小兒疼痛與鎮(zhèn)痛的管理

小兒疼痛與鎮(zhèn)痛的管理

2治療疼痛的重要性“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”LiebeskindJC&MelzackR1987消除疼痛是基本的人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五大生命體征！Painisthefifthvitalsign!疼痛3任何年齡段患兒都經(jīng)歷疼痛，獲得與成人相同的疼痛體驗，年齡較小的患兒在經(jīng)歷疼痛時無法用言語表達疼痛部位程度如何緩解

國際疼痛研究學會（IASP）對疼痛的定義為：是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗伴有一系列的生理變化及行為反應。疼痛的概念疼痛目前國內(nèi)小兒鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀2014年，左云霞通過對國內(nèi)27家小兒麻醉年手術(shù)量超過1000臺的大型綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院的麻醉科進行問卷調(diào)查小兒疼痛誤區(qū)小兒疼痛治療的誤區(qū)：小兒并無疼痛感受無需應用止痛方案擔心兒童阿片成癮

減少鎮(zhèn)痛藥物劑量

小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)特點神經(jīng)髓鞘形成不完善，但神經(jīng)回路已形成，對疼痛刺激敏感血腦屏障發(fā)育不成熟六個月以下嬰兒對阿片藥物呼吸抑制敏感小兒鎮(zhèn)痛的必要性，但需謹慎用藥小兒疼痛1974年，Eland等首次提出：新生兒和早產(chǎn)兒就感知疼痛，且能記憶疼痛不充分的疼痛治療會對小兒性格和心理造成影響而引起永久性的神經(jīng)系統(tǒng)改變。小兒疼痛發(fā)生機制疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。大腦脊髓丘腦機械損傷化學因素溫度變化痛覺沖動脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束上行引起疼痛心理因素病理改變小兒疼痛發(fā)生機制可塑性復雜性敏感性小兒疼痛特點認知水平，性別，體溫、既往疼痛經(jīng)歷，家庭以及文化背景均會影響小兒對疼痛的理解中樞細胞更敏感，下行抑制系統(tǒng)更易被損害。新生兒對于疼痛更敏感。改變小兒對于環(huán)境的認知、注意力，改善疼痛經(jīng)歷或減少疼痛疼痛對小兒機體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能疼痛可導致哮喘或喉痙攣。疼痛無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素發(fā)育異常長期疼痛還會影響小兒食欲、造成營養(yǎng)不良小兒疼痛評估對疼痛強度的評估自我描述生理學評估行為學評估

適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童小兒疼痛評估Piaget將兒童對疼痛的感知分成四個階段PiagetⅠ期（0～2歲）PiagetⅡ期（2～7歲）PiagetⅢ期（8～12歲）PiagetⅣ期（>12歲）小兒疼痛評估兒童疼痛常用評估方法方法類型年齡組評價CRIES行為學評估<1歲5項指標，得分0、1和2，0＝無痛，10=最痛NIPS行為和生理評估<1月6項指標，得分0、1和2，0＝無痛，7=最痛FLACC行為學評估2月～7歲4項指標，得分0、1和2，0＝無痛，8=最痛TPPPS行為和生理評估1～5歲7項指標，得分0和1，0＝無痛，7=最痛CHEOPS行為學評估1～7歲6項指標，4＝無痛，13=最痛OPS行為學評估1～5歲6項指標，得分0、1和2，0＝無痛，12=最痛Qucher自我描述1～3歲16張?zhí)弁粗饾u加劇的圖片，以示疼痛的程度Faces自我描述3～12歲各種不同的面部表情，以示疼痛的程度Numeric自我描述>7歲簡易的11個點位的尺，0＝無痛，10=最痛VAS自我描述>7歲10cm長尺，0＝無痛，10=最痛嬰兒對疼痛的反應緊閉雙眼皺眉鼻唇溝紋路加深.張大嘴杯狀舌該階段的嬰兒幾乎不能理解疼痛，且沒有語言能力，依靠嬰兒的行為和生理體征小兒疼痛評估CRIES評分法（用于新生兒和嬰兒）指標012啼哭（Cry）無高聲不可安撫對FiO2的要求（當SpO2>95%時）無<30%>30%生命體征升高（與術(shù)前比較）(Increasedvitalsigns)HR.BP無變化HR.BP上升<20%HR.BP上升>20%表達（Expression）無做鬼臉、扭歪咕噥不能入睡（Sleepless）無間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒幼兒對疼痛的反應大聲哭泣，尖叫語言:“啊”,“噢”,“好疼”四肢抖動試圖推開刺激匯對疼痛進行描述兒童具備一定的語言表達和對疼痛進行定位的能力，能用“多”與“少”來區(qū)別。小兒疼痛評估CHEOPS評分法（適于2～7歲）0123哭泣

