EMR系統(tǒng)建設(shè)方案(通用)

1、第1章. 項目建設(shè)概述1.1. 電子病歷概述電子病歷（ Electronic medical record ，簡稱EMR）是電子的方式采集、整合、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗結(jié)果，護理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)X(試行)的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信

2、息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。在國內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計算機記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實現(xiàn)了電子病歷，但實際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計算機化過程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。概括來說，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個層面進行描述：信息內(nèi)容方面：包括個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗、醫(yī)囑、病歷等信息。功能方面：電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙

3、質(zhì)病歷的服務(wù)功能。1.2. 電子病歷的發(fā)展背景由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，歐美國家早在90年代已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化，現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。但是電子病歷在國內(nèi)出現(xiàn)比較晚，市場是方興未艾，前景良好，但由于出現(xiàn)時間短，尚未深入人心。電子病歷在國內(nèi)2003年的時候出現(xiàn)一次快速興起，當(dāng)時由于非典流行，醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū)，不能出現(xiàn)物質(zhì)交換，而且不是所有的醫(yī)療人員可進入隔離區(qū)，很多醫(yī)院使用機在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。而電子病歷由于計算機聯(lián)網(wǎng)，交換病歷非常方便快速，人們開始慢慢廣泛注意到電子病歷的功能

4、和用處。1. 2010年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實施項目，軟件實際簽約額在1億1.5億元之間，2011年電子病歷軟件市場總量為2.5億元以上。2. 2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點工作。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開場合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一。3. 2011年2月1日，XX市衛(wèi)生局發(fā)出通知，決定在XX市開展電子病歷試點工作，利用約年時間，在原有的信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，建立適合XX實情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；試點建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進一步完善市級電子病歷信息平臺建設(shè)等。1.3. 電

5、子病歷主要建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷的定義，電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，包括患者從門診到住院，從醫(yī)生到護理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個部分，涉及X圍廣，內(nèi)容多。因此電子病歷的基本內(nèi)容主要包括最基本的臨床業(yè)務(wù)需求、數(shù)據(jù)要求以及詳細(xì)的功能要求三方面。1. 從業(yè)務(wù)要求來說，是圍繞患者就診全過程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動，如下圖所示：在以上業(yè)務(wù)活動過程中，除涉及與費用相關(guān)的門急診掛號、住院登記、出院結(jié)算過程是HIS相關(guān)內(nèi)容外，其他患者所涉及到的臨床診療過程都屬于電子病歷的內(nèi)容X圍，因此從這些業(yè)務(wù)活動就可以看出，電子病歷的建設(shè)內(nèi)容廣、X圍大，而并非簡單的紙質(zhì)病歷的電子化過程，完成

6、這個臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)全電子化的建立是一個漫長的周期，不可能一步到位，應(yīng)采用循序漸進的建設(shè)思路，即先完成最基本的財務(wù)相關(guān)建設(shè)(如門急診掛號、收費、住院登記、收費、出院管理等)，在完成這個建設(shè)步驟之后，逐漸開展電子病歷(包括門急診病歷書寫、門急診電子處方、門急診檢查檢驗結(jié)果的查看、住院病歷書寫、會診管理、住院醫(yī)囑閉環(huán)式管理、護理病歷書寫、手術(shù)麻醉排程管理、手術(shù)麻醉病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、電子病案管理、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計分析等)，在實施電子病歷時，如果醫(yī)院檢查系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)未建設(shè)到位，可考慮同步建設(shè)醫(yī)院的檢查檢驗信息系統(tǒng)，這樣實現(xiàn)全院信息的共享，實現(xiàn)患者整個臨床診療過程的閉合，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，以實現(xiàn)患

7、者從門診就診到入院到出院整個診療過程中各種信息的電子化采集、存儲管理。2. 從數(shù)據(jù)需求來說，電子病歷包括的內(nèi)容應(yīng)該是與之相關(guān)的所有臨床診療信息的集合，如下圖所示：3. 從功能要求來說，包括臨床診療過程中的所有操作：1) 實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求，如：實現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗單的電子化開立，手術(shù)麻醉單的開立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書寫，住院會診管理等。2) 診療信息完整集成的功能要求，實現(xiàn)從病人門診掛號管理到門急診處方開立到門急診收費，入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價收費到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集成(即實

8、現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互)；實現(xiàn)門急診檢查檢驗、住院檢查檢驗單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)之間的集成管理(即實現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享)。3) 醫(yī)療信息的時效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書寫規(guī)X的要求，要實現(xiàn)病歷書寫的時效性控制，病歷書寫過程中對于各種必須項的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用的醫(yī)學(xué)表達(dá)式、符號的輸入，支持各種修改痕跡的保留、對比等，同時要支持能自動根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動提示報卡、匹配的臨床路徑等。4) 醫(yī)療過程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實現(xiàn)系統(tǒng)自動監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時效進行書寫的病歷，嚴(yán)格控制病

9、歷的書寫時間，對于未及時按照要求完成的病歷自動鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計報表，統(tǒng)計各個科室病歷的完成情況。5) 醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計和分析的功能要求：實現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計報表，并實現(xiàn)對病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計分析，輔助臨床醫(yī)師進行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作。1.4. 本項目建設(shè)目標(biāo)醫(yī)院信息化的發(fā)展重心，已經(jīng)由以收費系統(tǒng)為核心的系統(tǒng)建設(shè)，演變到以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)上來，本次項目目標(biāo)就是要在福清市醫(yī)院全院X圍內(nèi)，建立滿足臨床業(yè)務(wù)要求的，橫跨門診、急診、住院等整個診療環(huán)節(jié)的一體化的電子病歷系統(tǒng)平臺。并以電子病歷系統(tǒng)為中心，全面整

