危重病人血糖管理

危重病人血糖管理重癥醫(yī)學(xué)科盧婉嫻情景1患者男性，６５歲，腎移植術(shù)后１４天，因肺部感染合併呼衰，血氧８３％，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣。一天上午１１點(diǎn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者大汗淋漓，皮膚濕冷，呼其名字不應(yīng)答，心率110次／分快速血糖檢查為2.6mmol/L情景2患者男性，52歲，診斷：昏迷查因。入ICU查體，全身皮膚黃染，腹部彭隆，四肢冰涼，HR120次/分，BP85/50mmHg,測血糖2.1mmol/L4高血糖的危害大量的前瞻性研究表明，危重病人如膿毒血癥、急性心肌梗塞、多發(fā)創(chuàng)傷和大手術(shù)后早期發(fā)生高血糖是死亡的獨(dú)立預(yù)后危險因素應(yīng)激性高血糖癥在外危重癥影響傷口愈合、感染率增高、嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境、增加病人死亡率免疫功能易感性明顯增高降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺傷功能，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加,微生物在高糖環(huán)境下迅速生長繁殖高血糖的危害（1）酸堿電解質(zhì)細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會導(dǎo)致滲透性利尿，并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏障損害高血糖的危害（2）血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多當(dāng)血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升血糖超過8.9-10.0mmol/L范圍者較血糖小于8.3mmol/L者發(fā)生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（3）高血糖對神經(jīng)系統(tǒng)的影響死亡率升高，預(yù)后差（中風(fēng)早期高血糖死亡率是血糖正常者的2倍）。急性期高血糖與梗塞面積和預(yù)后明顯相關(guān)（BairdTA,2002，2003，ParsonsMW,2002）SAH患者高血糖與呼吸、循環(huán)衰竭、血管痙攣、住院時間延長和腦疝的發(fā)生有關(guān)。血糖>10mmol/L,死亡率和嚴(yán)重致殘者明顯增多（MRS4-6）高血糖對手術(shù)部位感染的影響Golden研究指出：接受心臟外科手術(shù)的糖尿病患者，高血糖癥是感染的獨(dú)立危險因素Latham研究發(fā)現(xiàn)，接受心臟手術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥的患者其手術(shù)部位感染率是血糖正常者的兩倍Pomposelli研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后第一天單獨(dú)血糖水平?12.2mmol/L是醫(yī)院內(nèi)感染的敏感預(yù)測指標(biāo)高血糖對器官的影響高血糖可導(dǎo)致肌肉分解代謝加速，剌激整體蛋白分解，還可直接作用于大腦，引起腦水及神經(jīng)細(xì)胞壞死。高血糖對心血管系統(tǒng)的影響，增加心肌壞死的面積，減少冠狀動脈的血流量高血糖還明顯增加住院時間和醫(yī)療費(fèi)用血糖控制與預(yù)后

控制血糖于6.1mmol/L的患者與控制血糖于11.1mmol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系統(tǒng)功能障礙減少40%急性腎功能衰竭的發(fā)生率降低了41%血源性感染(菌血癥)的發(fā)生率降低了46%非常嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率降低了44%降低了患者使用機(jī)械通氣的天數(shù)和住院的時間ＩＣＵ患者血糖異常應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)合并胰島素抵抗分解代謝加速，糖異生作用加強(qiáng)激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素)分泌異常細(xì)胞因子大量釋放和胰島素抵抗危重病人應(yīng)激代謝的特點(diǎn)急性損傷細(xì)胞因子↑兒茶酚胺激素↑糖皮質(zhì)激素↑高代謝和高分解代謝內(nèi)臟蛋白↓骨骼肌↓應(yīng)激狀態(tài)代謝反應(yīng)交感神經(jīng)高度興奮腎上素髓質(zhì)兒茶酚氨大量釋放下丘腦-腦垂體軸的興奮，促激素分泌增多，血液中糖皮質(zhì)激素、醛固酮、生長素，甲狀腺素明顯增高，機(jī)體高分解代謝狀態(tài)多種細(xì)胞因子如白介素、腫瘤壞死因子胰島素非依賴組織糖酵解乳酸和丙酮酸碳水化合物代謝肝糖異生糖原分解血糖胰島素依賴組織胰島素依賴葡萄糖攝入糖酵解甘油合成乳酸和丙氨酸無效循環(huán)乳酸丙氨酸甘油

NutritionSupportInCriticalCare，2005

應(yīng)激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調(diào)糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解應(yīng)激性血糖升高原因ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超過90％的危重病人會發(fā)生高血糖，并且會增加幾乎所有亞組ICU患者的發(fā)病率和死亡率