無啼哭或哭泣痛哭或大聲哭鬧面部表情微笑正常面部表情出現(xiàn)痛哭表情

語言表達與主訴無關(guān)的話題無語需求（父母）、抱怨或疼痛主訴

體位斷續(xù)

自然放松非正常體位

觸摸

無觸摸動作觸摸受限、觸摸或試圖觸摸受傷部位

腿部位置

自然位置受限或緊張不安、蠕動等學齡兒童對疼痛的反應拖延(“等一會”)肌肉僵硬幼兒的所有疼痛行為此階段的兒童能與醫(yī)生很好地溝通，能比較準確地講述疼痛的性質(zhì)和發(fā)作次數(shù)小兒疼痛評估FLACC評分法（適于8～12歲）

分值012面部表情（Face）微笑偶爾皺眉、面部扭歪、淡漠經(jīng)常下頜顫抖或緊咬腿（Leg）放松體位緊張、不安靜腿踢動活動（Activity）靜臥或活動自如來回動身體屈曲、僵直或急扭哭（Cry）無呻吟、鳴咽、偶訴持續(xù)哭、哭聲大安慰（Consolability）無需安慰輕拍可安慰很難撫慰青少年反抗的聲音及動作減少肌肉張力及身體的控制增加更多語言的表達此階段的兒童能夠比較準確地描述疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間等，說出不同鎮(zhèn)痛方法對疼痛的緩解程度小兒疼痛評估面部表情評價法（FacesPainratingScale）無痛0246810劇痛小兒疼痛評估Numeric:Numericalratingscale（數(shù)字評價尺）用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫(yī)學出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，還有炎癥和應激反應25炎癥應激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺多模式鎮(zhèn)痛（1）NSAIDS和其他藥物如阿片類藥聯(lián)用；（2）局部麻醉藥復合阿片類藥或其他類鎮(zhèn)痛藥；（3）外周與中樞聯(lián)合用藥；（4）不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應用；（5）超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應用。1.表面麻醉2.滴注3.傷口局部侵潤4.非藥物技術(shù)5.神經(jīng)阻滯技術(shù)小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液，利多卡因凝膠一般可維持60～120分鐘，常用于腰穿、骨穿的穿刺點，植皮時的取皮部位等缺點是涂抹后起效時間較長（1～2h）。涂于生殖器黏膜吸收較快，10～20分鐘起效，不主張用于開放性傷口，也不用于口腔黏膜，以免發(fā)生丙胺卡因所誘致的高鐵血紅蛋白血癥。小兒鎮(zhèn)痛方法2.滴注縫合皮膚之前在小兒的開放創(chuàng)口滴注布比卡因很有效,使用稀釋加或不加腎上腺素的布比卡因滴在植皮取皮處也是簡單、有效、安全的方法。局部滴注應嚴格限制最大劑量，推薦單次使用最大劑量為2～3mg/kg。小兒鎮(zhèn)痛方法3.傷口局部浸潤對全麻下的小兒行腹股溝手術(shù)、置入腦室腹腔引流管、中心靜脈置管操作，切皮和做皮下遂道時，用布比卡因或羅哌卡因局部浸潤對小嬰兒是安全、有效的方法，使術(shù)后處理變得很簡單化。4.非藥物技術(shù)在特殊條件下，分心技術(shù)如吹泡泡、玩最喜歡的玩具、看錄像、聽音樂、變魔術(shù)、催眠、使用獎勵措施等能在兒童中成功地使用，盡可能使環(huán)境變得讓兒童有親切感，父母應給予鼓勵。小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法5.神經(jīng)阻滯技術(shù)外周神經(jīng)阻滯椎管阻滯硬膜外阻滯骶管阻滯鞘內(nèi)阿片藥小兒鎮(zhèn)痛方法硬膜外阻滯布比卡因負荷量1～2.5mg/kg。維持劑量：新生兒0.2～0.25mg/（kg·h），年長小兒0.4～0.5mg/（kg·h）。羅哌卡因和左旋布比卡因是小兒持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更為安全的選擇。小兒鎮(zhèn)痛方法對于施行上腹部、胸部等大手術(shù)的小兒可采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA)表5PCEA推薦用法藥物持續(xù)劑量μg/(kg·h)按壓量μg/(kg·h)鎖定時間min嗎啡2～4220芬太尼0.4～0.60.220曲馬多200～30030020以上均加入0.06%～0.1%布比卡因（或羅哌卡因）小兒鎮(zhèn)痛方法骶管阻滯應用于直腸、肛門及會陰部手術(shù)鎮(zhèn)痛小兒鎮(zhèn)痛藥物依人、依病、依其當時的具體情況去選擇藥物治療方法充分了解各年齡組小兒的生理特點和疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸從而調(diào)整用藥。小兒鎮(zhèn)痛藥物藥物類型指征藥物劑量及方式鎮(zhèn)痛機制不良反應NSAIDs內(nèi)臟及骨痛炎性痛從中劑量開始布洛芬30～50mg/(kg?d)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及腎功能不全萘普生10～15mg/(kg?d)，分2次服用羅非考昔0.5mg/(kg?d)心臟功能不全阿片類中至重度疼痛間隔給藥或持續(xù)滴定嗎啡即釋：0.2～0.5mg/kg/次，每4～6h控釋：0.3～0.6mg/kg/次，每12h中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體抑制嗜睡、惡心、便秘可待因0.5～1mg/kg/次，每4～6h美沙酮0.1mg/kg/次，每6～12h芬太尼0.001～0.03mg/kg/4～6h，肌注TCAs神經(jīng)病理性疼痛或自發(fā)痛可減少阿片藥物用量阿米替林起始0.1mg/kg/晚；耐受后2～3周可增至0.5～2mg/kg/晚增強內(nèi)源下行抑制作用口干、尿儲留、心律失常丙咪嗪0.2～0.4mg/kg/晚，每2～3天劑量增加50％直至1～3mg/kg/晚抗驚厥藥神經(jīng)病理性疼痛或肌痛加巴噴丁初始5mg/(kg?d)，若能耐受3～4天后增至20mg/(kg?d)，最高可達50mg/(kg?d)多種作用機制嗜睡α2腎上腺受體激動劑外傷或燒灼痛，減低應激反應、較少阿片用量可樂定5～10μg/(kg?d)，每8～12h給藥，可增至5～25μg/(kg?d)，每6h，最大劑量0.9mg/d中樞及脊髓腎上腺素能激動嗜睡、低血壓鎮(zhèn)痛藥的分類

