精索靜脈曲張教學

精索靜脈曲張1概述2臨床表現(xiàn)3診斷4非手術(shù)治療5手術(shù)治療目錄Contents精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocele):指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲一、精索靜脈曲張概述睪丸在胎兒早期時是藏在腹部，后隨發(fā)育而逐漸下落至陰囊內(nèi)，因為陰囊內(nèi)溫度低，約34-35℃。睪丸周圍溫度升高，會使其生精功能下降一、精索靜脈曲張概述1.原發(fā)性精索靜脈曲張（primaryvaricocele）

因解剖學因素，如左腎靜脈壓力高、側(cè)支循環(huán)和精索內(nèi)靜脈瓣膜功能不良和發(fā)育不良等因素所致的精索靜脈曲張2.繼發(fā)性精索靜脈曲張（secondaryvaricocele）

腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，引起血液回流不暢，造成的精索靜脈曲張一、精索靜脈曲張概述3.亞臨床型精索靜脈曲張（subclinicalvaricocele）

體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，Valsalva試驗陰性，但經(jīng)超聲、放射性核素顯像、彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)極輕微的精索靜脈曲張，一般認為精索靜脈直徑超過2mm，但不超過5mm4.臨床型精索靜脈曲張（clinicalvaricocele）體檢時即可發(fā)現(xiàn)的精索靜脈曲張，可伴有患側(cè)陰囊墜脹等臨床癥狀，一般認為精索靜脈血管直徑超過5mm一、精索靜脈曲張概述普通男性中的發(fā)病率：10%—15%男性不育患者中：40%青少年患病率：9.5%—16.2%青春期后期：9%—26%一、精索靜脈曲張概述流行病學資料腎靜脈受壓綜合征（renalveinentrapmentsyndrome）又稱“胡桃夾綜合征（nutcrackersyndrome）”。是由于腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角（正常為45°-60°）<16°，使左腎靜脈受到擠壓而產(chǎn)生的臨床綜合征。多見于體型瘦長的青少年，常伴發(fā)血尿、蛋白尿、左側(cè)精索靜脈曲張等。二、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)典型癥狀：患側(cè)陰囊墜脹、隱痛，以行走過多或站立過久后明顯嚴重時疼痛可放射至下腹部、腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)甚至腰部二、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)典型體征：患側(cè)陰囊松弛下垂，靜脈曲張似蚯蚓團塊，平臥位消失。Valsalva試驗陽性：如果站立位屏氣、增加腹壓，曲張靜脈更加顯現(xiàn)。原發(fā)者平臥位很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢，需進一步查明原因二、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)精索靜脈曲張影響生育的因素：1.病理改變精索內(nèi)靜脈：血管內(nèi)皮細胞變性內(nèi)膜增生、中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚、瓣膜嚴重機化血液瘀滯睪丸：生精細胞脫落，間質(zhì)水腫附睪：間質(zhì)水腫，上皮細胞變性，管腔上皮細胞表面刷狀緣排列紊亂2.免疫因素精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體（ASA），ASA進入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，導致精子數(shù)目減少，或者粘附在精子膜上，引起精子形態(tài)和功能異常二、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)精索靜脈曲張引起不育的病因：血液瘀滯使睪丸溫度升高，生精小管變性影響精子產(chǎn)生血液瘀滯使睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，影響精子產(chǎn)生含有兒茶酚胺、5-羥色胺等腎上腺、腎臟分泌代謝產(chǎn)物的左腎靜脈血返流至左側(cè)精索靜脈內(nèi)，可引起血管收縮，造成精子過脫落雙側(cè)睪丸間豐富的血管交通支，使得左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生二、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)臨床上將精索靜脈分為四