10、合醫(yī)院各臨床相關(guān)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)各類臨床數(shù)據(jù)的共享，消除醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)孤島。電子病歷平臺系統(tǒng)可以更好地為臨床業(yè)務(wù)服務(wù)，提高臨床工作質(zhì)量，加快臨床工作效率，減輕臨床醫(yī)護人員不必要的負(fù)擔(dān)，并依托這個信息平臺，逐步建立起有效的“全過程醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)控體系”。借助與本次項目的實施，一方面實現(xiàn)對院內(nèi)臨床資源的有機整合，為醫(yī)護人員提供有效的臨床診療活動的操作平臺；另外一方面，通過引入一套合適的機制，有效地確保各分院間臨床數(shù)據(jù)的共享。同時，要預(yù)留與下屬醫(yī)院及各區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)的接口，確保順利地實現(xiàn)與其余衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診信息交互。第2章. 電子病歷系統(tǒng)整體架構(gòu)2.1. 架構(gòu)設(shè)計原則2.1.1. 數(shù)據(jù)的全面性

11、目前醫(yī)院信息化的發(fā)展方向，在堅持以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)這一主題思路的基礎(chǔ)上，重點向“臨床數(shù)據(jù)利用的深入化、專病化、?？苹?；臨床資源接入渠道的多元化、無縫化；區(qū)域醫(yī)療協(xié)同化；診療管理模式智能化、科學(xué)化；”幾個方向發(fā)展。臨床作為整個醫(yī)療過程中最核心的部分，必須能在最快的時間內(nèi)全面了解病人各方面健康狀況，以便醫(yī)生準(zhǔn)確有效的為病情做出判斷及盡快治療。因此電子病歷系統(tǒng)必須具備醫(yī)療數(shù)據(jù)全面性的功能，必須能與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、健康體檢系統(tǒng)（PIES）、居民健康檔案系統(tǒng)等實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，實現(xiàn)病人醫(yī)療數(shù)據(jù)的有機整合，從而提供臨床醫(yī)生全面、準(zhǔn)確、及

12、時的醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。此外，電子病歷必須具備對醫(yī)療過程的監(jiān)管作為，必須對臨床醫(yī)生做出的醫(yī)囑、病歷文書等元素進行準(zhǔn)確性、時效性等進行審核并對錯誤及時提醒，系統(tǒng)必須能具有開放性的接口實現(xiàn)第三方專業(yè)醫(yī)療過程管理系統(tǒng)的嵌入，如合理用藥系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)等，通過權(quán)威、專業(yè)的知識庫進一步完善臨床護理的質(zhì)控，提升臨床治療的整體水平。在電子病歷醫(yī)囑及病歷書寫兩大重點功能之外，電子病歷系統(tǒng)在功能應(yīng)用方面必須跟進實際應(yīng)用需要，能覆蓋如院感申報、傳染病申報、死亡申報，腫瘤申報，會診申請、權(quán)限管理、排班管理等實際應(yīng)用功能，能讓臨床醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)既能完成所有醫(yī)療信息化工作。2.1.2. 數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性電子病歷系統(tǒng)必須保

13、證其所有數(shù)據(jù)均準(zhǔn)確無誤，否則會對整個醫(yī)療過程發(fā)生嚴(yán)重的影響。在于其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)調(diào)閱中，必須具備數(shù)據(jù)對數(shù)據(jù)對應(yīng)的唯一性標(biāo)識，從而避免與其他系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)調(diào)閱產(chǎn)生錯誤的情況。在系統(tǒng)中，必須實現(xiàn)安全的數(shù)據(jù)接口模式，避免過多的使用臨時表空間的來實現(xiàn)不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交互，避免臨時表出現(xiàn)故障時影響電子病歷的正常使用。2.1.3. 數(shù)據(jù)安全性電子病歷系統(tǒng)必須保證對數(shù)據(jù)的安全存儲，其中包含二大部分：通過軟件的安全存儲、通過硬件平臺的數(shù)據(jù)安全存儲。對于電子病歷系統(tǒng)在書寫病歷過程中，必須保證在客戶端本地及病歷文檔FTP服務(wù)器中各保存一份結(jié)構(gòu)化的XML格式文檔，且保存在本地的病歷文檔必須是經(jīng)過加密的，不能被隨意的拷出

14、允許X圍。在中心數(shù)據(jù)庫平臺中，電子病歷也必須分別以數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)形式及XML文檔形式各保存一份，防止在出現(xiàn)特殊情況時不會導(dǎo)致病歷的丟失。同時系統(tǒng)必須具備本地病歷自動保存的功能，在醫(yī)生書寫病歷遇到網(wǎng)絡(luò)故障時能先行保存在本地，當(dāng)故障得到排除時，將病歷更新同步至中心數(shù)據(jù)庫中。2.2. 整體架構(gòu)設(shè)計方案2.2.1. 架構(gòu)圖2.3. 架構(gòu)設(shè)計優(yōu)勢2.3.1. 醫(yī)療數(shù)據(jù)整合解決數(shù)據(jù)孤島電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其他信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時，又需要協(xié)調(diào)好整個系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS等）之間的數(shù)據(jù)交換。這些數(shù)據(jù)是

