胸腔積液疾病

胸腔積液胸水循環(huán)機制病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療胸腔積液胸膜腔：位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙胸腔內(nèi)液體：持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions)

簡稱“胸水”

定義胸膜腔結構模擬圖胸水循環(huán)機制胸水循環(huán)與壓力關系圖胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心衰、縮窄性心包炎、血容量增加等胸膜通透性增加：胸膜炎癥、結締組織病、腫瘤等胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等壁層胸膜淋巴引流障礙：癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等醫(yī)源性：藥物、放射治療、卵巢過度刺激綜合征、冠脈搭橋手術或冠脈內(nèi)支架置入等病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：最常見的癥狀癥狀和積液量有關：少于0.3～0.5L時癥狀多不明顯大量積液時心悸及呼吸困難更加明顯胸痛、咳嗽、發(fā)熱原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)體征：與積液量有關少量：體征不明顯；胸膜摩擦音中量以上：患側胸廓飽滿，氣管向健側移位，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減弱或消失實驗室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查外觀和氣味漏出液透明清亮，靜置不凝固滲出液多呈草黃色稍渾濁血性胸腔積液呈洗肉水樣或靜脈血樣乳糜胸：乳狀胸腔積液阿米巴肝膿腫：巧克力色胸腔積液曲菌感染：黑色胸腔積液類風濕關節(jié)炎：黃綠色胸腔積液厭氧菌感染：胸腔積液常有惡臭味實驗室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查細胞細胞計數(shù)漏出液：<100×106/L（以淋巴細胞與間皮細胞為主）滲出液：>500×106/L（白細胞）膿胸：>10×109/L（白細胞）細胞分類中性粒細胞增多：急性炎癥淋巴細胞為主：結核、腫瘤嗜酸性粒細胞增多：寄生蟲感染、結締組織病紅細胞＞5×109/L：惡性腫瘤或結核所致惡性胸腔積液中約有40%～90%可查到惡性腫瘤細胞實驗室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查pHpH降低：膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎等pH<7.00：膿胸、食管破裂葡萄糖正常胸腔積液：漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常葡萄糖明顯降低：膿胸、類風濕關節(jié)炎、惡性胸水、結核等病原體胸水涂片查找細菌及培養(yǎng)蛋白質(zhì)漏出液蛋白含量較低（<30g/L）滲出液蛋白含量較高（>30g/L）

實驗室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查類脂甘油三脂含量＞1.24mmol/L：胸導管破裂膽固醇＞5.18mmol/L：陳舊性結核性胸膜炎、惡性、肝硬化和RA胸腔積液等酶LDH>500U/L：惡性腫瘤或并發(fā)細菌感染淀粉酶升高：急性胰腺炎、惡性腫瘤腺苷脫氨酶升高：結核性胸膜炎免疫學檢查γ-干擾素：結核性胸膜炎胸水中補體C3、C4降低：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及類風濕關節(jié)炎（RA）腫瘤標志物癌胚抗原、糖鏈腫瘤相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶實驗室和其他檢查——X線胸片和胸部CT實驗室和其他檢查——超聲檢查估計胸腔積液的深度和積液量胸腔穿刺定位B超引導下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔積液分3個步驟診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因確定有無胸腔積液胸腔積液胸膜增厚胸膜粘連氣胸癥狀體征影像學區(qū)別漏出液和滲出液外觀比重

以1.018為界蛋白質(zhì)含量

以30g/L為界細胞數(shù)

以500×106/L為界Light標準胸腔積液/血清蛋白比例>0.5胸腔積液/血清LDH比例>0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限2/3

符合以上任何1條可診斷為滲出液尋找胸腔積液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征縮窄性心包炎腹膜透析黏液性水腫……滲出液結核性胸膜炎類肺炎性胸腔積液惡性胸腔積液結締組織病膿胸肺栓塞……鑒別診斷

結核性惡性病史青年，結核中毒癥狀積液增多胸痛減輕中年以上，抽煙史痰血，進行性胸痛結核菌素試驗陽性陰性胸水檢查多草黃色、增長慢，容易分隔包裹pH↓ADA↑LDH↑胸液抗酸染色陽性多血性，增長快，抽之不盡pH↑CEA↑CA125↑找到腫瘤細胞胸膜活檢結核肉芽腫腫瘤浸潤胸部影像學肺內(nèi)結核灶腫瘤征象抗結核治療有效無效原發(fā)病的治療治療全身疾病抗感染抗結核治療惡性腫瘤胸腔積液的治療抽胸腔內(nèi)積液或胸腔閉式引流治療一般治療抽液治療并發(fā)癥：復張后肺水腫或循環(huán)衰竭、胸膜反應抗結核治療（2HRSZ/4HR）糖皮質(zhì)激素：慎重掌握適應癥（注）強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR結核性胸膜炎治療類肺炎性胸腔積液與膿胸治療膿胸：一般治療抗感染胸腔引流類肺炎