人工心臟起搏器的隨訪(患者教育)

心臟起搏器的門診隨訪

李錦

成都市第三人民醫(yī)院心研所

2012-5成都心臟的自身起搏系統(tǒng)人的心臟每天跳動100000次，泵出6000ml血液，穿越20000km的動靜脈，從而維持人的血液循環(huán)。從出生后的那一刻起，它便24小時不間斷地工作，為全身輸送氧氣和養(yǎng)分。心臟自身起搏點是竇房結(jié)，它位于右心房上部。竇房結(jié)接收大腦及其中樞神經(jīng)的信號從而控制心臟搏動以滿足身體各部需要。竇房結(jié)傳出很小的電信號通過心房，使心房泵出血液到心室，而后電信號至心室使心室收縮。心房心室的順序起搏即是心律。起搏器的組成部分與電路脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽極其它傳感器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直?/p>

重量：20-80克

外殼：鈦金屬

壽命：10年左右

控制：程控儀遙控脈沖發(fā)生器電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)電極導(dǎo)線組成：

導(dǎo)體

連接器桿

絕緣體

電極作用：探測（感知）心腔內(nèi)電信號將電刺激傳到心肌層SJMinternaluseONLY主動導(dǎo)線固定旋出時縮回時SJMinternaluseONLY主動導(dǎo)線固定起搏器的歷史第一部導(dǎo)線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年1958年10月在瑞典斯德哥爾摩)起搏器的進(jìn)步起搏器的歷史起搏器常用類型1．單腔起搏器：只需要一條導(dǎo)線放在一個心腔（右心室或右心房），常用的起搏方式：心室按需型起搏器（VVI）2．雙腔起搏器：需要在右心室和右心房分別放置一條導(dǎo)線，如DDD起搏器，功能全面，符合生理要求，可提高心排血量。3．頻率反應(yīng)型起搏器：起搏器的頻率不固定，隨人體活動量大小而變化，以滿足身體的需要。(DDDR)人工心臟起搏器的分代及功能

分代名稱問世時間基本功能缺點

第一代固律型1958年起搏起搏競爭性心律失常

第二代按需型1967年起搏、感知起搏器綜合征

第三代生理型1978年起搏、感知、各種生理功能起搏器介導(dǎo)性心動過速

第四代

自動化起搏器1992年起搏、感知、各種生理功能工作參數(shù)自動化調(diào)整價格較貴頻率適應(yīng)性起搏器壓電晶體壓電晶體體動傳感器用一個壓電晶體檢測運動引起的機(jī)械信號晶體將機(jī)械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率加速度計其它電晶體壓電晶體日?；顒宇l率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率(bpm)心臟跳動的規(guī)律AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭特殊類型起搏器1．ICD埋藏式自動除顫起搏器治療惡性室性心律2.InSync用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張性心肌?。ㄈ黄鸩鳎㎞用于S雙心室起搏治療心衰安置三腔起搏器治療心力衰竭SJMinternaluseONLY所需設(shè)備透視心臟監(jiān)測PSAPhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY準(zhǔn)備人員醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生電生理醫(yī)生外科醫(yī)生麻醉師/手術(shù)室護(hù)士(使患者鎮(zhèn)靜)洗手護(hù)士/技術(shù)員循環(huán)護(hù)士廠家代表操作X線進(jìn)行透視的人員PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.手術(shù)過程1-2小時！局部麻醉

靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能

皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合SJMinternaluseONLY制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY頸靜脈(頸外、頸內(nèi))鎖骨下靜脈頭靜脈靜脈入路SJMinternaluseONLY左側(cè)經(jīng)靜脈入路右側(cè)經(jīng)右側(cè)入路導(dǎo)線走向經(jīng)左側(cè)入路導(dǎo)線走向心室導(dǎo)線–