15、與臨床診療活動密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像等），電子病歷系統(tǒng)將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯、串連和銜接，建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。電子病歷系統(tǒng)，與醫(yī)院各系統(tǒng)間擁有成熟的數(shù)據(jù)接口經(jīng)驗，實現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸，將電子病歷所需要的數(shù)據(jù)通過接口進行調(diào)閱，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)圍繞著EMR系統(tǒng)進行整合，解決了臨床信息數(shù)據(jù)孤島的困境。2.3.2. 信息采集共享與利用通過信息的采集始源進行結(jié)合，有效的利用臨床醫(yī)療過程中所需要的數(shù)據(jù)如：1. 收費處所采集的病人基本信息、賬戶信息等數(shù)據(jù)；2. 門診醫(yī)生站所開立的病人門診診斷、門診處方、門診檢查等數(shù)據(jù)；3. 門診醫(yī)生站所錄入的病人傳染

16、病登記、腫瘤登記等信息；4. 由藥庫藥房系統(tǒng)所錄入的藥品基本信息、庫存信息、醫(yī)保報銷比例等；5. 由病區(qū)護士站錄入的病人體征信息、護理信息、床位信息等；6. 由檢查科室做出的檢驗信息、檢查信息、影像圖片等；以上信息均可以通過數(shù)據(jù)接口向電子病歷系統(tǒng)進行共享，以便臨床醫(yī)生進行診療。2.3.3. 第三方接口的高度融合在架構(gòu)設(shè)計上，我司充分考慮了電子病歷系統(tǒng)未來可能接入的第三方信息系統(tǒng)，如合理用藥、臨床路徑等系統(tǒng)，我司設(shè)計了規(guī)X的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與第三方系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸，能在流程各個合理環(huán)節(jié)，引入第三方數(shù)據(jù)，并根據(jù)數(shù)據(jù)的要求進行診療的判斷并提供相應(yīng)的提醒、限制功能，有效的通過第三方系統(tǒng)實現(xiàn)對電子病歷系統(tǒng)的

17、擴充與輔助。2.3.4. 架構(gòu)說明電子病歷系統(tǒng)是整個臨床醫(yī)療流程的核心部分，必須能與醫(yī)院的門診、檢驗、檢查、體檢等各科室進行業(yè)務(wù)交互，將電子病歷整體分為三層：1. 基礎(chǔ)硬件平臺利用醫(yī)院現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)及硬件平臺，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的安裝和系統(tǒng)的基本運行。2. 電子病歷應(yīng)用平臺電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用平臺包括電子病歷系統(tǒng)自身的應(yīng)用模塊，還有與醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、健康體檢系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸，實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)覆蓋面的需求。3. 第三方數(shù)據(jù)平臺電子病歷系統(tǒng)第三方數(shù)據(jù)平臺包括第三方系統(tǒng)的接入，系統(tǒng)具有靈活性的數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與第三方數(shù)據(jù)接口的數(shù)據(jù)傳輸，實現(xiàn)電子病歷功能性的擴展。2.4

18、. 數(shù)據(jù)集成方案2.4.1. 與HIS系統(tǒng)的集成1. 病人基本信息病人信息統(tǒng)一在HIS系統(tǒng)（一般為建檔或掛號處）中維護，并為包括電子病歷系統(tǒng)在內(nèi)的其余系統(tǒng)共用。2. 住院ADT信息病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院等信息統(tǒng)一在現(xiàn)有HIS中進行操作，及時反饋到電子病歷系統(tǒng)中，并在病歷中完整地體現(xiàn)出入轉(zhuǎn)過程。3. 醫(yī)囑醫(yī)囑的下達(dá)和相關(guān)功能還是由HIS系統(tǒng)來提供，并將HIS該模塊通過嵌入的方式整合到電子病歷系統(tǒng)中來，同時為了確保質(zhì)控、后期歷史病歷查閱及科研等方面的需要，系統(tǒng)實施過程中還需要將HIS中的醫(yī)囑數(shù)據(jù)定時反饋到電子病歷系統(tǒng)中來，以確保臨床數(shù)據(jù)的完整性。 4. 病人（住院）費用通過與HIS接口，取得

19、病人當(dāng)前費用情況，在醫(yī)生對該病人進行操作時，顯示在醫(yī)生工作站上。為強化提醒功能，根據(jù)當(dāng)前費用金額的不同，以不同顏色顯示。通過該接口，系統(tǒng)也可以在病人出院的情況下，將病人的各項費用金額信息導(dǎo)入到電子病歷的病案首頁中。5. 藥品控制信息在電子病歷系統(tǒng)中下達(dá)醫(yī)囑的前提下，需要進行藥品等醫(yī)囑項目的控制，需要從HIS中獲取藥品的是否開放、庫存是否足夠、是否有適應(yīng)癥要求、是否需要審批、是否需要自費等信息。6. 病案信息 病人在出院后，其病案首頁信息自動通過接口導(dǎo)入到HIS的病案系統(tǒng)中去，以提高病案室工作人員的工作效率和質(zhì)量。2.4.2. 與LIS系統(tǒng)的集成1. 檢驗申請通過嵌入在電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑模塊，

20、可以下達(dá)檢驗申請，系統(tǒng)可以往HIS中插入醫(yī)囑信息，同步往LIS系統(tǒng)插入申請單信息。2. 檢驗報告查看通過接口程序，可以將LIS中的檢驗報告信息導(dǎo)入到EMR中，并在EMR系統(tǒng)中查閱各檢驗報告。3. 危急值預(yù)警對于一些處于危急值的檢驗檢查結(jié)果，通過數(shù)據(jù)層面的整合，實現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中的及時預(yù)警提示。2.4.3. 與PACS系統(tǒng)的集成1. 檢查申請可以在電子病歷系統(tǒng)中選擇檢查項目進行檢查申請，系統(tǒng)一方面可以將醫(yī)囑信息反饋到HIS中，同時可以將申請單信息反饋到RIS/PACS系統(tǒng)中。2. 病人病歷查閱在電子病歷系統(tǒng)中提供對特定病人病歷資料的查閱功能，檢查人員可以根據(jù)申請單進一步查看該病人的病歷資料，以

