丙型病毒性肝炎的診斷課件

丙型病毒性肝炎的診斷丙型病毒性肝炎的診斷流行病學(xué)人群的感染率為0.43%,（乙肝感染率為7.8%),50-80%的HCV感染者發(fā)展為慢性狀態(tài)，其中20-30%的患者發(fā)展為肝硬化或者肝癌。主要是通過血液傳播，據(jù)統(tǒng)計(jì)15%的急性HCV感染是由醫(yī)療操作所導(dǎo)致。丙型病毒性肝炎的診斷全面落實(shí)丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控血液中心手術(shù)科室住院部透析中心健康體檢中心獻(xiàn)血者手術(shù)患者住院患者透析患者體檢者采血前HCV抗體檢測(cè)術(shù)前HCV抗體檢測(cè)住院時(shí)HCV抗體檢測(cè)初次透析前和透析療程中HCV抗體檢測(cè)重視HCV抗體檢測(cè)結(jié)果HCV抗體陽性者應(yīng)及早前往?？崎T診確診、治療丙型病毒性肝炎的診斷HCV抗體檢測(cè)是理想的篩查手段HCV抗體檢測(cè)作為篩選工具較理想廉價(jià)重現(xiàn)性好對(duì)于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%)HCV抗體檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)>95%的慢性感染者50%-70%的急性感染者丙型病毒性肝炎的診斷各國(guó)指南均明確指出抗-HCV檢測(cè)

對(duì)于丙肝篩查的重要意義2004年中國(guó)指南、2009年美肝會(huì)指南、2011年歐肝會(huì)指南——50%～80%HCV急性感染者無法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查第三代EIA檢測(cè)的特異度可達(dá)99%1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙型病毒性肝炎的診斷2009年美肝會(huì)指南對(duì)抗-HCV

和HCVRNA檢測(cè)結(jié)果的詳細(xì)解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽性陽性急性或慢性HCV感染陽性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染丙型病毒性肝炎的診斷急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.流行病學(xué)史有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2-16周（平均7周）2.臨床表現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染3.實(shí)驗(yàn)室檢查ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。符合1+2+3/2+3可確診丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個(gè)月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥惡性淋巴瘤遲發(fā)性皮膚卟啉癥抑郁等精神癥狀丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷規(guī)范檢測(cè)、診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測(cè)評(píng)估治愈治療丙型病毒性肝炎的診斷丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈丙型病毒性肝炎的診斷丙肝規(guī)范治療可以達(dá)到真正的病毒學(xué)治愈SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.所有PEG-IFN治療后獲得SVR的患者，平均隨訪3.9年(0.8-7.1年)，超過99%維持HCVRNA陰性

維持SVR的患者比例(%)020406080100單藥治療

(ALT異常)HIV–HCV

合并感染99.198.899.110099.0所有患者HCV單獨(dú)感染(24/48周療程)134316699879100聯(lián)合治療

(ALT異常)聯(lián)合治療

(ALT正常)丙型病毒性肝炎的診斷各國(guó)指南均以清除HCV

RNA

作為丙肝治療的首要目標(biāo)2004年中國(guó)指南、2009年美肝會(huì)指南、2011年歐肝會(huì)指南——丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCVRNA治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)即為病毒學(xué)治愈達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙型病毒性肝炎的診斷丙肝臨床規(guī)范治療的認(rèn)識(shí)不斷深入約1/3的慢性丙肝患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；隱匿性丙肝HCVRNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無法檢測(cè)，但對(duì)肝臟損傷并未停止莊輝.全國(guó)丙肝論壇.丙型病毒性肝炎的診斷丙肝治療禁忌癥日益明確2009年AASLD指南未獲控制的抑郁癥器官移植（腎、心、肺）自身免疫性肝炎或其他已知可能由PEG-IFN和RBV誘發(fā)的自體免疫性疾病未獲控制的甲狀腺疾病懷孕或不愿執(zhí)行避孕措施者嚴(yán)重的合并癥：重度高血壓、心力衰竭、顯著的冠心病、未獲得很好控制的糖尿病、COPD小于2歲對(duì)于HCV治療藥物過敏2011年EASL指南絕對(duì)禁忌癥未獲控制的抑郁、精神、癲癇癥狀未獲控制的自身免疫性疾病Child–PughB7或更高孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD相對(duì)禁忌癥血象指標(biāo)異常(男性Hb<13g/dlfor、女性Hb<12g/dl，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)<90,000/mm3)血清肌酐水平>1.5mg/dl顯著的冠心病未經(jīng)治療的甲狀腺疾病肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎丙型病毒性肝炎的診斷丙肝治療方案逐步優(yōu)化PEG-IFN/RBV方案是亞洲慢性丙肝治療的里程碑YuML,ChuangWL.JGastroenterolHepatol.2009;24(3):336-45.丙型病毒性肝炎的診斷各國(guó)指南均推薦的首選用藥

——PEG-IFNα+利巴韋林2004年中國(guó)指南、2009年美肝會(huì)指南——慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林2011年歐肝會(huì)指南——慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙型病毒性肝炎的診斷PEG-IFNα治療中國(guó)慢性丙肝初治患者

療效顯著優(yōu)于普通干擾素中國(guó)慢性丙肝初治患者的治愈率約為70%-80%1.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志2006;20(2):42-5.2.廣東醫(yī)學(xué)2007;28(12):2016-7.3.中國(guó)感染控制雜志2009;8(2):107-9.4.臨床薈萃2008;23(1):49-50.5.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)2007;14(6):815-6.6.華西醫(yī)學(xué)2009;24(3):646-8.7.中國(guó)基層醫(yī)藥2009;16(2):221-2.PEG-IFNα+RBV普通干擾素+RBV020406080100SVR(%)57208171881234546433624487565372430P<0.0001603022323132P<0.01P<0.053816P<0.054218P<0.0144182030P<0.01P<0.05丙型病毒性肝炎的診斷中國(guó)HCV基因1型占絕大多數(shù)

若無法確定基因型可按照基因1型方案治療基因6a型1.8%其他基因型6.5%基因1型77.3%基因2a型14.3%2002年Chenetal,HBPDInt2002,;1:194-201;LiuLJ,etal.HepatolInt,2010;4:171.基因1b型64.4%其他亞型16.5%基因1型80.9%基因2a型11.8%其他基因型4.0%基因3b型3.3%2010年若技術(shù)條件限制，無法確定基因型可按照基因1型方案治療，從而確保獲得最終治愈丙型病毒性肝炎的診斷各國(guó)指南均推薦

用藥結(jié)束后隨訪24周即可判定SVR2004年中國(guó)指南、2009年美肝會(huì)指南、2011年歐肝會(huì)指南——治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰性，隨訪24周HCVRNA維持陰性，則獲得SVR，即病毒學(xué)治愈1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙型病毒性肝炎的診斷用藥結(jié)束后HCVRNA維持陰性24周

可確認(rèn)患者獲得病毒學(xué)治愈維持HCVRNA陰性的概率治療48周結(jié)束用藥隨訪12周隨訪24周用藥結(jié)束后HCVR