失血性休克的處理流程護理查房

失血性休克的處理流程概念：

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征(護理查房)有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量(護理查房)依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力

當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發(fā)生休克分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本機制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當(dāng)脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失(護理查房)內(nèi)源性：感染、過敏、內(nèi)分泌異常導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致循環(huán)容量向血管外滲引起(護理查房)外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克(護理查房)

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產(chǎn)科疾病所致大出血手術(shù)損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術(shù)后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血(護理查房)臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變(護理查房)內(nèi)出血導(dǎo)致休克常常以突發(fā)急性進行性貧血為特征性改變，高度警惕(護理查房)臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據(jù)原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問(護理查房)休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經(jīng)興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少(護理查房)極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診休克中期（失代償期）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關(guān)表現(xiàn)(護理查房)休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應(yīng)極差；伴有皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)(護理查房)很難逆轉(zhuǎn)，死亡率極高失血量估計輔助檢查

血液分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術(shù)；心電圖、彩超、X線等影像學(xué)檢查；血流動力學(xué)檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全

>20cmH2O充血性心衰

平均動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠狀動脈灌注不足(護理查房)常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯(護理查房)脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉(zhuǎn)(護理查房)意識：反應(yīng)腦組織灌流情況(護理查房)尿量：間接反應(yīng)腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正(護理查房)肢體溫度色澤：反應(yīng)體表組織灌流情況(護理查房)常規(guī)監(jiān)測搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進展、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機體正常代謝，保護重要臟器功能(護理查房)有效止血和迅速擴容是根本措施休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c是止血的同時抗休克(護理查房)休克較嚴重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血(護理查房)一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位(護理查房)二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療(護理查房)三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用止血藥物止血：多用于無手術(shù)指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術(shù)指征患者進行輔助止血治療(護理查房)常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等(護理查房)止血手術(shù)止血：各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血(護理查房)待血壓平穩(wěn)后再手術(shù)治療徹底止血(護理查房)難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應(yīng)積極抗休克同時做好術(shù)前準備，抓住時機盡早實施手術(shù)徹底止血(護理查房)補充血容量補充血容量是抗休克的關(guān)鍵和首要措施原則上補血、液量超過預(yù)計失血量液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應(yīng)決定是否繼續(xù)快速輸液、血(護理查房)輸注晶體液后會出現(xiàn)血管內(nèi)外再分布

25%血管內(nèi)，75%血管外膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴容抗休克晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（0.5-1）嚴重大失血晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（1.5-2）輸血需多少、補多少紅細胞懸液

Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀

大量輸血需補充凝血因子輸液量掌握原則是需要多少，補充多少(護理查房)大量補液據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整(護理查房)無血流動力學(xué)可據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)整(護理查房)1、患者意識由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端濕冷轉(zhuǎn)為溫柔3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時尿量>30ml以上(護理查房)積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關(guān)鍵措施，是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因采取不同的處理方式(護理查房)對于需外科手術(shù)方能去除原發(fā)病變的休克，應(yīng)積極抗休克同時捕捉手術(shù)時機(護理查房)未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

見于嚴重創(chuàng)傷（貫通傷、血管傷、實質(zhì)臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫）、消化道出血、婦產(chǎn)科出血(護理查房)積極復(fù)蘇→稀釋性凝血功能障礙→再出血血液過度稀釋→血紅蛋白降低→減少組織氧供控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）在活動性出血控制前應(yīng)小容量液體復(fù)蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內(nèi)維持重要的臟器灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)（顱腦外傷、老年人、高血壓應(yīng)避免延遲復(fù)蘇）其他問題縮血管藥物

足夠液體復(fù)蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴重低血壓病人短時間使用，血壓回升盡快減量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭(護理查房)正性肌力藥如果出血控制，補液量已充足而血壓仍低，應(yīng)