21、輔助醫(yī)技人員進行診斷的下達(dá)。3. 檢查報告查看在RIS/PACS系統(tǒng)完成檢查及報告審核工作后，在電子病歷系統(tǒng)中可以及時查看到報告信息，并可以查看影像資料。2.4.4. 與臨床路徑的集成可以與臨床路徑系統(tǒng)進行整合，主要應(yīng)用于電子病歷醫(yī)囑錄入模塊，主要實現(xiàn)根據(jù)臨床路徑的規(guī)X，對電子病歷系統(tǒng)醫(yī)囑錄入的管理，可實現(xiàn)：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；臨床路徑的執(zhí)行與控制；臨床路徑的差異與變異分析；臨床路徑的評估。2.4.5. 與合理用藥系統(tǒng)的集成可以與專業(yè)的合理用藥系統(tǒng)進行整合，主要包括：1. 查看藥品基本信息；2. 查詢特定癥狀和特殊病的禁、慎用藥物；3. 用藥指南；4. 檢查指定一組藥品的相互

22、作用；5. 對于輸液和注射類藥品進行配伍禁忌檢查；2.4.6. 與居民健康檔案的集成可以與XX省居民健康檔案系統(tǒng)進行整合，主要實現(xiàn)住院醫(yī)生站通過病人的社保ID從居民健康檔案系統(tǒng)中查詢到該病人歷史診療記錄詳細(xì)信息。2.4.7. 與第三方系統(tǒng)的集成對電子病歷涉及的第三方系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)查詢、調(diào)閱、嵌入第三方系統(tǒng)數(shù)據(jù)，進一步輔助及規(guī)X電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)覆蓋X圍及應(yīng)用。第3章. 電子病歷關(guān)鍵流程設(shè)計方案3.1. 病歷知識庫的管理電子病歷系統(tǒng)集成了各類中西醫(yī)知識庫，并且可以根據(jù)醫(yī)院科室的實際情況，對知識庫可以進行重新編輯，系統(tǒng)支持由醫(yī)生自定義修改知識庫模板，并可保存為本人使用、科室或全院共享使用。1.

23、 800多病種，3000多個中西醫(yī)單病種模板庫 2. 全結(jié)構(gòu)錄入與后結(jié)構(gòu)(計算機理解)相結(jié)合 3. 圖形化錄入、術(shù)語、符號等快速輸入助理 4. 病案首頁自動生成，ICD10對應(yīng) 5. 自定義：模板、結(jié)構(gòu)、元素、術(shù)語、段落等3.2. 病歷質(zhì)控的管理系統(tǒng)具備常規(guī)檢查、重要醫(yī)囑、頻次類、診斷與醫(yī)囑質(zhì)控管理功能；具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能；質(zhì)控人員可通過調(diào)閱病歷，對病歷內(nèi)容進行監(jiān)控，同時可按照病歷書寫規(guī)X要求向醫(yī)生站和護士站發(fā)送質(zhì)控信息，功能全面，操作簡捷；主要質(zhì)量控制方式如下：1. 質(zhì)控系統(tǒng)必須具備多級質(zhì)量控制體系，包括醫(yī)生自查、科室質(zhì)量控制、院級質(zhì)量控制、核心質(zhì)量控制、病案終末質(zhì)量控制2. 支

24、持在保存病歷時就該份病歷的缺陷對醫(yī)生進行提醒3. 具有病案缺陷管理功能，提供病案缺陷標(biāo)記功能，支持全院批量病歷質(zhì)控，管理部門能夠質(zhì)控病區(qū)、時間X圍、在院狀態(tài)和質(zhì)量控制項目查詢存在缺陷的病歷4. 具備病歷質(zhì)控自動評分功能，支持評分編輯，支持用戶自行設(shè)定分值5. 具備常規(guī)檢查、重要醫(yī)囑、頻次類、診斷與醫(yī)囑質(zhì)控管理功能；具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能；質(zhì)控人員可通過調(diào)閱病歷，對病歷內(nèi)容進行監(jiān)控，同時可按照病歷書寫規(guī)X要求向醫(yī)生站和護士站發(fā)送質(zhì)控信息，功能全面，操作簡捷；6. 具備死亡患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院死亡患者，監(jiān)測指標(biāo)：死亡日期、死亡原因、死亡討論、病程討論等，功能全面，操作簡捷；7. 具備

25、危重患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院危重患者，監(jiān)測指標(biāo)：所屬科室、診斷情況、有無手術(shù)、手術(shù)知情同意書、上級醫(yī)師查房、會診情況、科主任查房情況、危重討論情況等，功能全面，操作簡捷；8. 具備手術(shù)患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院手術(shù)患者，監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前討論、術(shù)前訪視、術(shù)前檢查是否符合要求，手術(shù)是否經(jīng)過審批等，功能全面，操作簡捷；9. 具備輸血患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院輸血患者。監(jiān)測指標(biāo)：輸血同意書、輸血前檢查情況等，功能全面，操作簡捷；10. 具備使用抗生素病歷重點監(jiān)控的功能。3.3. 整體流程設(shè)計3.4. 流程功能簡介1. 病人自動接收當(dāng)病人入院后，HIS系統(tǒng)先進行入院收治，根據(jù)病人收治的科室和主管醫(yī)生信息