右室心尖部（后前位和側(cè)位胸部X線）SJMinternaluseONLY導(dǎo)線的放置心室心房SJMinternaluseONLY心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置SJMinternaluseONLY連接至起搏器SJMinternaluseONLY潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥出血氣胸解剖困難導(dǎo)線放置困難心律失常術(shù)后觀察與護(hù)理1．放置監(jiān)護(hù)病房，埋藏起搏器部位加壓包扎，并放上沙袋，防止切口滲血、血腫，一般放置12-24小時即可移去。2．即刻12導(dǎo)聯(lián)EKG，嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率，注意起搏、感知情況。3．手術(shù)早期（24小時內(nèi)）病人應(yīng)平臥，抬高床頭時不超過30o，少活動，避免電極移位。術(shù)后的前三天盡量在床上平躺，三天以后再逐漸增加活動量，可下床走走。術(shù)后并發(fā)癥

1．電極移位導(dǎo)致起搏器失靈2．切口部位疼痛、紅腫3．感染4．血栓栓塞5．起搏器綜合癥裝入起搏器后的生活1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機(jī)、火車均可。患者應(yīng)隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進(jìn)行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的安全檢查。2.工作

起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對起搏器依賴患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場的環(huán)境下工作。3.運動

起搏器患者可從事一般性運動，不必太限制。

但不要進(jìn)行一些軀體接觸的劇烈運動，保持切口的清潔和干燥，避免對起搏器有壓迫的活動，避免劇烈擴(kuò)胸運動，突然牽拉活動力體位變動，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害。

活動時注意不要過分使用肩臂部位。術(shù)側(cè)上肢避免上舉，提重物4.電器用品

家里或辦公室很少有電磁干擾一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響手機(jī)：離開起搏器15厘米以上可安全使用不要將磁鐵靠近起搏器5.

避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作電烙術(shù)經(jīng)胸除顫體外沖擊波碎石放射性治療射頻治療經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀核磁共振MRI患者的自我保健自測脈搏方法及注意事項：

每天安靜時（特別是早上起床時）脈搏，然后記錄，如安靜時脈搏數(shù)少于起搏器頻率5次/min，并伴有心慌、胸悶等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查；

若發(fā)生心悸、胸悶、頭暈、黑曚、持續(xù)性呃逆、起搏器上的皮膚持續(xù)性跳痛或腫脹、自測脈搏緩慢等，應(yīng)立即就診。起搏器隨訪

起搏器門診隨訪做好隨訪工作，對安置永久性埋藏式心臟起搏器患者十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)起搏器故障或電池耗竭，必要時調(diào)整起搏器的工作參數(shù)，這樣才能對病人的生活起保障作用。

起搏器埋置后，對患者隨訪的重要目的是了解起搏器對患者的治療效果，并及時對起搏器的參數(shù)和/功能作必要的調(diào)整，保證安全起搏并提高起搏器的治療效果。1.隨訪內(nèi)容：患者起搏器治療效果的評價、起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)（起搏器使用壽命的估計）等。其中包括：體格檢查，心電圖檢查，體外程控起搏器參數(shù)。必要時還需做動態(tài)心電圖、超聲心動圖及胸片。2.隨訪時間：一般術(shù)后1月、3月和6月各一次，而后每12個月隨訪一次，至起搏器預(yù)計壽命前一年改為每3月一次。什么是起搏器的程控隨訪？ 在單位時間內(nèi)，定期通過外部程控儀對患者體內(nèi)的起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進(jìn)行評價；必要時，根據(jù)每一位患者的不同情況，結(jié)合起搏器的診斷功能，做出參數(shù)調(diào)整

謝謝！護(hù)理查房的分類和形式按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評價性查房。按查房的形式和內(nèi)容分：個案護(hù)理查房、教學(xué)查房、危重?fù)尵炔榉?、質(zhì)量查房、健康教育查房、護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房、管理查房

按查房級別分：護(hù)士長查房、總護(hù)士長查房、護(hù)理部主任查房。一般護(hù)士長查房1次/周，總護(hù)士長查房1次/月，護(hù)理部主任查房1次/季。一、查房時的禮儀位置在病人身邊查房護(hù)理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責(zé)任護(hù)士、高職護(hù)士、主管護(hù)士護(hù)士、實習(xí)護(hù)士。

