護(hù)理核心制度

護(hù)理人力資源調(diào)配管理制度

一、各護(hù)理單元根據(jù)工作性質(zhì)、工作量配備一定人力，由護(hù)士長(zhǎng)合理調(diào)配。

二、護(hù)理管理者定期（每天或每周）評(píng)估病區(qū)實(shí)際工作量、實(shí)際護(hù)士總數(shù)、

病人的病情，以及病人的生活自理情況，科學(xué)合理、動(dòng)態(tài)地調(diào)配護(hù)理人力資源，

以達(dá)到及時(shí)、合理、有效地利用有限的人力資源。（相當(dāng)于一級(jí)調(diào)配）

三、科室需臨時(shí)調(diào)配人員，由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商解決。（相

當(dāng)于二級(jí)調(diào)配）

四、跨科室的護(hù)理人力資源調(diào)配，由護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。（相當(dāng)于三級(jí)調(diào)配）

五、護(hù)理部成立護(hù)理人力資源庫(kù)和護(hù)士應(yīng)急隊(duì)伍，根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理工作量，

科學(xué)合理地調(diào)配全院護(hù)理人力資源，滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作需要。

六、護(hù)理管理者在調(diào)配人力資源時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)掌握以下原則，給予合理調(diào)配：

1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件；

2.大型醫(yī)療搶救、如批量外傷、疾病暴發(fā)流行及其他意外事件等；

3.新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展和特殊病例的特級(jí)守護(hù)等；

4.病區(qū)的護(hù)理人力資源短期缺編等。

七、以上情況發(fā)生時(shí)，各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院、護(hù)理部

的人力調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。

八、護(hù)理部與護(hù)理人力資源護(hù)士和應(yīng)急隊(duì)伍保持聯(lián)絡(luò)暢通，遇到緊急情況時(shí)，

能隨叫隨到，做到及時(shí)上崗。

九、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對(duì)資源護(hù)士和應(yīng)急隊(duì)伍進(jìn)行院內(nèi)和院外

的相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)，以提高其專(zhuān)科理論知識(shí)和實(shí)踐技能。

十、具體調(diào)配方案，依據(jù)專(zhuān)科病人病情、危重病例數(shù)、護(hù)理工作要求、護(hù)理

人員缺編情況及對(duì)社會(huì)的影響程度等因素合理調(diào)配相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理人員，并保證

提供優(yōu)質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理人力資源調(diào)配方案

一、指導(dǎo)思想：

堅(jiān)持以病人為中心，合理動(dòng)態(tài)地調(diào)配護(hù)理人員，充實(shí)臨床護(hù)理隊(duì)伍，使人力

資源得到充分利用，最大限度發(fā)揮護(hù)理人員的潛能,科學(xué)實(shí)施人力資源管理，推動(dòng)

護(hù)理垂直管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的深入。

二、目標(biāo)：

達(dá)到''患者滿(mǎn)意、護(hù)士滿(mǎn)意、醫(yī)院滿(mǎn)意”。

以病人為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心，合理動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)理人力資源，保證護(hù)理

質(zhì)量與安全。

三、工作重點(diǎn)：

（一）以合理動(dòng)態(tài)調(diào)配全院護(hù)理人力資源為切入點(diǎn)，貫徹落實(shí)護(hù)理垂直管理

實(shí)施方案。

（二）全院護(hù)理人員，各病區(qū)護(hù)士由護(hù)理部統(tǒng)一管理和調(diào)配。

（三）護(hù)士排班根據(jù)護(hù)理工作量、患者數(shù)量、危重患者實(shí)施分層次彈性排班。

（四）落實(shí)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)施低年資護(hù)士輪崗制。

四、實(shí)施步驟

（一）遵循人力資源調(diào)配原則

遵循護(hù)理人力資源配置的原則和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人數(shù)量的動(dòng)態(tài)性變化、護(hù)理工

作量動(dòng)態(tài)性變化、護(hù)士特有生理特征的動(dòng)態(tài)性變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，