26、自動把病人導(dǎo)入到EMR系統(tǒng)中，醫(yī)生登陸電子病歷系統(tǒng)可以直接查看并操作該病人。2. 病案首頁管理首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動生成與維護，為最終與專門的病案統(tǒng)計系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)互通提供最準(zhǔn)確與原始的數(shù)據(jù)。1) 病人基本信息、診斷信息以及手術(shù)信息自動匯總到首頁；2) 可以把入院記錄中填寫的病人基本信息導(dǎo)入到病案首頁中；3) 支持首頁數(shù)據(jù)編輯；4) 首頁輸出符合病歷管理規(guī)X；5) 首頁提交后可自動發(fā)送到病案室，病案室人員可以審核或退回首頁；3. 住院病歷管理住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，EMR系統(tǒng)對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實際臨床中

27、的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的結(jié)構(gòu)化模板。1) 類似WORD的病歷編輯界面，用戶書寫時直觀方便； 2) 系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計工具，可以方便地為用戶定制各類特色?？撇v模板；3) 提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能4) 提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進行編輯的功能5) 全結(jié)構(gòu)化存儲，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；6) 輸入方

28、式多：支持直接文字輸入，同時支持多種選擇性輸入，如單項選擇菜單、多項選擇菜單的輸入、輔助輸入法輸入，同時還支持結(jié)構(gòu)化片段模板引用等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；7) 提供根據(jù)病人發(fā)病日期自動計算發(fā)病節(jié)氣功能。8) 病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；9) 提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；10) 在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能11) 本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實習(xí)醫(yī)師、試

29、用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者雙簽名；12) 病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡；13) 提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板引用功能14) 提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能15) 打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。4. 病程記錄管理在EMR系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進行了高效與流程化的管理設(shè)計，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段。1) 用戶定義病程模板簡單方便；2) 模板調(diào)用快捷方便； 3) 病程記錄內(nèi)

30、容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打??；5. 實驗室檢驗管理1) 支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實驗室檢驗數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗單原始內(nèi)容；2) 支持病人檢驗數(shù)據(jù)很方便地引用到病歷中；3) 支持檢驗項目的縱向比較；4) 支持多次住院期間檢驗項目的縱向比較；6. PACS影像瀏覽1) 實現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；2) 直接在電子病歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；3) 支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標(biāo)記等；4) 支持直接查看PACS影像報告；7. 醫(yī)囑管理1) 系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；2) 支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；3) 支

31、持長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分別處理；4) 開醫(yī)囑時，提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能；5) 支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打??；6) 醫(yī)囑錄入可以引用模板；7) 可以復(fù)制病人歷史醫(yī)囑；8) 醫(yī)囑信息可以快捷引用到病歷中；8. 體溫記錄單1) 系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；2) 可由護士站進行登記，EMR可直接瀏覽；3) 支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；4) 自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)X；5) 允許自定義生命體征項目；9. 其他記錄單1) 一般患者護理記錄單2) 危重患者護理記錄單3) 手術(shù)護理記錄單4) 手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理10.

32、 出院小結(jié)出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動獲取，很大程度上減少了醫(yī)生工作量；11. 診斷與ICD101) 完美的診斷管理模式，支持門診診斷，初步診斷，入院診斷、出院診斷分類管理；2) 支持ICD-10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；3) 支持中醫(yī)診斷錄入（包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯）；4) 支持按照診斷分類編碼錄入；12. ?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計1) 病歷模板分為個人、科室、全院模板；2) 應(yīng)用病歷模板維護工具可以方便地設(shè)計出符合?？铺厣牟v模板；3) 應(yīng)用病歷模板維護工具還可以設(shè)計

33、各類?？漆t(yī)療文件；4) 支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；5) 支持自由格式排版； 6) 支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；7) 結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值X圍、校驗規(guī)則等屬性功能；8) 支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等）；9) 支持設(shè)計出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨享；10) 可任意擴充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計；11) 模板設(shè)計方便、靈活；12) 支持自由文本的模板；13. 病案質(zhì)量控制按照病歷書寫基本規(guī)X中的要求，對規(guī)X中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程等幾類項目進行了限時的自動提醒與記錄：1) 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；

34、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2) 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3) 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。4) 日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5) 病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。6) 病重患者病情穩(wěn)定后病程記錄每2天至少1次。7) 危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄。8) 有搶救醫(yī)囑，必須有搶救記錄，搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。9) 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。10) 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。11) 系統(tǒng)自動對以上時限進行了實時

35、監(jiān)測，并提供多種提醒與統(tǒng)計報表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。u 病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能；u 提供住院病歷記錄完成時限自定義功能；u 提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項目的功能；u 提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能；u 具有死亡病歷、危重癥病歷、手術(shù)病歷、輸血病歷等監(jiān)控管理功能；u 提供運行時病歷質(zhì)量統(tǒng)計和終末病歷質(zhì)量統(tǒng)計；14. 臨床信息檢索與分析1) 可根據(jù)病人基本信息進行檢索；2) 可以自定義檢索條件進行檢索；3) 可進行跨醫(yī)療文件、跨病區(qū)、跨科室臨床數(shù)據(jù)檢索； 4) 可以對病歷文書中結(jié)構(gòu)化內(nèi)容進行檢索；5) 病歷檢索時自動隱

