糖尿病診療項目解讀

高血糖的藥物治療多基于糾正導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變———胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、ＤＰＰ－４抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、ＴＺＤｓ、α－糖苷酶抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細胞分泌胰島素；ＤＰＰ－４抑制劑通過減少體內(nèi)ＧＬＰ－１的分解而增加ＧＬＰ－１濃度并進而促進胰島β細胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；ＴＺＤｓ的主要藥理作?用為改善胰島素抵抗；α－糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療是控制２型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時應及時采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。２型糖尿病是一種進展性的疾病。在２型糖尿病的自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著２型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、ＧＬＰ－１受體激動劑）的聯(lián)合治療。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為２型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，二甲雙胍可以使ＨｂＡ１ｃ下降１.０％～１.５％，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重無關(guān)。ＵＫＰＤＳ研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的２型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的２型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機分組對照試驗結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風險間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性＞１３２.６μｍｏｌ／Ｌ（１.５ｍｇ／ｄｌ），女性＞１２３.８μｍｏｌ／Ｌ（１.４ｍｇ／ｄｌ）或ＧＦＲ＜４５ｍｌ／ｍｉｎ］、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍（二）磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可使ＨｂＡ１ｃ降低１.０％～１.５％，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制２型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風險下降相關(guān)。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划斂蓪е碌脱牵貏e是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用１次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風險低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候效果明顯。（三）ＴＺＤｓＴＺＤｓ主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的ＴＺＤｓ主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，ＴＺＤｓ可使ＨｂＡ１ｃ下降１.０％～１.５％。ＴＺＤｓ單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。3.體重增加和水腫是ＴＺＤｓ的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。4.ＴＺＤｓ的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學會（ＮＹＨＡ）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限２暢５倍及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應禁用本類藥物?？赡茉騎ZD的不良反應——水鈉潴留水腫患者慎用心衰NYHA分級Ⅰ和Ⅱ級密切監(jiān)測有心衰危險的患者密切監(jiān)測心功能NYHAⅢ、Ⅳ級心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留水腫和體重增加加重心衰風險與胰島素聯(lián)合應用可能加重水鈉潴留！血管擴張機制不明直接血管活性效應毛細血管內(nèi)皮細胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運轉(zhuǎn)通道（四）格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將ＨｂＡ１ｃ降低０.５％～１.５％。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外）。對在中國２型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，在降低ＨｂＡ１ｃ方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與α－糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、ＴＺＤｓ相當。4.對在包括中國人在內(nèi)的亞洲２型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，在降低ＨｂＡ１ｃ方面那格列奈的效果優(yōu)于α－糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當，與瑞格列奈和米格列奈相當。5.在我國新診斷的２型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低ＨｂＡ１ｃ，但低血糖的風險顯著增加。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全患者中應用。（五）α－糖苷酶抑制劑α－糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α－糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中國人在內(nèi)的２型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示α－糖苷酶抑制劑可以使ＨｂＡ１ｃ降低０.５０％，并能使體重下降。在中國人２型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用３００ｍｇ阿卡波糖的降糖療效與每天服用１５００ｍｇ二甲雙胍的療效相當。3.α－糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、ＴＺＤｓ或胰島素合用。α－糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α－糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。（六）ＤＰＰ－４抑制劑ＤＰＰ－４抑制劑通過抑制ＤＰＰ－４而減少ＧＬＰ－１在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性ＧＬＰ－１的水平升高。ＧＬＰ－１以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內(nèi)上市的ＤＰＰ－４抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。3.我國２型糖尿病患者的臨床試驗顯示西格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.７０％～０.９０％，沙格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.４０％～０.５０％，維格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.５０％，在對比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低ＨｂＡ１ｃ的作用相似，利格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.６８％，阿格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.５７％～０.６８％。需要特別注意的是，ＤＰＰ－４抑制劑降低ＨｂＡ１ｃ程度與基線ＨｂＡ１ｃ水平有一定的關(guān)系，即基線ＨｂＡ１ｃ水平高的降得多一些。4.單獨使用ＤＰＰ－４抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險。ＤＰＰ－４抑制劑對體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風險。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調(diào)整劑量。需要知道什么是C肽釋放試驗

C肽是胰島β細胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個共同的前體——胰島素原。一個分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個分子的胰島素和一個分子的C肽，因此在理論上C肽和胰島素是等同分泌的，血中游離的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長，故測定C肽水平更能反應β細胞合