心源性休克中國專家共識

心原性休克診斷和治療中國專家共識-2018心原性休克(cardiogenicshock，CS)是由于各

種原因?qū)е滦呐K功能減退，引起心輸出量顯著減

少，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織灌注嚴(yán)重不

足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列

以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征

的一種臨床綜合征

心原性休克的定義1.低血壓：血容量充足的前提下，收縮壓小于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)超過30min；或平均動脈壓大于65mmHg超過30min；或需要應(yīng)用血管活性藥物和／或循環(huán)輔助裝置支持下收縮壓維持大于90mmHg

心原性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臟器灌注不足征象(至少1項)：

(1)排除其他原因的精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡

(2)肢端皮膚濕冷、花斑

(3)少尿(尿量<400ml/24h或<17ml/h)，或無尿(尿量<100ml/24h)(4)代謝性酸中毒，血漿乳酸濃度增高>2.0mmol/L

心原性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.心輸出量嚴(yán)重降低：心指數(shù)≤2.2L·min-1·m-2

2.心室充盈壓升高：肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)≥18mmHg

有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的診斷標(biāo)準(zhǔn)心原性休克的診斷流程1.在中國CAMI研究中，急性ST段抬高心肌梗死患者的CS發(fā)生率為4.1%2.

在China—Peace研究中，2001、2006和2011年CS占所有STEMI患者的比率分別為4.6％、5.9％和6.2％

心原性休克的發(fā)生率

CS

患者最主要的死亡原因是泵衰竭，死亡多發(fā)生在出現(xiàn)CS后數(shù)天內(nèi)，在急診PCI普及之前，AMI合并CS的住院死亡率高達(dá)76％，進(jìn)行早期血運(yùn)重建患者死亡率為8.3%

心原性休克的死亡率影響CS患者預(yù)后的臨床相關(guān)因素較多，最新的IABP-SHOCKⅡ研究建立了一個CS患者30d預(yù)測死亡率的評分系統(tǒng)，根據(jù)評分結(jié)果分為:1)低危(0～2分)，30d死亡率28％2)中危(3～4分)，30d死亡率42.9％3)高危(5～9分)，30d死亡率77.3％

心原性休克的預(yù)后心原性休克IABP-SHOCKⅡ積分

AMI泵衰竭，嚴(yán)重右心室心肌梗死終末期各種心肌病、暴發(fā)性心肌炎心肌挫傷、心臟切開術(shù)后、應(yīng)激心肌病長時間缺血導(dǎo)致心肌頓抑(心肺復(fù)蘇，低血壓)藥物毒性(負(fù)性肌力藥物，心肌毒性化療藥物)嚴(yán)重酸堿失衡及代謝紊亂、嚴(yán)重感染和炎癥反應(yīng)心臟移植后排斥、合并其它抑制心肌功能的臨床情況

心原性休克的病因-心肌病變心室充盈受限(二尖瓣狹窄，心房黏液瘤)心室流出道梗阻(主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)急性二尖瓣反流(腱索斷裂)、急性主動脈瓣反流、先心病AMI合并機(jī)械并發(fā)癥(乳頭肌功能不全，乳頭肌/腱索斷裂導(dǎo)致急性二尖瓣反流，室間隔穿孔，游離壁破裂)

心原性休克的病因-心臟結(jié)構(gòu)病變心律失常：持續(xù)嚴(yán)重心動過緩或心動過速心包疾?。?/p>

大量心包積液

急性心包填塞

縮窄性心包炎

心原性休克的病因心原性休克的病理生理變化(一)癥狀1.低血壓導(dǎo)致的組織低灌注表現(xiàn)：(1)腦組織灌注下降引起神志改變，早期常有煩躁不安，之后

出現(xiàn)精神萎靡、神志淡漠，最終發(fā)展至意識模糊甚至昏迷(2)腎臟灌注減少常引起急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿或無尿(3)皮膚血管收縮，表現(xiàn)為皮膚濕冷、蒼白、紫紺和花斑2.肺瘀血肺水腫表現(xiàn)：呼吸困難，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰

心原性休克臨床表現(xiàn)(二)體征

1.持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓<65mmHg

2.心功能衰竭表現(xiàn)：脈搏細(xì)速，心音低鈍，心率增快，可聞及奔馬律。新發(fā)心前區(qū)雜音提示合并機(jī)械并發(fā)癥可能，合并右心室心肌梗死和心包填塞可見明顯頸靜脈充盈。

3.肺瘀血和肺水腫表現(xiàn)：呼吸頻率增快，雙肺干濕性噦音

4.器官功能障礙：表現(xiàn)為急性呼吸衰竭、急性肝、腎功能衰竭和腦功能障礙

心原性休克臨床表現(xiàn)(一)無創(chuàng)監(jiān)測

1.基本監(jiān)測：血壓監(jiān)測最基本和最重要，全身情況如脈搏、心律、心率神志、呼吸頻率、四肢皮膚顏色和溫度等，還應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度、尿量