36、藏XX等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料6) 可以設(shè)置電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。第4章. 電子病歷系統(tǒng)功能簡介4.1. 軟件功能結(jié)構(gòu)4.2. 住院醫(yī)生站功能介紹4.2.1. 醫(yī)囑錄入EMR系統(tǒng)可集成醫(yī)囑錄入功能模塊，可由住院醫(yī)生直接在電子病歷系統(tǒng)中錄入病人處方醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑等，并在提交后可直接發(fā)送至病區(qū)系統(tǒng)進行處理；主要實現(xiàn)以下功能：1. 可嵌入臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)根據(jù)病種對整個治療過程中的醫(yī)囑、檢查、護理等進行規(guī)X的管理；2. 可以嵌入單病種管理模塊，可以根據(jù)病種對治療的過程階段、階段的時間、總費用進行規(guī)X的管理；3. 可以引用原有的醫(yī)囑、

37、檢查、治療模板；4. 可以對醫(yī)囑進行打印、續(xù)打、套打的操作；5. 具有靈活的醫(yī)囑剪切復(fù)制、重整、提交、停止等操作等；6. 具有科室互動功能，醫(yī)囑新立或變更后，能通過消息系統(tǒng)發(fā)送至護士站；7. 可以通過病人ID檢索病人的歷史診療信息、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)、影像報告及圖像；4.2.2. 病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作，系統(tǒng)對病歷進行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小

38、結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料，如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。系統(tǒng)在書寫時最大化的從相關(guān)系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，盡可能的避免醫(yī)生過多的手工錄入信息，病歷內(nèi)容上可直接飲用知識庫模板中的文字?jǐn)?shù)據(jù)加快錄入效率。并且在醫(yī)生保存病歷時，系統(tǒng)能自動對病歷內(nèi)容進行審查，提醒病歷存在的問題，督促醫(yī)生及時糾正完成一份合格的病歷。系統(tǒng)在病歷書寫方面還具有以下功能特點：l 病歷書寫功能1. 支持可由用戶自定義數(shù)據(jù)元和術(shù)語選項的電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入2. 具備可自定義的醫(yī)療權(quán)限控制功能，支持三級閱改、專科、會診、值班、病歷歸檔、封存等

39、權(quán)限；3. 具備實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生書寫權(quán)限設(shè)定功能, 附屬于帶教醫(yī)生；4. 支持對純文本電子病歷的后結(jié)構(gòu)化信息抽取，將文本病歷轉(zhuǎn)換為結(jié)構(gòu)化病歷5. 具備能直接在書寫的任意位置插入多媒體數(shù)據(jù)、圖形，對圖形圖像作標(biāo)注的功能；6. 支持向病歷或病程任何位置中插入檢驗、檢查等結(jié)果報告，操作簡便快捷7. 具備編輯界面拆分功能，便于醫(yī)生在同一屏幕上瀏覽病歷的不同段落8. 具有自動排版功能，可由醫(yī)生在錄入后進行統(tǒng)一排班才做，完善病歷格式；9. 具有元素選擇留痕功能，當(dāng)病歷元素進行選擇操作后，可通過可視化方式顯現(xiàn)出來10. 具備病歷自動保存功能，在計算機死機或網(wǎng)絡(luò)故障時，正在寫的病歷自動保存在本地上，當(dāng)故障排

40、除后，系統(tǒng)會自動提醒恢復(fù)保存在本地的病歷備份；11. 具備專科動態(tài)模板自動展開功能；12. 具有鑒別診斷知識庫、治療計劃知識庫、手術(shù)記錄知識庫、麻醉術(shù)前后訪視知識庫；病歷修改留痕功能LIS系統(tǒng)直接引用結(jié)果PACS集成（直接調(diào)閱PACS診斷報告）PACS集成（直接調(diào)閱PACS影像結(jié)果）自定義醫(yī)療三級閱改、?？?、會診等權(quán)限實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生權(quán)限設(shè)定純文本轉(zhuǎn)換為機構(gòu)化電子病歷插入圖片編輯功能病歷錄入拆分界面功能l 提醒限制功能1. 系統(tǒng)可通過服務(wù)端設(shè)定禁止在不同病歷之間進行復(fù)制粘貼操作、符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)X。2. 根據(jù)醫(yī)生等級賦予病歷修改權(quán)限，修改病歷內(nèi)容需保留在病歷中，支持所見即所得的多級修改痕

41、跡顯示，并關(guān)聯(lián)修改人、修改時間。上級醫(yī)師修改簽名后的病歷下級醫(yī)師不得修改,屏蔽外部文件復(fù)制，只允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。3. 系統(tǒng)能夠提示正被書寫的病歷、防止一份病歷同時多人操作。4. 支持在保存病歷時就該份病歷的缺陷對醫(yī)生進行提醒。多人操作限制提醒功能不同病歷不允許復(fù)制提醒功能資料缺失提醒錄入功能l 質(zhì)控監(jiān)控功能1. 具備死亡患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院死亡患者，監(jiān)測指標(biāo)：死亡日期、死亡原因、死亡討論、病程討論等，功能全面，操作簡捷；2. 具備危重患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院危重患者，監(jiān)測指標(biāo)：所屬科室、診斷情況、有無手術(shù)、手術(shù)知情同意書、上級醫(yī)師查房、會診情況、科主任查房情況、危重討論情況等

