受體密度降低，受體下調(diào)對CA反應(yīng)性下降，心收縮力下降第15章治療充血性心力衰竭藥物概述三、神經(jīng)內(nèi)分泌變化

1交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活

2RAAS的激活3精氨酸加壓素（AVP）的增多

Endothelin(ET）

,NO

5Tumornecrosisfactor(TNF-a）

心房利鈉肽（ANP）

—有利于CHF的改善第15章治療充血性心力衰竭藥物CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40～60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70～80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（β受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量第15章治療充血性心力衰竭藥物1.加強(qiáng)心肌收縮力藥(1)強(qiáng)心甙(2)非強(qiáng)心甙：

1受體激動(dòng)劑:多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮2.減輕心臟負(fù)荷藥（1）利尿藥（2）血管擴(kuò)張藥3.腎素血管緊張素抑制藥

①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥;②血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

③Aldosteroneblockers：螺內(nèi)酯4.β受體阻斷藥三、目前治療充血性心力衰竭的常用藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類地高辛digoxin洋地黃毒苷digitoxin西地蘭cedilanide毒毛花苷KstrophanthinKCommonlyuseddrugs：第15章治療充血性心力衰竭藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物黃花夾竹桃強(qiáng)心苷類第15章治療充血性心力衰竭藥物[Sourceandstructure-effectrelationship]

苷元：強(qiáng)心基本結(jié)構(gòu)由甾核、不飽和內(nèi)酯環(huán)組成糖：強(qiáng)心輔助成分，增加藥物的極性。為葡萄糖或稀有糖強(qiáng)心苷類第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷的結(jié)構(gòu)，母核為甾核3甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)糖第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類羥基少（極性低），脂溶性高，則藥物口服吸收、血漿蛋白結(jié)合率、經(jīng)肝代謝率均高，很少以原形經(jīng)腎排出，如digitoxin（肝腸循環(huán)率高），digoxin；地高辛的個(gè)體差異大；反之則然，如毒毛花苷K（strophanthinK），西地蘭（cedilanide），需i.v[Pharmacokinetics]：第15章治療充血性心力衰竭藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類3）增加CHF病人的心輸出量[Pharmacologicalactions]：一、Cardiacactions1、正性肌力作用Positiveinotropicaction1）高度選擇性highlyselectivity：心衰2）加強(qiáng)心肌收縮性：心肌最大縮短速率

；最大收縮張力

4）減低或保持心肌耗氧第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷使左室功能曲線左移、上升

抗慢性心功能不全藥第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類2、負(fù)性頻率作用Negativechronotropicaction直接：增加心肌對迷走神經(jīng)的活性，抑制對交感神經(jīng)的活性。間接：繼發(fā)于心輸出量增加后

（治療劑量）第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類3、對心肌電生理的影響

Effectonthecardiacelectricalactivity電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯耶纖維

自律性降低增高

傳導(dǎo)性加快減慢減慢有效不應(yīng)期縮短縮短

第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類4、對心電圖的影響治療劑量：

T波降低，甚至倒置

P-R間期延長（房室傳導(dǎo)阻滯）

Q-T間期縮短（浦肯耶纖維ERP縮短）

P-R間期延長第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類三、利尿作用DiureticeffectCHF，正性肌力繼發(fā)；正常者，對腎小管Na+-K+-ATPase抑制二、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1）Renin

