子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范化治療

子宮內(nèi)膜癌規(guī)范化治療陶鮮柱陜西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)膜癌病因年齡子宮內(nèi)膜癌發(fā)病多在40歲以上，年輕患者常有明顯的月經(jīng)不調(diào)及不孕史。月經(jīng)史內(nèi)膜癌患者常有早來經(jīng)，晚絕經(jīng)史。孕產(chǎn)次內(nèi)膜癌有不孕史者占24—31%。肥胖高血壓糖尿病被視為內(nèi)膜癌三大好發(fā)因素。多囊卵巢與卵巢功能性腫瘤。外源性雌激素使用雌激素6年以上危險(xiǎn)性增加1.8倍。放射線盆腔放療后有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。三苯氧胺長期服用可促使子宮內(nèi)膜增生，增加危險(xiǎn)性。癌基因激活抑癌基因失活。內(nèi)膜癌病理類型腺癌為最主要類型，細(xì)胞分化可有高、中、低之分。棘腺癌腺癌組織中可見鱗狀上皮成分或其團(tuán)塊。腺鱗癌有腺癌和鱗癌兩種惡性成分。透明細(xì)胞癌胞漿透明，PAS染色可見紅染陽性顆粒。乳頭狀腺癌生物學(xué)行為較腺癌惡。漿液性乳頭狀腺癌浸潤深，易發(fā)生盆腹腔轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為惡。粘液性腺癌腫瘤以胞漿內(nèi)含有粘液的腺癌細(xì)胞為主。鱗癌應(yīng)仔細(xì)辨別，除外來自宮頸癌。轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延可達(dá)輸卵管、宮頸、陰道、子宮肌層。淋巴轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)多方向淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦、骨等處。種植轉(zhuǎn)移常在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)盆、腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。臨床表現(xiàn)陰道流血約73%--90%的病人可有陰道流血癥狀，絕經(jīng)前可表現(xiàn)為經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。陰道分泌物約1/3病人陰道排液增多，呈血性或膿性，伴隨異味增強(qiáng)。疼痛可局限于下腹或腰部，大多由壓迫引起，可伴下肢水腫。下腹包塊增大子宮于下腹可觸及包塊。大、小便異常多為刺激、壓迫直腸所致。內(nèi)膜癌分期分期表現(xiàn)

0期內(nèi)膜非典型增生，原位癌，組織學(xué)檢查可疑惡性。

I期病變局限于子宮

Ia期宮腔深度≤8.0cm

Ib期宮腔深度＞8.0cm

II期病變累及宮體及宮頸，但未超出子宮。

III期病變超出子宮，但未超出真骨盆。

IV期病變超出真骨盆，有膀胱，直腸黏膜受累。

IVa期病變侵犯臨近器官（膀胱、直腸）

IVb期病變擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官。FIGO手術(shù)分期子宮內(nèi)膜癌治療子宮內(nèi)膜癌治療基本方法為手術(shù)、放療及手術(shù)＋放療。雖然近年來化療及孕酮治療在臨床逐漸使用，但也只能稱作輔助治療。子宮內(nèi)膜癌的治療選擇子宮內(nèi)膜癌的治療方法時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：1、子宮大小，表面光滑與否，子宮活動(dòng)度。2、宮腔深度，頸管受累與否。3、腫瘤是否浸出子宮及可能性大小評估。4、腫瘤組織類型及分化程度。5、影像學(xué)依據(jù)，盆腹腔淋巴結(jié)情況。6、病人情況：年齡，肥胖，合并癥。7、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與單位條件，是否考慮綜合治療。手術(shù)治療長期以來手術(shù)以筋膜外子宮＋雙附件切除術(shù)為基本術(shù)式。手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)先將宮頸“8”字縫合，并在進(jìn)腹后取盆腹腔細(xì)胞學(xué)檢查之后，將子宮角部，包括圓韌帶及部分宮旁組織鉗夾之后再做盆腔檢查，以免探查過程中發(fā)生種植、轉(zhuǎn)移。治療方法選擇一直以來醫(yī)學(xué)界認(rèn)為手術(shù)是基本療法，最早的分期就是以能否手術(shù)而定的。