適時(shí)調(diào)整護(hù)士崗位人員。

（二）人力資源調(diào)配方法

1.病區(qū)床位使用率在125%以下,一級(jí)護(hù)理病人不足10%時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)護(hù)理

人員替代制度，在病區(qū)內(nèi)實(shí)施彈性排班協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

2.病區(qū)內(nèi)床位使用率在125%以上，一級(jí)護(hù)理病人達(dá)10?20%以上或病?；?/p>

者超過(guò)8?10%時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員配置、護(hù)理工作量、

工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估后確認(rèn)影響護(hù)理質(zhì)量安全，護(hù)理部啟動(dòng)護(hù)理人力資源調(diào)

配方案，調(diào)配資源護(hù)士或應(yīng)急護(hù)士實(shí)施支援，并上報(bào)分管院長(zhǎng)。

3.病區(qū)內(nèi)床位使用率在80%以下，一級(jí)護(hù)理病人在10%以下時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)

資源護(hù)士錄入護(hù)理人力資源儲(chǔ)備庫(kù)，參加全院護(hù)理人力資源調(diào)配。

4.護(hù)理人力相對(duì)短缺的科室，接收危重癥患者時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)

理部組織人員親臨病區(qū)根據(jù)床護(hù)比、床位使用率及危重病人的百分比評(píng)估確認(rèn)后

實(shí)施人力資源彈性調(diào)配。

5.夜班、節(jié)假日期間，接收批量急診或危重癥時(shí)，值班護(hù)士通知總值班和

科室護(hù)士長(zhǎng)，趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮、參加處置和護(hù)理。如情況復(fù)雜，總值班、護(hù)士長(zhǎng)通

知護(hù)理部，分管院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮，并實(shí)施緊急護(hù)理人力資源調(diào)配。

6.護(hù)理部應(yīng)急急救隊(duì)?wèi)?yīng)時(shí)刻處于待命狀態(tài)，保持通訊工具通暢，因故離開(kāi)

本地必須提前報(bào)告護(hù)理部。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、

疾病爆發(fā)流行及其它特大意外事件，護(hù)理部接到通知后立即上報(bào)分管院長(zhǎng)，同時(shí)

啟動(dòng)應(yīng)急急救隊(duì)。以確保緊急情況下護(hù)理人員迅速調(diào)配到位。

7.一般緊急狀態(tài)，護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)二線(xiàn)班、輪休、補(bǔ)休人員應(yīng)急，護(hù)理部一般

不啟動(dòng)儲(chǔ)備庫(kù)人員。特殊情況下護(hù)理部組織人員，親臨病區(qū)確需調(diào)配護(hù)理人力資

源應(yīng)急時(shí)，護(hù)理部立即調(diào)配輪轉(zhuǎn)護(hù)士參加應(yīng)急工作。病區(qū)緊急狀態(tài)緩解后，護(hù)士

長(zhǎng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)理部撤離調(diào)配人員。

8.病區(qū)內(nèi)根據(jù)護(hù)理工作量、病人數(shù)量、危重病人數(shù)實(shí)施分層次護(hù)士彈性排

班。增加夜班和休息日護(hù)士配置人數(shù)，各班次人員和數(shù)量安排遵循護(hù)理工作量、

病人數(shù)量、危重病人數(shù)、專(zhuān)科疾病護(hù)理要求的彈性調(diào)整原則，增加護(hù)理高峰時(shí)段

的護(hù)士人數(shù)，改進(jìn)排班模式，增設(shè)早晚班、延時(shí)班等，加強(qiáng)基礎(chǔ)和專(zhuān)科護(hù)理工作

的落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

五、要求

護(hù)士人力資源調(diào)配要注重科學(xué)性、適時(shí)性和安全性，要注重專(zhuān)業(yè)技術(shù)、個(gè)人

能力、人力資源有效利用等要素，在關(guān)注護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理強(qiáng)度因素的同時(shí)，更要

