高血壓病防治與隨訪管理

關(guān)于高血壓病防治與隨訪管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，而高血壓病的病因至今尚未明確，目前也沒(méi)有徹底的根治方法，現(xiàn)主要通過(guò)降壓藥物和改變生活方式來(lái)控制本疾病，但用藥要求堅(jiān)持按時(shí)、按量、監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行劑量調(diào)整甚至要終身服用；改變生活方式（如控制體重，減少緊張刺激，低鹽飲食，運(yùn)動(dòng)等）也需長(zhǎng)期、持續(xù)進(jìn)行。

第2頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月我國(guó)居民高血壓患者人數(shù)(億)第3頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

1959-2002年全國(guó)高血壓患病率(%)比較第4頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月我國(guó)高血壓患者知曉率及控制率（%）患病不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬(wàn)

30.2%第5頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

高血壓控制狀況美國(guó)NHANESI1976-80＃美國(guó)NHANESII1988-91＃中國(guó)高血壓調(diào)查1991※知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源：＃:美國(guó)2次國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果。※:陶壽淇,1991年抽樣調(diào)查結(jié)果，中國(guó)高血壓雜志1995。*:2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告。中國(guó)高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%

6.1%第6頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月一、高血壓病的發(fā)現(xiàn)、

登記及高危人群篩查

高血壓防治是指以健康促進(jìn)理論為依據(jù)，采取全人群、重點(diǎn)人群和患者相結(jié)合的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，努力提高居民高血壓防治知識(shí)的知曉率、高血壓治療率和控制率。如何去發(fā)現(xiàn)、登記高血壓病患者是我們進(jìn)行早診斷早治療的基礎(chǔ)，進(jìn)一步調(diào)查和控制導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)行為因素，然后進(jìn)行規(guī)范化管理，從而改變不良的生活行為習(xí)慣及特殊心理，提高生活質(zhì)量，降低致殘率及死亡率。

第8頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查途徑

門(mén)診初診測(cè)血壓制度：為每一位前來(lái)就診的18歲以上的初診患者測(cè)量血壓，并在門(mén)診日志上進(jìn)行登記。通過(guò)建立家庭健康檔案、開(kāi)展周期性體檢、設(shè)立高血壓測(cè)量點(diǎn)、入戶訪視、義診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者，并進(jìn)行登記。門(mén)診就診患者中，有高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、超重肥胖、長(zhǎng)期膳食高鹽等情況者在門(mén)診日志上進(jìn)行登記。設(shè)置小區(qū)信息管理員：每個(gè)小區(qū)選擇一位具有組織能力且思想行為活躍的一位老人隨時(shí)進(jìn)行本小區(qū)信息反饋。建立高血壓登記本，對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有高血壓患者進(jìn)行登記，并錄入微機(jī)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第9頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月二、患者管理

高血壓管理是采取多種途徑和方法主動(dòng)地為已發(fā)現(xiàn)的高血壓患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，包括并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)。對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)的分級(jí)管理是預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。其內(nèi)容包括：建立患者檔案、定期隨訪、危險(xiǎn)因素管理、效果評(píng)價(jià)及健康教育等。第10頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月建立患者檔案

對(duì)登記的高血壓患者填寫(xiě)基本情況，內(nèi)容包括基本信息、病史、生活方式、體檢結(jié)果、輔助檢查、治療及用藥情況等。按照患者血壓及危險(xiǎn)行為因素對(duì)其進(jìn)行分級(jí)分類管理。對(duì)病情嚴(yán)重者給予及時(shí)轉(zhuǎn)診治療的建議。為患者建立慢病檔案，用以存放患者的上述有關(guān)資料，并與患者的健康檔案動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合。第11頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

隨訪管理原則慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案第12頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，由管理醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)隨訪記錄單。管理醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，書(shū)寫(xiě)原始隨訪記錄，同時(shí)要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性及終生堅(jiān)持治療的必要性第13頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。第14頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓分級(jí)分層第15頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行分級(jí)定期隨訪有效管理第16頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月一級(jí)管理要求管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。第17頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓水平為1級(jí)且無(wú)任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容