小兒鎮(zhèn)痛藥物（一）非甾體類抗炎藥（NSAIDS）NSAIDs類藥物是臨床上常用、多用的鎮(zhèn)痛藥，適用于輕、中度疼痛的手術(shù)后患兒。該藥具有起效快、緩解疼痛、減輕炎癥腫脹和改善功能的優(yōu)點。小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可分6類為水楊酸類(阿司匹林)乙酸類(雙氯芬酸、吲哚美辛)丙酸類(布洛芬、萘普生)昔康類(吡羅昔康)吡唑酮類(對乙酰氨基酚)氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS小兒應用的推薦劑量NSAID口服(mg/kg)間隔時間（h）日最大劑量（mg/kg.d）應用年齡布洛芬106-840>6月雙氯芬酸183>1歲酮洛芬164>6月塞來昔布1.5-3126>1歲小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs藥物不良反應消化道出血潰瘍腎功能損傷血小板、骨髓抑制氟比洛芬用于嬰幼兒腭裂修復術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性的研究

(中國疼痛學雜志

2014.20(1))

氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉蘇醒期躁動的影響研究

《中外醫(yī)學研究》第15卷第8期，2017年3月）

氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛復合不同劑量舒芬太尼對小兒骨盆截骨矯形術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較（齊魯醫(yī)學雜志，2017年2月，第32卷第1期）

氟比洛芬酯對下腹部手術(shù)患兒超前鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

馬淑敏（北京醫(yī)學，2013年第35卷第8期）

小兒鎮(zhèn)痛藥物機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮、地佐辛，則用于術(shù)后中至重度痛的治療（二）阿片類藥物48