注重護(hù)理管理和護(hù)理人員情感等潛在影響因素，實(shí)施護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，統(tǒng)一調(diào)配,

跟蹤管理，使護(hù)理管理工作更貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)，保證護(hù)理安全。

神外-泌外；手術(shù)室-供應(yīng)室；眼科-耳鼻喉科-康復(fù)科；

門(mén)診人員由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。

緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

為保證病人安全,確保緊急情況下迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定緊急情況

下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。

一、護(hù)理部建立護(hù)理人力資源儲(chǔ)備庫(kù)和護(hù)理應(yīng)急小組，成員相對(duì)固定，定期

進(jìn)行各類(lèi)突發(fā)事件的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)及演練，不斷提高應(yīng)急救治水平，發(fā)生緊急情況時(shí)

進(jìn)行全院護(hù)士緊急調(diào)配。

二、建立以分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，以護(hù)理部主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為成員的護(hù)理人力

應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護(hù)理、病房

緊急缺編等突發(fā)事件，各科應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。

四、報(bào)告程序：

1.正常上班時(shí)間：護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)、科主任一護(hù)理部主任一分管院長(zhǎng)。

2.夜班、節(jié)假日：護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)、科主任一總值班一護(hù)理部主任一分管院

長(zhǎng)。

3.特別緊急情況下，可根據(jù)具體情況越級(jí)上報(bào)或直接通知相關(guān)人員，或向

其他科室人員請(qǐng)求緊急援助。

4.護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，由

護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)各方面的工作，各科室應(yīng)本著以大局

為重的原則，服從醫(yī)院和護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推

諉、拒絕。

5.護(hù)理應(yīng)急調(diào)配小組成員必須保持24小時(shí)通訊暢通，遇到緊急情況時(shí)，護(hù)

理部主任直接與各科護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排可調(diào)配人員，及時(shí)有效上崗。

6.具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、護(hù)理人員缺編情

況等因素合理配備，必要時(shí)全科護(hù)理人員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配，保障緊急狀態(tài)下

護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量。

7.護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配小組成員及資源護(hù)士進(jìn)

行院內(nèi)院外的業(yè)務(wù)培訓(xùn)I,提高小組成員專(zhuān)科理論知識(shí)、實(shí)踐技能及應(yīng)急反應(yīng)能力。

8.應(yīng)急調(diào)配小組成員接到應(yīng)急通知應(yīng)及時(shí)根據(jù)指令參與應(yīng)急工作，凡接到

應(yīng)急通知不能及時(shí)到崗者，將追究責(zé)任到個(gè)人，并納入護(hù)理質(zhì)量考核及醫(yī)院年度

考核，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)處置。

緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配流程.

科室人力資源應(yīng)急替預(yù)案與流程

一、當(dāng)科室出現(xiàn)大型突發(fā)事件、重大搶救及病房護(hù)理人員緊急缺編的情況，

或護(hù)士因身體不適不能勝任工作、護(hù)理人力資源相對(duì)短缺時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)科室護(hù)士人

力資源應(yīng)急替代方案。

二、科室內(nèi)留好全體護(hù)理人員聯(lián)系方式，由科室根據(jù)各個(gè)科室工作特點(diǎn)指定

緊急情況下人力替代的班次，替代人員要保證通信工具的暢通，做好隨時(shí)應(yīng)急替

代的準(zhǔn)備。

三、緊急替代人員要具備獨(dú)立值班的能力。

四、面對(duì)緊急情況當(dāng)班護(hù)士無(wú)法協(xié)調(diào)解決時(shí)向科室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)

科室人力資源應(yīng)急替代流程，緊急替代事件聯(lián)系無(wú)效時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)立即上報(bào)護(hù)理部,

進(jìn)行全院調(diào)配。

五、制定科室人力資源應(yīng)急替代流程：

分級(jí)護(hù)理管理制度

根據(jù)患者病情和（或）自理能力，由護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)班護(hù)士與醫(yī)生共同制定護(hù)理級(jí)