42、，功能全面，操作簡捷；3. 具備手術(shù)患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院手術(shù)患者，監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前討論、術(shù)前訪視、術(shù)前檢查是否符合要求，手術(shù)是否經(jīng)過審批等，功能全面，操作簡捷；4. 具備輸血患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院輸血患者。監(jiān)測指標(biāo)：輸血同意書、輸血前檢查情況等，功能全面，操作簡捷；5. 具備使用抗生素病歷重點監(jiān)控的功能；4.2.3. 特殊病情登記系統(tǒng)集成了院內(nèi)感染登記上報、傳染病登記上報、死亡登記上報、腫瘤登記報告系統(tǒng)，允許醫(yī)生對以上情況在電子病歷系統(tǒng)中進行登記上報至院內(nèi)相關(guān)科室系統(tǒng)，由相關(guān)科室進行匯總并上報至衛(wèi)生局相關(guān)部門。院感登記上報界面4.2.4. 病歷歸檔/借閱/共享使用電子病歷系統(tǒng)后，所有病

43、人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡(luò)進行借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經(jīng)授權(quán)的用戶，是不能進行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。4.3. 住院護士工作站4.3.1. 病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)

44、中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口，達(dá)到病人所處床位的一致性。當(dāng)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)床情況時，病區(qū)護士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人成功轉(zhuǎn)床。4.3.2. 填寫各類護理資料臨床工作中，護士也需要填寫各類大量的護理資料，如體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等。這些工作占用了護士的大量時間。電子病歷系統(tǒng)

45、的住院護士工作站中，提供以上各類護理資料的功能。同時，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而大大節(jié)省了時間。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動繪制曲線圖，而不需要護士再如以前手工時，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的12小時、24小時出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護士再手工計算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實用性。4

46、.3.3. 護理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣，護理資料也需要紙質(zhì)存檔。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。4.3.4. 醫(yī)囑系統(tǒng)可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容。這樣就省去了護士轉(zhuǎn)抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié)，既節(jié)省了時間，又避免了差錯。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當(dāng)新醫(yī)囑下達(dá)后，護士可以及時發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。4.3.5. 提醒功能由于病區(qū)護士要負(fù)責(zé)整個住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護理工作提醒功能，以幫助護士及時完成工作。目前，系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量

47、、填寫一般護理記錄單等。4.4. 質(zhì)控管理4.4.1. 病歷書寫時間系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能，隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。對于在規(guī)定時間到達(dá)時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準(zhǔn)，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療

48、文書的填寫功能才可能重新開通。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時編寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準(zhǔn)確地記錄下來，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。4.4.2. 病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的，不可以任意無序的填寫病歷。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補開醫(yī)囑的申請。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進行控制。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能，每個醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進行預(yù)先定義，定義完成后，電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進行控制，避免了病人在出院的時候，醫(yī)生才去補寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。4.4.3. 病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)具備常規(guī)檢查、重要醫(yī)囑、頻次類

49、、診斷與醫(yī)囑質(zhì)控管理功能；具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能；質(zhì)控人員可通過調(diào)閱病歷，對病歷內(nèi)容進行監(jiān)控，同時可按照病歷書寫規(guī)X要求向醫(yī)生站和護士站發(fā)送質(zhì)控信息，功能全面，操作簡捷；系統(tǒng)可根據(jù)完成時限和完成剩余時間來提供超時、嚴(yán)重、一般的警告提醒，不同程度的警告用相應(yīng)級別的顏色進行提醒區(qū)分顯示。4.4.4. 病歷質(zhì)量自動評估系統(tǒng)根據(jù)【省級住院病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)】評估每份病歷完成情況，并按一定分值給予評分。該評分對于病歷每個組成部分書寫的規(guī)X性及整個醫(yī)療過程中書寫的時效進行評估，形成評估詳細(xì)報告并對病歷進行打分。質(zhì)控科可以使用該功能批量的對臨床科室所有病歷進行自動評分，評分后形成的評估報告可通過系統(tǒng)反

50、饋到相應(yīng)的科室，臨床醫(yī)生對于質(zhì)控科所作出的病歷問題提示進行病歷的修訂，更完善的書寫完病人病歷；質(zhì)控科點評后消息提醒功能4.4.5. 病歷缺陷管理在國家相關(guān)機構(gòu)指定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)外，質(zhì)控科可以在病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)外，自定義缺陷條目定義及評分規(guī)則，自動也會根據(jù)此條進行評分。病歷缺陷定義維護功能4.4.6. 病歷檢索系統(tǒng)可允許質(zhì)控科對所有病歷進行檢索查看功能，完成病歷的人工抽樣檢查工作，允許醫(yī)生可以根據(jù)病區(qū)、入院診斷、入院時間、主治醫(yī)師、治愈情況等檢索條件進行查詢，也可根據(jù)詳細(xì)的住院號進行精確檢索。4.4.7. 死亡、危重、手術(shù)、輸血、抗生素監(jiān)控系統(tǒng)具備死亡患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院死亡患者，監(jiān)測指標(biāo)

51、：死亡日期、死亡原因、死亡討論、病程討論等，功能全面，操作簡捷。系統(tǒng)具備危重患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院危重患者，監(jiān)測指標(biāo)：所屬科室、診斷情況、有無手術(shù)、手術(shù)知情同意書、上級醫(yī)師查房、會診情況、科主任查房情況、危重討論情況等，功能全面，操作簡捷。系統(tǒng)具備手術(shù)患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院手術(shù)患者，監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前討論、術(shù)前訪視、術(shù)前檢查是否符合要求，手術(shù)是否經(jīng)過審批等，功能全面，操作簡捷；提供的EMR具備輸血患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院輸血患者。監(jiān)測指標(biāo)：輸血同意書、輸血前檢查情況等，功能全面，操作簡捷；系統(tǒng)具備使用抗生素病歷重點監(jiān)控的功能；4.5. 查詢統(tǒng)計 查詢功能包括：藥典查詢、診療字典查詢、檢驗