第18頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月二級(jí)管理要求管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。第19頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓水平為1級(jí)，合并1～2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容第20頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月三級(jí)管理要求管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見(jiàn)下頁(yè))第21頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月隨訪管理方式1）門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）個(gè)體隨訪管理：對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來(lái)醫(yī)院就診的患者，電話預(yù)約，上門(mén)服務(wù)。3）群體隨訪管理：可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來(lái)醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過(guò)在小區(qū)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)習(xí)班等各種形式開(kāi)展患者群體管理。第23頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月～9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。第24頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？問(wèn)：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異?！o急處理后立即轉(zhuǎn)診第25頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。第26頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月處理血壓正常：?jiǎn)枺菏欠裼衅渌贿m（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？●否→繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥→患者1個(gè)月后隨訪●是→查明異常原因▲初次發(fā)現(xiàn)→對(duì)癥治療、調(diào)整用藥→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診第27頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓異常：就要判別上一次隨訪血壓是否異常？1）如果異常→因連續(xù)兩次血壓異常，原則上要轉(zhuǎn)診2）如果正常，問(wèn)：是否規(guī)律服藥？▲是規(guī)律用藥：★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★換藥后血壓連續(xù)兩次異常→轉(zhuǎn)診▲現(xiàn)用藥物有部分效果★初次發(fā)現(xiàn)→加用不同類的第二種藥→2周后隨訪第28頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲沒(méi)有規(guī)律用藥●現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診●經(jīng)常遺忘→強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥▲其他原因?qū)е卵獕寒惓！癯醮伟l(fā)現(xiàn)→根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案→2周后隨訪●連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診第29頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)如同時(shí)患有其他與高血壓無(wú)關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理健康生活方式指導(dǎo)告訴患者如有異常立即復(fù)診確定下次隨訪時(shí)間第30頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，調(diào)整用藥，2周后隨訪?；颊哐獕嚎刂圃谡７秶鷥?nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪第31頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月健康教育1、應(yīng)避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；2、生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險(xiǎn)因素；3、參加病例管理花費(fèi)少及危險(xiǎn)性小；4、即使單獨(dú)通過(guò)生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；5、各種健康生活方式的調(diào)整要持之以恒。6、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導(dǎo)其每周至少測(cè)量一次血壓，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行戒煙、限酒、減重、合理膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等第32頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月健康教育最終達(dá)到的目標(biāo)讓患者達(dá)到自我監(jiān)測(cè)血壓的能力自我評(píng)估血壓的能力對(duì)藥物的作用及副作用簡(jiǎn)單了解加強(qiáng)患者依從性的能力掌握行為矯正的基本技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力培養(yǎng)對(duì)高血壓治療的信心和信念第33頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月如何去做健康教育*作為醫(yī)務(wù)人員必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、心理學(xué)知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握正確的溝通技巧，了解患者的心理及生理需求，科學(xué)地進(jìn)行健康宣教，最終達(dá)到使其遵從醫(yī)護(hù)囑托的目的。第34頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月溝通漏斗與溝通金三角

第35頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月*健康教育也需要要有耐性，需要長(zhǎng)期的持續(xù)的進(jìn)行，讓其成為一種習(xí)慣，并能自覺(jué)規(guī)律進(jìn)行藥物及非藥物治療、血壓監(jiān)測(cè)、控制危險(xiǎn)行為因素，最終達(dá)到防治的目的。第36頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月健康教育講解其實(shí)就是一種和高血壓患者的溝通，需要掌握幾個(gè)技巧談話技巧：尊重對(duì)方語(yǔ)言通俗易懂語(yǔ)速適中表達(dá)清楚，對(duì)于一個(gè)不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的人講醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等于白費(fèi)口舌，另外要適當(dāng)?shù)闹貜?fù)。

傾聽(tīng)技巧：耐心集中精力聽(tīng)，不輕易打斷

觀察技巧：觀察表情、眼神

第37頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

高血壓病防治中，由于高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征及對(duì)本病治療上的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致患者普遍存在從醫(yī)行為不良，使從醫(yī)行為不良成為本病的危險(xiǎn)行為因素。通過(guò)各種方式去改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣顯得至關(guān)重要。所以我們首先要了解高血壓患者的特殊心理和社會(huì)特征及從醫(yī)行為。第38頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

很簡(jiǎn)單，就是遵從醫(yī)護(hù)的囑托。其實(shí)在我們的基本醫(yī)療活動(dòng)中，不僅僅是高血壓病患者，其他患者都普遍存在從醫(yī)行為不良，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作及惡化，這就要求醫(yī)護(hù)人員采用更多、更有效、更合理的適宜技術(shù)，管護(hù)、糾正、引導(dǎo)種種從醫(yī)行為不良，提高患者治愈率及患者的生存質(zhì)量。什么是從醫(yī)行為？第39頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征

**早期高血壓病患者及輕癥患者因大多無(wú)癥狀或體征，并能正常工作，日常生活不受影響，故易被本人和家庭忽視。**部分患者剛發(fā)現(xiàn)有高血壓時(shí)，心情緊張，希望藥到病除，常會(huì)盲目用藥。**血壓控