別，依據(jù)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，及時(shí)做好相應(yīng)標(biāo)記和安排具備相應(yīng)能力的責(zé)任護(hù)士，給

予落實(shí)不同級(jí)別和不同專(zhuān)科的護(hù)理。同時(shí)根據(jù)患者的病情和（或）自理能力的變化

動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)

別。

（一）特級(jí)護(hù)理

分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一的患者

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

（二）1級(jí)護(hù)理

分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一的患者

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴(lài)的患者。

護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情和（或）自理能力正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）n級(jí)護(hù)理

分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一的患者

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者;

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。

護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情和（或）自理能力正確實(shí)施護(hù)理措施及安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）in級(jí)護(hù)理分級(jí)依據(jù)：

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者。

護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

編號(hào)：HL—ZD—02

版本：3修訂日期：2014.5.12

標(biāo)

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布部門(mén)：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)生效日期：2014.11.8

題

編制人：劉紅審核人：陳愛(ài)民

批準(zhǔn)人：陳愛(ài)民頁(yè)碼：共4頁(yè)

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

一、范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了我院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。

二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

（一）護(hù)理分級(jí)nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的

護(hù)理級(jí)別。

（二）自理能力abilityofself-care

在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。

（三）日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving；ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性

的活動(dòng)。

（四）Barthel指數(shù)Barthelindex；BI

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行

為的測(cè)量，總分范圍在0-100。

三、護(hù)理分級(jí)

（一）護(hù)理級(jí)別

依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)

理四個(gè)級(jí)別。

（二）分級(jí)方法

1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。（見(jiàn)表1）

3.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和（或）自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)

理分級(jí)。

（三）分級(jí)依據(jù)

1.符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

(3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2.符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴(lài)的患者。

3.符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者;

(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。

4.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確

定為三級(jí)護(hù)理。

四、自理能力分級(jí)

(一)分級(jí)依據(jù)

采用Badhel指數(shù)評(píng)定量表(見(jiàn)附表A)對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)

Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

(二)分級(jí)

對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地

行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將

自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)。(見(jiàn)表1)

表1自理能力分級(jí)

自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度

重度依賴(lài)總分W40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴(lài)總分41?60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴(lài)總分61?99分少部分需他人照護(hù)

無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)

五、實(shí)施要求

（一）臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供

護(hù)理服務(wù)。

（二）應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。

附錄A（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表

表A.1Barthel指數(shù)（B1）評(píng)定量表

序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)

1進(jìn)食1050一

2洗澡50一一

3修飾50一一

4穿衣1050一

5控制大便1050一

6控制小便1050一

7如廁1050一

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050一

Barthel指數(shù)總分：分

注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃

A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)

A.2.1進(jìn)食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)

碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食。

5分：需部分幫助。

。分：需要大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。、

A.2.2洗澡

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。

0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

A.2.3修飾

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

5分：可自己獨(dú)立完成。

。分：需他人幫助。

A.2.4穿衣

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

10分：可獨(dú)立完成。

5分：需部分幫助。

。分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

A.2.5控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

A.2.6控制小便

10分:可控制小便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。

A.2.7如廁

包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立完成。

5分：需部分幫助。

。分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

A.2.8床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨(dú)立完成。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

。分：完全依賴(lài)他人。

A.2.9平地行走

15分：可獨(dú)立在平地行走45m。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

。分：完全依賴(lài)他人。

A.2.10上下樓梯

10分：可獨(dú)立上下樓梯。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1.醫(yī)囑由雙人每日上下午各核對(duì)一次。中夜班醫(yī)囑當(dāng)班查對(duì)。醫(yī)生開(kāi)具的

醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)應(yīng)當(dāng)由兩人核對(duì)。

2.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生問(wèn)清后方可執(zhí)行。

3.搶救時(shí)，口頭醫(yī)囑護(hù)士須重復(fù)一遍待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。使用急

