乳腺癌診療教案

2020年講課模版：乳腺癌的診斷及治療匯報人：匯報人：腫瘤內(nèi)科教研室授課題目目錄CONTENT1概述治療原則324臨床表現(xiàn)及診斷課后思考

背景國家癌癥中心2019年發(fā)布的“中國惡性腫瘤流行情況分析”報告顯示，十多年來，我國惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年約2.5％的增幅。中國腫瘤發(fā)病趨勢與背景01乳腺癌概述乳腺癌為女性主要惡性腫瘤之一，近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢。多發(fā)生于40～60歲絕經(jīng)期前后婦女。雌激素的作用、遺傳因素、生育、哺乳等因素可能參與乳腺癌的發(fā)生。僅約1-2%的乳腺患者是男性。目前認(rèn)為乳腺癌是一全身性疾病，需綜合治療。高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。乳腺癌高危對象乳腺癌常見病理類型1.非浸潤性癌

包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、及乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預(yù)后較好。2.早期浸潤性癌

包括早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤），早期浸潤性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。3.浸潤性特殊癌

包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。

4.浸潤性非特殊癌

包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80％，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑1.局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。2.淋巴轉(zhuǎn)移：（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)的癌細(xì)胞，又可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，之后可經(jīng)同樣途徑血行轉(zhuǎn)移。一般說來，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80%）在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶則大多（70%）在乳房內(nèi)側(cè)象限。3.血液轉(zhuǎn)移：乳癌細(xì)胞經(jīng)血液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多發(fā)生在晚期，乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi)。癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。所以乳腺癌不單純是乳房的局部病變，也應(yīng)視為全身性疾病。臨床表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清楚，在乳房內(nèi)不易被推動。2、乳腺外形改變：若癌腫累及CooPer韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩”。臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，使乳頭扁平、回縮、凹陷。如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴管回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。乳腺癌特殊檢查一.X線檢查：

常用方法是鉬靶X線攝片，優(yōu)點(diǎn)是對鈣化點(diǎn)的分辨率高，乳腺癌的X線表現(xiàn)為密度增高腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征，可見鈣化點(diǎn)，呈沙粒樣鈣化。乳頭溢液行乳管造影檢查。二.乳腺超聲檢查：鑒別腫塊是囊性還是實性，進(jìn)行血供情況觀察，可進(jìn)行BI-RADS分級（5級）1級：未見異常，常規(guī)體檢。2級：良性病變。6個月-1年復(fù)查。3級：良性可能性大（惡性率<2%），3-6個月隨訪。4級：可疑惡性，需進(jìn)一步明確診斷。5級：高度可疑惡性，>95%惡性可能。三.活組織病理檢查：1.乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。2.細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查。3.切取組織活檢。4.術(shù)中冰凍。四.CT檢查：優(yōu)勢是對淋巴結(jié)增大及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測意義大。五.核磁共振檢查：可發(fā)現(xiàn)0.3cm左右細(xì)小病變，對于評估乳腺癌保乳手術(shù)有重大意義。免疫組化指標(biāo)臨床意義雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）：陽性為激素依賴性癌，陰性為激素非依賴性癌。表皮生長因子受體基因（HER-2）：是否選擇應(yīng)用靶向藥物指標(biāo)。增埴細(xì)胞抗原（Ki-67）：高表達(dá)Ki-67病人生存率明顯下降PS2：PS2蛋白與ER、PR存在正相關(guān)關(guān)系。拓?fù)洚悩?gòu)酶II（TOPOII)：高表達(dá)提示腫瘤增值和惡性度高，預(yù)后不好乳腺癌的治療外科治療：化療內(nèi)分泌治療放射治療靶向治療免疫治療乳腺癌的初始治療原則1、腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；

2、腫瘤最大直徑≤3cm；

3、鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；

4、單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象；

5、腫瘤距乳暈≥2cm；

6、腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計保留乳房術(shù)后能