作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）

和阿片受體結(jié)合但不激動受體，從而阻止阿片激動劑和受體結(jié)合（納洛酮和納曲酮）對某一亞型的阿片受體起激動作用，而對另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（布托菲諾、地佐辛、納布啡）阿片類藥物分類.激動劑阿片類藥物拮抗劑激動拮抗劑小兒鎮(zhèn)痛藥物小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛推薦方案藥物負荷劑量(ug/kg)Bolus劑量(ug/kg)鎖定時間(min)持續(xù)輸注(ug/kg.h)嗎啡5010-205-150-4芬太尼0.50.1-0.25-100.3-0.8舒芬太尼0.050.01-0.025-100.02-0.05曲馬多0.5100-2005-10100-400κ家族新成員-納布啡小兒麻醉阿片類鎮(zhèn)痛藥物新選擇！納布啡作用機制4對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久。對μ受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成癮發(fā)生率低。對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感。123MarkW.Guniona,AnnaMariaMarchionnea,b,CorrieT.M.Andersona,Useofthemixedagonist—antagonistnalbuphineinopioidbasedanalgesia.AcutePain(2004)6,29—39納布啡呼吸抑制發(fā)生率低，且有封頂效應4OpioidsinMedicine，160-161納布啡的藥代動力學4給藥方式靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效時間靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效（達峰時間：30min）T1/25小時(作用持續(xù)時間：3-6小時)前15分鐘生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白結(jié)合率（%）25-50表觀分布容積（L/kg）5血漿清除率（L/kg/h）1.8代謝清除肝臟是唯一代謝場所；主要經(jīng)腸道清除，經(jīng)糞便排出，小部分(7%)經(jīng)腎臟清除J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11"221-228,19924激動κ受體，對內(nèi)臟痛更有效起效快速、作用時間持久呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應無心血管副作用成癮性低、安全性高、白處方KrishnanA,Tolhurst-CleaverCL,KayB:Anaesthesia1985,40(12):1178-1181.JannuzziRG:TheClinicaljournalofpain2016,32(1):87-93.RomagnoliA,KeatsASClinicalPharmacology&Therapeutics1980,27(4):478納布啡特點4納布啡小兒藥代動力學納布啡在小于12歲兒童的血漿清除率隨著年齡增長而降低兒童圍術(shù)期疼痛管理：推薦4考慮到其輕度鎮(zhèn)靜和中、強效鎮(zhèn)痛作用，納布啡被推薦用于18個月以上兒童圍術(shù)期疼痛管理JaillonP,GardinME,LecocqBetal.:Pharmacokineticsofnalbuphineininfants,younghealthyvolunteers,andelderlypatients.ClinPharmacolTher1989;46:226?233.

納布啡的有效性和安全性以及其獨特的藥理學作用，使他成為多模式疼痛管理背景下（輕中度鎮(zhèn)痛）近乎理想的用于兒科圍術(shù)期的阿片類藥物納布啡在小兒的應用對比優(yōu)勢兒童和年輕成人扁桃體切除術(shù)，比較曲馬多、哌替啶和納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：0.3mg/kg的納布啡能為術(shù)中和術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛，并不延緩自主呼吸的恢復納布啡在小兒的應用具體應用兒童臨床檢查中的鎮(zhèn)靜納布啡可用于無痛性診斷操作的鎮(zhèn)靜作用，降低丙泊酚的用量，從而減輕呼吸抑制等副作用0.1mg/kg的納布啡與咪達唑侖（0.1mg/kg），聯(lián)合丙泊酚持續(xù)輸注（5mg/kg/h）可確保MRI檢查順利進行納布啡在小兒的應用具體應用兒童臨床檢查中預防蘇醒期躁動麻醉結(jié)束時，納布啡0.1mg/kg可降低躁動和焦慮的發(fā)生率，且不延長蘇醒時間所有兒童麻醉的麻醉醫(yī)師均面臨七氟烷麻醉術(shù)后躁動的問題。納布啡在小兒的應用實際應用結(jié)論結(jié)論結(jié)果：1mg/kg納布啡用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)靜效果滿意，能有效減少術(shù)后煩躁，無不良反應，可安全用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。納布啡在小兒的應用實際應用小兒PCIA（以骨科為主）：2支納布啡+1支舒芬太尼+止吐藥+生理鹽水共100ml；持續(xù)輸注速度：2ml/h、bolus：1ml、鎖定時間:10ml;小兒無痛門診手術(shù)：0.1-0.2mg/kg納布啡加生理鹽水稀釋到10ml,緩慢推注，再給丙泊酚1.5-2.0mg/kg；納布啡在小兒日間手術(shù)的應用實際應用A:2mg/kg丙泊酚+0.3mg/kg納布啡+七氟烷B:2mg/kg丙泊酚+0.3ug/kg舒芬太尼+七氟烷,各40例用于小兒日間手術(shù)麻醉誘導，置入喉罩。結(jié)果：兩者效果均滿意，A組呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐低于B組（p<0.01)