、Aldosterone

、AngiotensinⅡ

2）興奮CTZ，嘔吐；興奮中樞交感，快速型心律失常四、對血管作用Effectonvessels

正常（收縮）、患者（擴(kuò)張）第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類Themechanismofpositiveinotropicaction抑制Na+-K+-ATPase，增加細(xì)胞內(nèi)鈣，增加心肌收縮外鈣誘導(dǎo)的內(nèi)鈣釋放中毒機(jī)制：嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATPase，細(xì)胞內(nèi)缺鉀低血鉀、高血鈣時(shí)易發(fā)生第15章治療充血性心力衰竭藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類[clinicaluses]1.CHF（收縮障礙類型）對伴有心房纖顫或心室率快的CHF療效最好對由瓣膜病、高心病、風(fēng)心病、冠心病等所致的CHF療效較好對肺心病、嚴(yán)重心肌損傷引起的CHF療效差，易中毒對嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎所引起的CHF無效優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，每日一次；久用療效不減缺點(diǎn)：沒有正性松弛作用，對舒張功能無改善第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類2.心律失常：房顫：可抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，防止心室頻率過快房撲：可轉(zhuǎn)房撲為房顫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類[adversereaction]2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛、疲乏、眩暈、幻覺；黃、綠視癥3.心臟毒性各種心律失常，如：室性早博、房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩等1.胃腸反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等第15章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類預(yù)防：個(gè)體化治療；減少誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等；中毒先兆：室性早搏、竇性心動(dòng)過緩低于60次/分、視覺障礙[Preventionandtreatment]治療：1、快速型：停藥，補(bǔ)鉀，i.d.或口服；使用phenytoinsodium或Lidocaine2、緩慢型：Atropine3、使用digoxin抗體Fab片段，以中和digoxin。第15章治療充血性心力衰竭藥物給藥方法：傳統(tǒng)：先“洋地黃化”，再逐日給予維持量，易中毒現(xiàn)在：逐日給恒定劑量，5－7天達(dá)CSS藥物相互作用：1.消膽胺、新霉素妨礙其吸收，阻斷肝腸循環(huán)2.奎尼丁置換地高辛，血藥濃度升高1倍3.胺碘酮、普羅帊酮也能升高其血藥濃度強(qiáng)心苷類第15章治療充血性心力衰竭藥物RAAS抑制藥一、ACEI1、常用藥品：卡托普利、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利2、治療CHF的基礎(chǔ)藥物。降低CHF的病死率和改善預(yù)后。3、Mechanism1）抑制心肌及血管重構(gòu)2）改善血流動(dòng)力學(xué)3）抑制交感神經(jīng)活性作用：直接或間接降低NA含量，恢復(fù)下調(diào)的受體數(shù)目等。第15章治療充血性心力衰竭藥物RAAS抑制藥1、拮抗Aldosterone的作用。2、抑制心肌及血管重構(gòu)。3、合用ACEI效果佳。二、AT1受體拮抗藥三、Aldosteroneblockers螺內(nèi)酯Spironolacton第15章治療充血性心力衰竭藥物利尿藥Diuretics能減少血容量，降低心臟的前后負(fù)荷，有助于緩解CHF的癥狀。對嚴(yán)重CHF應(yīng)使用強(qiáng)效的呋塞米，并注意補(bǔ)鉀。對輕、中度的CHF可使用噻嗪類利尿藥或留鉀利尿藥。第15章治療充血性心力衰竭藥物β-R阻斷藥2.mechanismofaction抑制交感功能,上調(diào)受體數(shù)目；抗心律失常與抗心肌缺血作用1.commonlyuseddrugsmetoprolol、bisoprolol、

carvedilol等3.clinicaluses

擴(kuò)張型和缺血型CHF，長期使用后病人可耐受4、Principlesofrationalusingdrug：

1）從小劑量開始：

2）宜合并用藥：

Cardiacglycosides、diuretics、ACEI3）注意適應(yīng)癥，觀察時(shí)間長。第15章治療充血性心力衰竭藥物1975年前禁用。負(fù)性肌力作用－可能使CHF惡化。

目前主要用于下述情況：

1.擴(kuò)張型心肌病的CHF

2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等

3.常規(guī)治療無效者

應(yīng)用注意

1.不作為第一線藥應(yīng)用2.療效發(fā)揮需2－3月3.小劑量應(yīng)用，合用其他抗CHF藥（如利尿藥、ACEI、強(qiáng)心苷等）4.嚴(yán)重心動(dòng)過緩、左室功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘慎用或禁用。

臨床應(yīng)用第15章治療充血性心力衰竭藥物其他藥（二）Calciumantagonists：

1）宜選擇氨氯地平、非洛地平（負(fù)性肌力弱）2）不作為CHF的常規(guī)用藥：

3）注意適應(yīng)癥，舒張功能障礙的CHF（一）擴(kuò)血管藥Vasodilators：硝酸酯類（擴(kuò)靜脈）肼屈嗪（擴(kuò)動(dòng)脈）硝普鈉（擴(kuò)動(dòng)脈、靜脈）第15章治療充血性心力衰竭藥物其他藥3）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥米力農(nóng)