救藥及毒、麻藥時(shí)必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)。

4.護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)醫(yī)囑1?2次。

二、服藥、注射、處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”。

三查：服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置

后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法和有效期。

2.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符

合要求不得使用。

3.靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注

意配伍禁忌。

4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

5.易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要

經(jīng)過(guò)二人反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。

6.發(fā)藥及注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

7.服藥、注射、處置前，如患者意識(shí)清楚，由患者自報(bào)姓名，與床頭卡、手

腕帶、操作物核對(duì)；如患者意識(shí)不清，核對(duì)手腕帶、操作物，并與床頭卡核對(duì)。

（操作物包括操作時(shí)患者的藥物及治療單、采血單、化驗(yàn)單、檢查單、手術(shù)通知

單等。）

三、輸血查對(duì)制度

1.采集血型、交叉配血標(biāo)本時(shí)，護(hù)士必須仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本

標(biāo)簽、試管條碼、雙人（夜間一人值班時(shí)，與值班醫(yī)生）床邊共同核對(duì)患者的腕

帶，清醒患者請(qǐng)患者陳述自己的姓名，確認(rèn)各項(xiàng)信息無(wú)誤后才能采血。一次采集

一人血樣，禁止同時(shí)采取2人以上血液標(biāo)本。抽血完畢后在試管上貼條形碼，注

明科室、床號(hào)、患者姓名。

2.領(lǐng)血時(shí)，與輸血科共同做好“三查十一對(duì)”，三查：查血袋標(biāo)簽是否完整

清晰、血袋有無(wú)破損滲漏、血液有無(wú)凝塊等異常；十一對(duì)：核對(duì)病人床號(hào)、姓名、

性別、年齡、病區(qū)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)、血

量及有效期。

3.輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，核對(duì)交叉配血報(bào)告

單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，血型與受血者無(wú)誤，血袋無(wú)破損滲漏，血液無(wú)凝塊且顏色正

常。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可輸血。

4.輸血時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷、醫(yī)囑執(zhí)行單、血型單、交叉配血報(bào)

告單共同到病人床邊，詢(xún)問(wèn)原始血型，再次雙人執(zhí)行輸血“三查十一對(duì)”，核對(duì)

患者手腕帶及輸血前用生理鹽水袋上的標(biāo)識(shí)，確認(rèn)一致后進(jìn)行輸血。

5.輸血完畢，雙人再次執(zhí)行“十一對(duì)“(病人床號(hào)、姓名、性別年齡、住院

號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)、血量以及有效期)后簽名。

四、飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床前飲食標(biāo)識(shí)，查對(duì)床號(hào)、

飲食種類(lèi)，并向患者講解治療膳食的臨床意義。

2.發(fā)放飲食前，由配餐員核對(duì)姓名、年齡，查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。

3.開(kāi)餐前在患者床頭再查對(duì)一次。

4.對(duì)禁食的患者，應(yīng)在床頭卡飲食欄設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食

的原因。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2.醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)

囑，因搶救危重病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)

誤后，方可執(zhí)行，并保留空安甑以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)

據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。

二、長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行要求

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行，由執(zhí)行護(hù)士用PDA掃描腕帶及瓶貼條

碼，PDA上自動(dòng)顯示執(zhí)行時(shí)間及簽名。

2.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容,

護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，有效時(shí)間在24小時(shí)以上。

三、臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行要求

1.有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的

臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑(ST)應(yīng)在醫(yī)囑開(kāi)出后立即執(zhí)行。護(hù)

士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并

簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。

醫(yī)囑澄清流程

一、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤地落實(shí)。

二、對(duì)模糊不清，有疑問(wèn)的醫(yī)囑，執(zhí)行者必須與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生確定后方可

執(zhí)行，不能憑想象、評(píng)估、盲目執(zhí)行。

三、若開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生不在場(chǎng)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，與上級(jí)醫(yī)生或科主