血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign強(qiáng)化血糖控制血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例隨機(jī)分為：強(qiáng)化胰島素治療組傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化胰島素治療組維持血糖80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)傳統(tǒng)治療組血糖高于215mg/dL(12mmol/L)輸注胰島素維持在180~200mg/dL(10~11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的強(qiáng)化胰島素治療)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療平均跟蹤23天結(jié)局強(qiáng)化胰島素傳統(tǒng)治療ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機(jī)械通氣14天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療隨后分析表明，盡管將血糖控制在80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)最佳但是與高血糖比較，目標(biāo)為血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善預(yù)后

Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes無論有無糖尿病病史，應(yīng)用胰島素將血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者應(yīng)接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平

(Grade1B)2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我們建議使用有效的方案來調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)血糖水平為<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應(yīng)接受葡萄糖為熱量來源，并且每1-2小時監(jiān)測血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.靜脈注射胰島素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在傳統(tǒng)治療組如果血糖水平超過10.0mmol/L;應(yīng)用胰島素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰島素用量減少，然后停止NICESUGAR研究：結(jié)論經(jīng)過總計6030例患者的校驗(yàn)，強(qiáng)化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組（血糖述評180mg/dl）NICESUGAR研究：結(jié)論強(qiáng)化血糖控制組90天病死率明顯升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根據(jù)危險因素進(jìn)行校正后病死率仍有顯著差異

；

強(qiáng)化血糖控制組存活時間縮短(HR1.11,95%CI1.01–1.23,p=0.04，強(qiáng)化血糖控制組死于心血管病因的比例更高)；NICESUGAR研究：結(jié)論強(qiáng)化血糖控制組發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者比例明顯升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0–25.9,p<0.001)

；強(qiáng)化血糖控制組在90天內(nèi)ICU住院日及總住院日；新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例；機(jī)械通氣時間，腎臟替代時間，血培養(yǎng)陽性率和輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和常規(guī)治療組之間的差異2024/6/14血糖監(jiān)測和血糖控制常規(guī)測紙片法化驗(yàn)室用血清法監(jiān)測血糖值初期頻繁監(jiān)測血糖(每30~60min)血糖穩(wěn)定后定期監(jiān)測(每4h)控制血糖的方法：持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖強(qiáng)化胰島素控制血糖血糖大于10mmol/L開始使用胰島素，并將血糖控制在8.3-10mmol/L相對較為合理?？刂蒲遣灰走^快，要注意平穩(wěn)?？梢鹄^發(fā)腦損害的血糖低限值要考慮到有無糖尿病史、低血糖持續(xù)的時間、血糖下降的速度、腦血供有關(guān)。要考慮監(jiān)測血糖的方法和經(jīng)驗(yàn)。微量泵持續(xù)泵入普通胰島素基礎(chǔ)治療

生理鹽水50ml+胰島素50u，其含量為1U/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1ml/h即1U/h調(diào)整方法

入院時同時送檢實(shí)驗(yàn)室血糖及紙片法血糖測定，明確血糖增高，啟動治療腸外營養(yǎng)

補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量（1：4~6），再根據(jù)患者血糖水平調(diào)整比例血糖監(jiān)測與控制要求在12～24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)血糖測定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測定頻率可改為4h一次起始劑量4～6U/h血糖以每小時4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度過快,則根據(jù)情況減少胰島素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再靜脈泵入危重病人血糖監(jiān)測在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體組織的葡萄糖利用率甚至可降至0.1g/(kg·h)以下；嚴(yán)格血糖控制已被證明可有效降低危重病人、特別是嚴(yán)重全身感染病人的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；嚴(yán)格血糖控制是一把雙刃劍，需要充分的人力和嚴(yán)格的訓(xùn)練作保證，預(yù)防嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率；產(chǎn)生低血糖的原因攝入減少外源性胰島素使用疾病本身：內(nèi)分泌性疾病，重癥肝炎，慢性腎衰竭血糖監(jiān)測每12小時然后每24小時檢查血鉀濃度如果血糖<3.3或在穩(wěn)定情況下改變>5.5則復(fù)查如果血糖>27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送實(shí)驗(yàn)室復(fù)查如果臨床狀況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥物，CRRT，營養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）血糖穩(wěn)定（至少2次測得值達(dá)標(biāo)）前每小時測一次，然后改為Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá)12h，減為Q4h低血糖正?？崭寡?gt;3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.5～3.3mmol/L低血糖空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖癥出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征

低血糖神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來自葡萄糖肝糖原耗竭，酮體生成需一定時間腦功能障礙癥狀：認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸，出汗，焦慮，肌