上世紀(jì)40年代后，Heyman宮腔填充法出現(xiàn)后，腔內(nèi)放療也成為根治療法。此后，放療與手術(shù)綜合治療一直呈主導(dǎo)地位。Heyman宮腔填充法Heyman宮腔填塞法療效Heyman填塞法用于臨床后，使子宮內(nèi)膜癌的5年生存率由30%--40%提升到60%以上，肯定了放療在子宮內(nèi)膜癌中的地位。但是把含有放射源的金屬小囊滿意的填充于宮腔內(nèi)并非易事，填塞過程有一定盲目性，同時(shí)病人較為痛苦，也增加了子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。工作人員放置囊的過程中受照射劑量較大，各囊間彼此濾過使得劑量計(jì)算也比較困難。后裝腔內(nèi)放射治療后裝腔內(nèi)照射技術(shù)的應(yīng)用可為子宮內(nèi)膜癌腔內(nèi)放射治療提供較為理想的劑量分布曲線。使腔內(nèi)射線呈倒梨形分布以適應(yīng)子宮形狀，一般我們采用F點(diǎn)（子宮中軸頂端源旁開2.0cm），A點(diǎn)（宮頸口放射源垂直向上旁開2.0cm）作為劑量參考點(diǎn)。全療程分次照射，總和應(yīng)視劑量率、分期、子宮大小而定，一般為F點(diǎn)40--50GY，療程8--10周。腔內(nèi)照射劑量高劑量率后裝治療I期F點(diǎn)總劑量45-50Gy，A點(diǎn)42-45Gy，腔內(nèi)治療每周一次，6-8次完成治療。II-III期：A點(diǎn)及F點(diǎn)總劑量45-50Gy，腔內(nèi)治療每周一次，6--8次完成治療。中劑量率后裝治療I期F點(diǎn)總劑量50-55Gy，A點(diǎn)45-50Gy，腔內(nèi)治療每周一次，7-8次完成治療。II-III期：A點(diǎn)及F點(diǎn)總劑量55-60Gy，腔內(nèi)治療每周一次，6--8次完成治療。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的一組研究中，術(shù)前給予全量腔內(nèi)后裝放射治療，手術(shù)標(biāo)本檢查，81%病例宮腔內(nèi)無殘存腫瘤并呈嚴(yán)重放射反應(yīng)；尚有19%病例呈輕、中度反應(yīng)，后者有腫瘤復(fù)發(fā)的可能。所以腔內(nèi)放療之后，應(yīng)行子宮切除。而且要根據(jù)手術(shù)探查情況，標(biāo)本檢查，決定術(shù)后是否再補(bǔ)加放療，這使部分病人可以避免不必要的體外照射，對病人較為有利。不同治療方法的生存率比較類別三年生存率五年生存率

I期

II期

I期

II期手術(shù)組

95.2

91.7

83.1

82.0術(shù)前腔內(nèi)全量放療組

100.0

97.2

96.5

90.9術(shù)前腔內(nèi)半量放療組

93.1

68.6

84.8

51.4單純放療組

83.3

78.6

62.5

62.7總計(jì)

95.3

88.4

86.9

79.5不同治療方法復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率比較組別復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移陰道殘端盆腔手術(shù)組

6.2

3.7

9.9

19.8術(shù)前腔內(nèi)全量放療組

1.6

0

6.5

8.1術(shù)前腔內(nèi)半量放療組

11.1

0

11.1

22.2單純放療組

11.5

3.8

19.2

34.6總計(jì)

6.3

2.0

10.2

18.5俄羅斯中子放療內(nèi)膜癌5、10年生存率

（1983-2003）

分期病人數(shù)