52、查詢。 藥典查詢： 提供藥品相關(guān)信息的查詢。 診療字典查詢： 提供當(dāng)前醫(yī)院所有診療項目的相關(guān)信息查詢。 檢驗查詢： 本系統(tǒng)基于HIS系統(tǒng)運行時，通過HIS的檢驗系統(tǒng)查詢對應(yīng)的檢驗信息。4.6. 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護4.6.1. 系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護 系統(tǒng)維護包括：醫(yī)師組維護、排班規(guī)則維護、醫(yī)師排班設(shè)置、醫(yī)師排班表、字典配置工具、自定義數(shù)據(jù)維護、病歷組成維護、個人知識庫管理、科室知識庫管理、全院知識庫管理、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、角色管理、用戶部門管理、修改密碼、系統(tǒng)鎖定。1. 醫(yī)師組維護： 對醫(yī)師組進行添加、修改、刪除操作，同時對醫(yī)師組底下的醫(yī)生進行添加、刪除管理。2. 排班規(guī)則維護： 對醫(yī)生的值班工作進行排班管理

53、。3. 醫(yī)師排班設(shè)置： 醫(yī)生的值班信息添加、修改、刪除操作。4. 醫(yī)師排班表： 醫(yī)生的值班信息瀏覽查看。5. 字典配置工具： 字典配置維護管理，用于設(shè)計病歷模板時作為輔助輸入的數(shù)據(jù)插入使用。6. 自定義數(shù)據(jù)維護： 自定義數(shù)據(jù)管理，用于設(shè)計病歷模板時作為自定義數(shù)據(jù)輸入插入使用。7. 病歷組成維護： 設(shè)置病歷文書的撰寫級別、審核級別、撰寫時限、修改時限、審核時限、提醒時限以及病歷文書的唯一性。8. 個人知識庫管理： 醫(yī)生對自己在書寫病歷文書時常用到得一些醫(yī)學(xué)知識進行添加、修改、刪除管理。個人知識庫只限于醫(yī)生本人使用，其他醫(yī)生不能使用。9. 科室知識庫管理： 對在書寫病歷文書時常用到得一些醫(yī)學(xué)知識進

54、行添加、修改、刪除管理。當(dāng)前登錄科室中的所有醫(yī)生都可以使用科室知識庫進行病歷文書書寫，非本科室人員不能使用。10. 全院知識庫管理： 對在書寫病歷文書時常用到得一些醫(yī)學(xué)知識進行添加、修改、刪除管理。全院知識庫即為公共知識庫，所有醫(yī)生都可以使用全院知識庫進行病歷文書書寫。 11. 系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置： 管理維護運行本系統(tǒng)所需的相關(guān)參數(shù)，如：系統(tǒng)版本參數(shù)、醫(yī)療類型參數(shù)、權(quán)限是否開放參數(shù)等。12. 角色管理： 設(shè)置醫(yī)院工作人員的角色已經(jīng)相關(guān)操作權(quán)限。13. 用戶部門權(quán)限： 設(shè)置當(dāng)前登錄用戶登錄系統(tǒng)后可操作的部門。4.6.2. 基礎(chǔ)模板維護 模板字典包括：個人病歷模板管理、科室病歷模板管理、全院病歷模板管理

55、、模板審核。1. 個人病歷模板管理：設(shè)計、建立個人病歷模板。個人病歷模板只作為醫(yī)生自己寫病歷文書的模板，其他醫(yī)生登錄系統(tǒng)不能使用。2. 科室病歷模板管理： 設(shè)計、建立當(dāng)前登錄科室的病歷模板。當(dāng)前登錄科室中的所有醫(yī)生都可以使用科室病歷模板進行病歷文書書寫，非本科室人員不能使用。3. 全院病歷模板管理： 設(shè)計、建立全院的病歷模板。全院病歷模板即為公共模板，所有醫(yī)生都可以使用全院病歷模板進行病歷文書書寫。4. 模板 模板審核人員對建好的并已經(jīng)提交的病歷模板進行審核，病歷模板只有在審核通過的情況下才能夠用于病歷文書的書寫。第5章. 臨床路徑系統(tǒng)功能簡介5.1. 系統(tǒng)概述5.1.1. 應(yīng)用需求傳統(tǒng)路徑也

56、即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療護理的工作模式，是由醫(yī)生護士與其他專業(yè)人員對特定病種的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的診療計劃，將常見的治療、檢查與護理等醫(yī)療活動細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計表格，使患者由入院到出院都依此模式來接受診療。從而達(dá)到既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本，患者還可得到“人性化服務(wù)”的目的，因此，被認(rèn)為是醫(yī)療規(guī)X化管理中一種最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。采用臨床路徑后，可以實現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化，確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項目；縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本；提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療隨意性和醫(yī)療糾紛；提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者的知情權(quán)，提高患者滿意度。5.1.2. 應(yīng)用目標(biāo)臨床路徑系統(tǒng)是由嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的多個功能構(gòu)成的系統(tǒng)。這些功能共同完成如下目標(biāo)：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；臨床路徑的執(zhí)行與控制；臨床路徑的差異與變異分析；臨床路徑的評估。5.2. 臨床路徑功能設(shè)計方案5.2.1. 主要功能描述5.2.2. 臨床路徑嵌入流程說明