右側(cè)依次為→

主查人、（護(hù)士長、總護(hù)士長、護(hù)理部主任）

主查人：①護(hù)士長②總護(hù)士長護(hù)士長③護(hù)理部主任總護(hù)士長護(hù)士長床尾為→配合護(hù)士、查房車及用物。病人床頭左側(cè)右側(cè)床尾二、在辦公室護(hù)理查房討論時的禮儀位置會議桌主查人位于會議桌一端的正中；如為總護(hù)士長或護(hù)理部主任查房，總護(hù)士長或護(hù)理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè)（中國以中為尊，以左為尊；國際禮儀：以右為尊），高年資護(hù)士應(yīng)座前排。責(zé)任護(hù)士→高職稱護(hù)士→低職稱護(hù)士→實習(xí)護(hù)士護(hù)理部主任護(hù)士長護(hù)士長總護(hù)士長總護(hù)士長護(hù)士長高年資護(hù)士→

注：

①護(hù)士長查房：護(hù)士長

②總護(hù)士長查房：總護(hù)士長、護(hù)士長

③護(hù)理部主任查房：護(hù)理部主任、總護(hù)士長、護(hù)士長三、查房禮儀1、守時是查房必須的禮貌。2、護(hù)理查房是護(hù)士的工作，配合查房并非病人的義務(wù)。3、護(hù)理查房要認(rèn)真傾聽、即時記錄和適時提問。

護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實。護(hù)理查房的目的解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運用臨床?？浦R和技術(shù)。護(hù)理查房也是一個建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。護(hù)理查房主要對象新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護(hù)理查房的流程（一）主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護(hù)士按職稱高低→其他觀摩人員，先進(jìn)先出病房。責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護(hù)士向大家匯報患者基本情況,重點說明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題、護(hù)理計劃、采取的護(hù)理措施,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷/問題；其他護(hù)士可以做補充。護(hù)理查房的流程（二）護(hù)理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和護(hù)理病歷記錄情況對病人進(jìn)行詳細(xì)詢問，通過與患者交流，運用視、觸、叩、聽、問診對病人做針對性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動作，以了解患者生命體征，為分析判斷護(hù)理問題打下基礎(chǔ)，分析護(hù)理問題準(zhǔn)確性，護(hù)理措施正確性、及時性、有效性、護(hù)理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對護(hù)理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論。護(hù)理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營養(yǎng)，意識狀態(tài)（計算力、定向力、思維、反應(yīng)判斷：嗜睡→意識模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護(hù)理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊

2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。

3、深壓觸診法：了解有無局部壓痛、反跳痛。

4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。注意事項：仰臥屈膝，兩腿略分開，站右側(cè)，手溫暖，動作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。護(hù)理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動。護(hù)理體查方法（四）聽診：

1、直接聽診法

2、間接聽診法護(hù)理體查方法（五）嗅診：呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味→有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酸餿味→消化不良、胃積食腥臭味→肺膿腫、支擴(kuò)并感染嘔吐物：強(qiáng)烈酸味→胃潴留糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味護(hù)理查房的流程（三）評價與指導(dǎo)：主查人依據(jù)獲取的資料,如病人護(hù)理診斷/問題、護(hù)理計劃落實情況等相關(guān)問題組織護(hù)士進(jìn)行討論，每個護(hù)士發(fā)言。主查人做出評價；如護(hù)理病歷書寫、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進(jìn)行病史評估，作出此病人的主要特點在哪？護(hù)理措施的執(zhí)行與改進(jìn)方法，本疾病的治療護(hù)理新進(jìn)展及國內(nèi)外對本疾病的最新報道等。護(hù)理查房要求根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、高級護(hù)士XXX查房等。并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施對于查房工作中出現(xiàn)的疑