5年

10年

I

75

84.3±4.6

80.6±5.7

II

135

71.4±4.361.4±4.3

III

41

61.4±9.2

55.8?±9.9

I---III

251

78.0±3.2

71.1±3.119療后未控判斷子宮內(nèi)膜癌放療后子宮應(yīng)逐漸縮小，宮腔深度減少。此二項(xiàng)在判斷腫瘤療效時(shí)非常重要，療后隨診中應(yīng)做盆腔檢查，以了解子宮大小，宮腔深度探查應(yīng)作為療后隨診檢查的常規(guī)，頸管狹窄應(yīng)給予擴(kuò)張，以保證宮內(nèi)引流通暢。子宮及宮腔深度的縮小，是一個(gè)漸變過程。但若治療結(jié)束三個(gè)月后，仍無明顯變化，則應(yīng)進(jìn)一步處理。如取宮腔組織檢查，若病人條件允許，可考慮行單純子宮切除。寶貴經(jīng)驗(yàn)從以上我們可以看出無論從生存率還是局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，腔內(nèi)全量放療后再手術(shù)切除都具有很好的療效。而術(shù)前非全量腔內(nèi)放療其生存率較差，明顯低于單純手術(shù)及放療組，局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率亦較高，往往不可取，這也是我們近年來從大宗病例統(tǒng)計(jì)中得到的寶貴經(jīng)驗(yàn)，從此顛覆了傳統(tǒng)的認(rèn)識：手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌唯一根治首選手段的錯(cuò)誤思想。子宮內(nèi)膜癌很容易發(fā)生手術(shù)種植，轉(zhuǎn)移，手術(shù)無瘤術(shù)很重要。筆者見到不少病例術(shù)后很快出現(xiàn)盆腔腫瘤，陰道轉(zhuǎn)移、切口種植，甚至肝、肺轉(zhuǎn)移均與手術(shù)無瘤術(shù)概念差有密切關(guān)系，望廣大醫(yī)務(wù)人員切記，能以此為鑒。寶貴經(jīng)驗(yàn)子宮全量腔內(nèi)放療結(jié)束后，一般8—12周再手術(shù)為宜，因?yàn)榻?jīng)此一段時(shí)間后，腫瘤可以得到充分消除，子宮縮小，且急性放射反應(yīng)基本過去，利于手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。一般行全子宮＋雙附件切除術(shù)，在術(shù)中結(jié)合探查情況，可行淋巴結(jié)活檢及取樣。一般不考慮行廣泛子宮切除＋淋巴清掃術(shù)。術(shù)后對子宮切除標(biāo)本做病理檢查，評估肌層受累深度，淋巴探查及術(shù)前病理情況做出是否附加外照射的決定。若病理為乳頭狀癌、漿液性乳頭狀癌、低分化腺癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等，術(shù)后均應(yīng)輔以體外照射；高、中分化腺癌，淺肌層受累，淋巴結(jié)陰性者可不予以體外照射?；熍c激素治療化療與激素治療目前尚不能作為子宮內(nèi)膜癌首選治療方法。單純化療及激素治療用于晚期病人的姑息治療，或與其他手段，主要為術(shù)后輔助治療。手術(shù)后附加化療用于晚期病人，如病變已超出盆腔，或病變廣泛，術(shù)后放療劑量不夠，作用有限，常輔以化療改善預(yù)后，目前常采用多種藥物聯(lián)合方案。如：CAP/EAP方案。關(guān)于孕酮治療子宮內(nèi)膜癌的作用意見尚不統(tǒng)一，但均認(rèn)為：雌激素與孕激素受體陽性，尤其孕激素受體陽性能有一定效果，臨床上分化好的腺癌受體多為陽性，是使用孕酮的確切依據(jù)。當(dāng)受體檢查為陰性或弱陽性時(shí)，孕酮治療效果較差，如能合并三苯氧胺可增加其治療反應(yīng)。影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后因素1、分期2、病理類型與分級3、肌層侵犯深度與淋巴轉(zhuǎn)移4、腹水及腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查5、脈管區(qū)浸潤情況6、宮腔深度與子宮大小7、宮腔內(nèi)腫瘤大小8、雌、孕受體是否陽性9、治療方法的選擇特別說明早在1971年的臨床