任確認(rèn)后方可執(zhí)行。

緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和執(zhí)行流程

一、在非搶救情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

二、所有口頭醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、清楚，尤其藥名、劑量、給藥途徑及時(shí)間等。

三、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)先認(rèn)真傾聽(tīng)，然后向醫(yī)生復(fù)述一遍。雙方確認(rèn)無(wú)

誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，與下達(dá)醫(yī)囑者或另一護(hù)士再次核對(duì)上述

內(nèi)容。

四、執(zhí)行完畢，護(hù)士應(yīng)在“搶救用藥記錄本”上記錄執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名

稱(chēng)、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間并簽名。

五、使用過(guò)的各種急救藥品的空安甑等應(yīng)保留，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核

查后方可棄去。

六、搶救完畢，護(hù)士督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑或處方。

附：緊急情況下使用口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度

一、病人轉(zhuǎn)運(yùn)需專(zhuān)人陪同，由醫(yī)務(wù)人員陪同。

二、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估和檢查，做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需物品、

藥品、氧氣枕（筒）、儀器設(shè)備等準(zhǔn)備。

三、嚴(yán)密觀察病人生命體征及病情變化，注意聽(tīng)取病人的主訴。

四、攜帶各種儀器設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、注射泵、氧氣枕、呼吸機(jī)等）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)

保證儀器設(shè)備安全使用。

五、輸液病人應(yīng)保持輸液通暢，并觀察輸液滴數(shù)。

六、各種引流管病人應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察引流情況，防止滑脫。

七、轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程應(yīng)拉起床護(hù)欄，推床平穩(wěn)，防止墜床等，以保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

八、在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)現(xiàn)病人突然發(fā)生病情變化，配臺(tái)醫(yī)生立即給予緊急救治，

必要時(shí)立即將病人送入途中最近的醫(yī)療單元實(shí)施急救。及時(shí)通知病房護(hù)士長(zhǎng)和主

管醫(yī)師。

九、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保護(hù)病人隱私，注意保暖。

十、做好護(hù)理記錄或填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接本并簽字。

住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

、出、入院患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.行動(dòng)不便或病情較重及手術(shù)的患者，由醫(yī)護(hù)人員用安全的方法專(zhuān)梯護(hù)送,

如輪椅、平車(chē)或床等送至病房。

2.急診科病情危重的患者經(jīng)搶救后需住院時(shí)，應(yīng)提前通知臨床科室值班人

員做好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護(hù)人員

補(bǔ)辦。

3.患者康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送患者至電梯口，病情需要時(shí)應(yīng)送至醫(yī)院

大門(mén)口。

三、檢查、治療及轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.住院患者在院內(nèi)做各種檢查或治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估患者的病情及活

動(dòng)自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。病情不穩(wěn)定或重?；颊呒笆中g(shù)后患者專(zhuān)梯護(hù)

送，并由醫(yī)生或護(hù)士陪同。一級(jí)護(hù)理患者、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車(chē)或

輪椅運(yùn)送。

2.轉(zhuǎn)科患者，由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士攜帶全部病案陪送患者前往轉(zhuǎn)入科室。

3.危重患者接受外院的檢查和治療時(shí)，由醫(yī)院派車(chē)運(yùn)送，由醫(yī)務(wù)人員陪同，

并備好急救藥品及氧氣。

四、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)：見(jiàn)《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度》

護(hù)士接獲“危急值”報(bào)告制度

一、各病區(qū)要建立《危急值報(bào)告記錄本》，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄“危急值”。

二、值班護(hù)士接到“危急值”的電話(huà)報(bào)告后，要復(fù)述一遍，內(nèi)容包括患者的

姓名、性別、年齡、住院號(hào)、標(biāo)本、數(shù)值，與雙方核對(duì)無(wú)誤后詳細(xì)記錄在《危急

值報(bào)告記錄本》上，并記錄來(lái)電人員的姓名和時(shí)間（精確到分鐘）。

三、值班護(hù)士及時(shí)將患者的“危急值”當(dāng)面報(bào)告給值班醫(yī)生，醫(yī)護(hù)雙方再次

按以上內(nèi)容核對(duì)無(wú)誤后，將值班醫(yī)生的姓名及報(bào)告時(shí)間記錄在《危急值報(bào)告記錄

本》上（精確到分鐘）。

四、護(hù)理部和各科室要把“危急值”報(bào)告記錄情況作為一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行控