2.心電圖：有助于盡快明確是否存在AMI，評價合并心律失常情況

3.超聲心動圖：可協(xié)助明確休克原因，評估左、右心室功能，有無心包積液和室壁瘤，可發(fā)現(xiàn)乳頭肌斷裂或室間隔缺損等機(jī)械性并發(fā)癥

4.床旁X線胸片：了解心臟大小，觀察肺瘀血、肺水腫、胸腔積液和繼發(fā)肺部感染情況

心原性休克輔助檢查及臨床監(jiān)測(二)實驗室檢查

1.動脈血?dú)夥治觯簤A剩余(BE)可以很好地反映組織代謝情況及全身中毒程度，監(jiān)測血乳酸情況有助于判斷預(yù)后和評估療

2.血液生化檢查：AMI及急性心肌炎患者有血清心肌標(biāo)志物異常，如血清肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶增高，BNP或NT-ProBNP檢查有助于了解心功能狀況，判斷預(yù)后及治療效果。同時，需監(jiān)測肝、腎功能，評價各器官功能

心原性休克輔助檢查及臨床監(jiān)測(三)有創(chuàng)監(jiān)測

1.動脈內(nèi)血壓：動脈穿刺置管有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可以更實時、準(zhǔn)確地觀察患者血壓水平，建議維持平均動脈壓≥65mmHg2.中心靜脈壓：CS時適當(dāng)維持較高的中心靜脈壓水平，可保證足夠的右心室前負(fù)荷，對增加左心室心輸出量有一定幫助

3.PCWP：反映左心房平均壓，評估血容量情況，指導(dǎo)液體管理，其正常值為8-12mmHg，PCWP≥18mmHg可以協(xié)助診斷CS

心原性休克輔助檢查及臨床監(jiān)測(三)有創(chuàng)監(jiān)測

4.心輸出量和心指數(shù)：心指數(shù)能準(zhǔn)確的反映左心室收縮功能，正常值為2.5～4.0L·min-1·m-2，CS時心指數(shù)明顯降低(≤2.2L·min-1·m-2)目前常用的測量方法有Swan-Ganz導(dǎo)管和脈波指示劑連續(xù)心排血量(PIccO)監(jiān)測技術(shù)

心原性休克輔助檢查及臨床監(jiān)測不穩(wěn)定心原性休克患者臨床觀察和監(jiān)測建議

時間是CS治療的關(guān)鍵，應(yīng)該盡快明確病因，啟動治療，避免造成多臟器不可逆損害。CS治療包括病因治療、穩(wěn)定血流動力學(xué)、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療

心原性休克的治療心源性休克急性期的治療流程

(一)急性冠脈綜合征：1.盡快完善心電圖、血生化和超聲心動圖等檢查2.對急性冠狀動脈綜合征所致CS，應(yīng)該盡快啟動血運(yùn)重建治療3.對于急性冠狀動脈綜合征合并多支血管病不建議常規(guī)同臺完全血運(yùn)重建

心原性休克的病因治療(二)爆發(fā)性心肌炎：

起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，早期死亡率極高，需要盡早識別，及時積極處理；當(dāng)與急性冠狀動脈綜合征難以鑒別時，建議盡早進(jìn)行冠狀動脈造影檢查；采取“以生命支持為依托的綜合救治方案”，盡早給予循環(huán)支持治療，并考慮給予免疫調(diào)節(jié)治療

心原性休克的病因治療(三)心律失常：

1.快速心律失常誘發(fā)CS，或CS因快速心律失常惡化，推薦緊急直流電復(fù)律，若無法復(fù)律，則用藥物減慢心室率

2.對于短時間內(nèi)不能恢復(fù)的嚴(yán)重心動過緩伴心原性休克，需臨時起搏

心原性休克的病因治療(四)其它病因：1.對成人嚴(yán)重心臟瓣膜病變相關(guān)的CS，必須盡快治療瓣膜病變（經(jīng)皮瓣膜置換/成形術(shù)或外科置換/成形術(shù)）2.對于嚴(yán)重梗阻性肥厚心肌病，必須解決左心室流出道梗阻，建議盡快進(jìn)行室間隔切除或室間隔消融手術(shù)3.急性心包填塞：急診心包穿刺引流，必要時應(yīng)盡快行急診外科手術(shù)

心原性休克的病因治療(一)總論：擬交感活性正性肌力藥物和縮血管藥物通過增加心輸出量和提高血壓，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善臟器灌注，是CS患者治療的基礎(chǔ)用藥包括：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、米力農(nóng)、左西孟旦等；臨床上尤以多巴胺和去甲腎最為常用