級：0級：無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva試驗不能出現(xiàn)，彩超發(fā)現(xiàn)精索靜脈輕度曲張，管徑>2mmⅠ級：觸診不明顯，但Valsalva試驗可以出現(xiàn)Ⅱ級：可捫及擴張靜脈，但不能看見Ⅲ級：病人站立時能看到擴張的靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，容易觸及三、精索靜脈曲張診斷標準影像學檢查超聲多普勒：無創(chuàng)、便捷、重復性好、分辨率高、診斷準確，可作為首選的檢查方法紅外線陰囊測溫法：無創(chuàng)性，但受周圍組織及環(huán)境溫度影響較大，假陽性率高精索靜脈造影/栓塞：有創(chuàng)性檢查，技術(shù)要求高，臨床應用受到限制三、精索靜脈曲張診斷實驗室檢查精液分析精子抗體檢測三、精索靜脈曲張診斷顯微鏡下精子活動度檢查正常少精睪丸容積的測量健康成年男性睪丸容積在15-25ml，長約4.5-5.1cm，左右稍有不同，成年男性若睪丸容積小于12ml，可能提示其功能不全，B超是測量睪丸大小最為準確的方法三、精索靜脈曲張診斷復合肉堿功能：增加精子數(shù)量，提高精子運動和受精的能力用法：復合肉堿制劑（勃銳精）2袋/次，口服，2/日，連續(xù)服用4-6個月四、精索靜脈曲張非手術(shù)治療克羅米芬功能：競爭性結(jié)合下丘腦、垂體部位的雌激素受體，從而減弱體內(nèi)正常雌激素的負反饋效應，致使內(nèi)源性GnHR、FSH、LH分泌增加，進而促進精子生成，多于腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后與HCG聯(lián)合使用用法：HCG：1000U/次，肌內(nèi)注射，3次/周，共30次克羅米芬：25mg/d，30天1療程，用藥25天，停藥5天，連用3個療程四、精索靜脈曲張非手術(shù)治療無癥狀的輕度精索靜脈曲張無需治療癥狀輕者或伴有神經(jīng)衰弱者，可用陰囊托帶或穿緊身內(nèi)褲避免長久站立和行走，有條件者可常用冷水濕敷陰囊托帶物理治療措施也是預防措施四、精索靜脈曲張非手術(shù)治療五、精索靜脈曲張手術(shù)治療手術(shù)適應證：精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常、內(nèi)分泌檢查正常，未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，女方生育力無異常發(fā)現(xiàn)者，只要精索靜脈曲張診斷確立，無論輕重，應及時手術(shù)重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)合并前列腺炎、精囊炎，且前列腺炎久治不愈者青少年期精索靜脈曲張并伴有睪丸容積縮小者應盡早手術(shù)治療，有助于預防成年后不育輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應及時手術(shù)手術(shù)禁忌癥繼發(fā)性精索靜脈曲張原發(fā)性精索靜脈曲張若側(cè)支回流不良，有側(cè)支返流者腹腔感染和盆腔開放性手術(shù)病史并廣泛粘連者五、精索靜脈曲張手術(shù)治療左腎靜脈受壓引起精索靜脈曲張1、腹腔鏡手術(shù)：目前有條件的醫(yī)院常用術(shù)式優(yōu)點:效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時行雙側(cè)手術(shù)、恢復快、住院時間短，尤其適用于肥胖、有腹股溝及腹部手術(shù)后復發(fā)者缺點：需全麻，昂貴的設(shè)備，費用較高五、精索靜脈曲張手術(shù)治療2、開放手術(shù)：經(jīng)腹股溝途徑優(yōu)點：位置表淺、術(shù)野暴露廣、解剖變異小、可采取局部麻醉缺點：易損傷精索動脈致睪丸萎縮，術(shù)后復發(fā)率高，較少采用經(jīng)髂窩腹膜后途徑：是否保留精索靜脈內(nèi)淋巴管Palomo術(shù)：復發(fā)率低，因切除了淋巴管，術(shù)后易出現(xiàn)鞘膜積液、陰囊水腫、無菌性附睪炎改良Palomo術(shù)：單獨結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，防止淋巴回流障礙，避免了鞘膜積液和陰囊水腫的發(fā)生五、精索靜脈曲張手術(shù)治療3、顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：

目前治療VAC的首選方法優(yōu)點：

復發(fā)率低、并發(fā)癥少、容易結(jié)扎精索內(nèi)除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經(jīng)、淋巴管；合并不育者，術(shù)后可顯著改善精液質(zhì)量，提高受孕率缺點：需顯微外科設(shè)備，基層醫(yī)院很難推廣五、精索靜脈曲張手術(shù)治療4、精索靜脈介入栓塞術(shù)：既是一種診斷手段