制，不斷改進(jìn)工作。

護(hù)理不良事件與隱患缺陷報(bào)告管理制度

一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正

常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重

輸血輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走

失等）等情況。

二、不良事件分級(jí)

1.1級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永

久性功能喪失。

2.n級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本

身造成的患者機(jī)體與功能損害。

3.in級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與

功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

4.W級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、不良事件報(bào)告的形式與程序

1.各護(hù)理單元可以通過(guò)網(wǎng)上、書(shū)面、口頭等多種渠道上報(bào)已發(fā)生或未發(fā)生的

護(hù)理不良事件。

2.不良事件發(fā)生后，值班護(hù)士應(yīng)迅速采取補(bǔ)救措施，在第一時(shí)間通知主管醫(yī)

師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷

害程度，妥善保管涉及本事件的護(hù)理記錄、藥品、器材等，不得涂改、銷(xiāo)毀，以

備鑒定。

3.在處理事件的同時(shí)，值班護(hù)士立即向護(hù)士長(zhǎng)（或上級(jí)護(hù)士）匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)

應(yīng)及時(shí)了解情況。對(duì)I、II級(jí)不良事件，護(hù)士長(zhǎng)于24小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和

護(hù)理部，同時(shí)填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，重大、緊急情況可能發(fā)

生嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、住院期間意外死亡等），應(yīng)緊急電話(huà)報(bào)告科室負(fù)責(zé)

人及護(hù)理部，護(hù)理部按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)；對(duì)ni、w級(jí)不良事件，于

24-72小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告表后上交護(hù)理部。

四、不良事件上報(bào)后的討論、分析與改進(jìn)措施

1.病房護(hù)士長(zhǎng)接到護(hù)理不良事件報(bào)告后，必須及時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng)，做深入細(xì)致的

調(diào)查研究，然后組織相關(guān)人員對(duì)所發(fā)生的事件進(jìn)行討論，認(rèn)真分析事件的根本原

因，找出工作流程、制度等存在的隱性或顯性問(wèn)題，提出針對(duì)性的切實(shí)可行的改

進(jìn)措施并實(shí)施。并對(duì)事件的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)定。

2.護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀護(hù)理不良事件報(bào)告表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見(jiàn)，評(píng)價(jià)整

改效果。

3.重大事件由護(hù)理部臨時(shí)組織相關(guān)人員討論并提出對(duì)策和改進(jìn)措施。將以上

討論的結(jié)果包括原因與改進(jìn)措施等，以書(shū)面形式傳達(dá)到相關(guān)科室或人員。各科應(yīng)

進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月分類(lèi)討論所呈報(bào)的事件，分析事件發(fā)生的根本原

因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，并將討論分析情況下發(fā)各科組織學(xué)習(xí)，防范類(lèi)似事件發(fā)生。

每年度集中分析一次護(hù)理安全不良事件情況，對(duì)全院警示。

五、獎(jiǎng)罰機(jī)制

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓

勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的人員和科室，應(yīng)采取必

要的保密措施，根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)

生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)

事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

1.對(duì)主動(dòng)報(bào)告的ni、w級(jí)護(hù)理不良事件，采取非懲罰性原則，對(duì)護(hù)理人員上

報(bào)的行為給予肯定，對(duì)涉及科室和個(gè)人不給予處罰。

2.對(duì)于主動(dòng)報(bào)告的I、n級(jí)護(hù)理不良事件，確因護(hù)理人員在診療護(hù)理過(guò)程中

違反核心制度和操作規(guī)程，或因責(zé)任心不強(qiáng)及疏忽等原因?qū)е拢瑒t視不良事件的

后果及嚴(yán)重程度，與個(gè)人或科室的績(jī)效考核掛鉤；若因多種因素導(dǎo)致，則積極與

醫(yī)務(wù)部及其他相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)，分析查找原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)防范措施，避免類(lèi)