心原性休克-血管活性藥物的應(yīng)用(二)多巴胺：多巴胺是去甲腎上腺素前體，對心血管的作用呈劑量依賴性，臨床常用的中等劑量(10ug/kg/min)主要通過興奮β受體，通過正性肌力作用增加心肌收縮力，提升心率并增加心排血量，同時也興奮外周血管α受體，收縮血管，從而達(dá)到維持血壓并改善心功能的作用，故而多數(shù)指南中多巴胺歸類為正性肌力藥

心原性休克-血管活性藥物的應(yīng)用(三)去甲腎上腺素：

去甲腎上腺素興奮心肌β受體作用較弱，具有強(qiáng)烈的α受體激動作用，可引起血管收縮，從而使得血壓升高，因此多數(shù)指南將去甲腎上腺素歸類為升壓藥。對于低心指數(shù)而血壓尚可維持于80～90mmHg的患者，可首選多巴胺或多巴酚丁胺；而對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓(收縮壓<80或平均動脈壓<60mmHg)的患者，可首選去甲腎上腺素

心原性休克-血管活性藥物的應(yīng)用(四)血管活性藥物的治療建議：1.盡快應(yīng)用血管活性藥物(常用多巴胺和去甲腎上腺素)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定2.如果收縮壓尚維持于80-90mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺3.如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓(收縮壓<80mmHg)，需要在提高心排量的同時進(jìn)一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素或多巴胺聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素4.較大劑量單藥無法維持血壓時，建議盡快聯(lián)合應(yīng)用，注意監(jiān)測藥物副作用

心原性休克-血管活性藥物的應(yīng)用理想的循環(huán)輔助裝置應(yīng)該達(dá)到兩個目的：第一、改善周圍循環(huán)第二、心肌保護(hù)目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用成熟的循環(huán)輔助裝置主要有:主動脈球囊反搏(IABP)體外膜肺氧合(ECMO)經(jīng)皮左心室輔助裝置(LVAD)

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療

IABP的主要原理：在心臟舒張期，主動脈內(nèi)氣囊充氣。由于冠狀動脈供血主要發(fā)生在心臟舒張期，舒張期氣囊充氣增加主動脈根部壓力可明顯改善冠狀動脈灌注；而在心臟收縮前，氣囊放氣，能夠降低心臟后負(fù)荷和室壁張力，從而達(dá)到心臟輔助的作用

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療

ECMO的主要原理：靜脈血液由離心泵驅(qū)動經(jīng)股靜脈引出，經(jīng)氧合器進(jìn)行氣體交換后經(jīng)過溫度調(diào)整，再經(jīng)動脈管道泵人腹主動脈，心輸出量可額外增加4.5L/min以上，符合完全心肺替代理念

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療經(jīng)皮LVAD：目前國外臨床應(yīng)用較成熟的主要是TandemHeart和Impella系統(tǒng)這兩種裝置，其中Impella

系統(tǒng)應(yīng)用相對更廣泛。TandemHeart系統(tǒng)為跨房問隔左心室輔助裝置，靜脈側(cè)管道經(jīng)股靜脈置入至右心房，穿過房問隔進(jìn)人左心房；動脈側(cè)管道經(jīng)股動脈置人，末端置于降主動脈遠(yuǎn)端。Impella系統(tǒng)是跨主動脈瓣左心室輔助裝置Impella導(dǎo)管經(jīng)股動脈逆行進(jìn)人左心室，近端導(dǎo)管流出口位于升主動脈

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療

TandemHeart系統(tǒng)經(jīng)離心泵將氧合的血液從左心房抽出再泵入降主動脈，可持續(xù)提供3～5L/min的心輸出量，從而降低PCWP，減少左心室前負(fù)荷；在心臟作功方面，TandemHeart系統(tǒng)可輔助左心室發(fā)揮額外的泵功能

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療

Impella系統(tǒng)通過導(dǎo)管前端的內(nèi)置微型軸流泵，將左心室的氧合血液經(jīng)導(dǎo)管流入口抽出，再經(jīng)導(dǎo)管流出口泵人升主動脈，建立左心室．升主動脈引流途徑。能提供最大排血量分別為2.5L/min、5.0L/min和3.0～4.0L/min的連續(xù)血流，從而主動減少左心室前負(fù)荷和PCWP，降低室壁張力和心肌耗氧量；同時，Impella系統(tǒng)可輔助心臟作功，增加心輸出量，升高主動脈壓和冠狀動脈灌注壓

心原性休克-經(jīng)皮機(jī)械輔助治療CS患者的循環(huán)輔助裝置使用建議：(1)