似事件再次發(fā)生；導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果或醫(yī)療糾紛者，按醫(yī)院《醫(yī)療事故爭(zhēng)議責(zé)任

追究辦法》進(jìn)行處罰。

3.對(duì)于隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，經(jīng)查實(shí)給予200元的處罰，同時(shí)對(duì)發(fā)生嚴(yán)重

不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消該科室、護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)事人評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并納

入護(hù)士長(zhǎng)月、年度考核評(píng)分。

4.對(duì)于堵住他人差錯(cuò)避免病人傷害發(fā)生，提出有效改進(jìn)措施并收到良好效果

的管理者或護(hù)理人員上報(bào)到護(hù)理部，護(hù)理部給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。

患者身份識(shí)別制度

一、正確識(shí)別患者制度

醫(yī)護(hù)人員必須以患者姓名、ID號(hào)（病案號(hào)或就診卡號(hào)）兩種方式作為患者識(shí)

別標(biāo)志。性別、年齡、住址、電話(huà)號(hào)碼等可作為患者識(shí)別的補(bǔ)充信息。病房號(hào)及

床號(hào)不得作為患者的身份識(shí)別的唯一標(biāo)志。

（一）門(mén)、急診患者使用姓名、就診卡號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志。

（二）對(duì)急診搶救室患者使用患者姓名與就診卡號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志，在患者進(jìn)入

搶救室時(shí)記錄在腕帶上。

（三）對(duì)身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名與就診卡號(hào)作為識(shí)別

標(biāo)志，在患者進(jìn)入搶救室時(shí)記錄在腕帶上。

（四）住院患者以姓名和腕帶上的病案號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志。當(dāng)給患者用藥、輸血

或血液制品、抽血標(biāo)本、采集其他臨床檢驗(yàn)、檢查標(biāo)本或進(jìn)行其他任何治療、操

作、處置服務(wù)時(shí)，都必須用執(zhí)行單與患者腕帶上的姓名及病案號(hào)核對(duì)，無(wú)誤后方

可進(jìn)行。

（五）核對(duì)患者時(shí)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的姓名，待患者或家屬回答后，與手中執(zhí)行單

信息進(jìn)行核對(duì)。

（六）監(jiān)控措施

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等職能部門(mén)在日常工作中要監(jiān)控和督導(dǎo)工作人員

正確使用患者的識(shí)別標(biāo)志；

2.質(zhì)控辦每季度抽查員工正確識(shí)別患者制度執(zhí)行情況；

3.對(duì)全體員工進(jìn)行識(shí)別患者制度培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)不符合要求行為及時(shí)糾正，避免

出現(xiàn)患者識(shí)別錯(cuò)誤。

三、住院患者身份確認(rèn)和核對(duì)

程序

注：“操作物”指操作時(shí)患者

的藥物及治療單、檢驗(yàn)單、檢查單、手術(shù)通知單、特殊飲食等。

四、同名患者的身份識(shí)別制度

（一）所有住院患者均佩戴手腕帶，作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者的標(biāo)識(shí);

（二）如遇住院同名患者，各項(xiàng)診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)使用床號(hào)、姓名、年齡、

住院號(hào)核對(duì)患者身份。

（三）門(mén)診如遇同名患者，各項(xiàng)診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)采用姓名、年齡、住址及

就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。

五、身份不明患者的身份標(biāo)識(shí)方法及流程

（一）醫(yī)護(hù)人員接診身份不明患者后由接診醫(yī)護(hù)人員為患者臨時(shí)命名，辦理就

診卡；

（二）由接診醫(yī)護(hù)人員為患者戴上腕帶并注明：臨時(shí)命名