社區(qū)老年人健康管理課件

社區(qū)老年人健康管理（2011年版）社區(qū)老年人健康管理目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論社區(qū)老年人健康管理服務(wù)流程圖社區(qū)老年人健康管理流程圖及說明對象社區(qū)≥45歲的中老年人>50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程評估分類處理

社區(qū)老年人健康管理健康評估危險(xiǎn)情況發(fā)現(xiàn)三方面生理評估認(rèn)知心理評估生活質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等社區(qū)老年人健康管理社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范評估社區(qū)老年人健康管理評估一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩→簡易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩→老年人抑郁評分臟器功能：視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能一般查體：發(fā)現(xiàn)常見疾病輔助檢查社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理分類（防治結(jié)合、預(yù)防為主）既往確診的慢性病患者存在常見疾病的危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人健康管理初次發(fā)現(xiàn)異常征象：轉(zhuǎn)診并隨訪慢性疾病管理（包括新發(fā)病例）健康教育與疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）心理輔導(dǎo)、康復(fù)等隨訪健康管理：健康檔案的激活處理社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理評估技能癥狀問診：常見疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛社區(qū)老年人健康管理評估技能一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍認(rèn)知功能→篩查老年癡呆（粗篩→MMSE）情感狀態(tài)→篩查抑郁癥（粗篩→老年人抑郁評分）社區(qū)老年人健康管理如何測量腰圍站立位，雙腳分開與肩同寬暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測量測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理認(rèn)知功能粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽。我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽性無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查社區(qū)老年人健康管理簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一篩查老年癡呆簡單易行，只需5-10分鐘注意點(diǎn)向被試者直接詢問給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)

社區(qū)老年人健康管理日期和星期差一天可算正確即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。

不能用筆算。只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。操作要求次序正確。句子必須有主語、謂語，且有意義。社區(qū)老年人健康管理要求繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。社區(qū)老年人健康管理情感狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查社區(qū)老年人健康管理老年抑郁中國已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命>70歲2000年老齡人口的比例>10%國外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%)社區(qū)老年人健康管理老年抑郁特點(diǎn)疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向社區(qū)老年人健康管理軀體癥狀食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適…

…

…社區(qū)老年人健康管理老年抑郁危害老年人的自殺和自殺企圖50-70％繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低社區(qū)老年人健康管理老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常見的心理疾病食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見表現(xiàn)在老年階段屬于正常一般抑郁量表不適用于老年人老年人抑郁量表30個(gè)問題，自評根據(jù)1周內(nèi)情況回答評分社區(qū)老年人健康管理自評表最近一周情況回答社區(qū)老年人健康管理評估技能臟器功能視力聽力運(yùn)動(dòng)功能社區(qū)老年人健康管理評估技能體格檢查黃疸淋巴結(jié)乳腺心肺腹部肛診眼底宮頸刮片社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪1周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診2周或出院后聯(lián)系診治情況社區(qū)老年人健康管理舉例1男性，70歲，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？社區(qū)老年人健康管理詢問既往心率有無暈厥、一過性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理社區(qū)老年人健康管理舉例2女性，65歲最近有口干查體肥胖，BMI29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么辦？社區(qū)老年人健康管理懷疑2型糖尿病詢問糖尿病癥狀轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷制定治療計(jì)劃1周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人健康管理舉例3男性，50歲，無不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT110U/LTBIL3.0mg/dl，DBIL2.0mg/dlHBsAg（＋）

怎么辦？社區(qū)老年人健康管理慢性乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院診治社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理腫瘤篩查乳腺癌乳腺自檢宮頸癌宮頸刮片結(jié)直腸癌（大腸癌）肛門指診大便潛血社區(qū)老年人健康管理乳腺癌乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的腫瘤之一有效的篩查能早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率怎么做？教育：可能危險(xiǎn)因素指導(dǎo)乳腺自檢乳腺查體X線檢查發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理乳腺癌可能危險(xiǎn)因素乳腺癌家族史長期服用雌激素不生育、不哺乳肥胖工作壓力大…

…社區(qū)老年人健康管理乳腺自檢方法一看：性狀大小皮膚乳頭乳暈兩側(cè)比較社區(qū)老年人健康管理乳腺自檢方法二摸：乳房乳頭腋窩和鎖骨附近兩側(cè)比較社區(qū)老年人健康管理乳腺自檢方法每月乳腺自檢月經(jīng)后7-10天已經(jīng)絕經(jīng)的婦女可固定選擇每月的某一天進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就診社區(qū)老年人健康管理宮頸癌早期宮頸癌如能及時(shí)治療，治愈率可達(dá)90％以上宮頸刮片有性生活婦女每年一次，連續(xù)兩次正常每3年一次篩查終止65歲65歲以上以前從未篩查過者連續(xù)篩查2年社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理大腸癌臨床表現(xiàn)便血大便習(xí)慣改變大便形狀改變腹瀉、腹痛乏力、貧血大便OB檢查，肛門指診社區(qū)老年人健康管理大腸癌≥50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查對于存在以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開始篩查父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結(jié)腸息肉綜合征潰瘍性結(jié)腸炎病史社區(qū)老年人健康管理≥50歲人群每年篩查大便潛血試驗(yàn)大便潛血陽性沒有貧血有貧血上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查肛診發(fā)現(xiàn)腫物或存在危險(xiǎn)因素（見下文）治療后復(fù)查肛診無異常發(fā)現(xiàn)每周復(fù)查大便潛血試驗(yàn)×3次仍陽性陰性每3月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)有痔瘡病史或肛診發(fā)現(xiàn)痔瘡社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望社區(qū)老年人健康管理健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康…

…社區(qū)老年人健康管理戒煙你吸煙嗎？你勸病人戒煙嗎？你指導(dǎo)病人戒煙嗎？社區(qū)老年人健康管理中國是最大的煙商和煙缸每年產(chǎn)19支人口10000000001900根/人/年2-5元/包煙民25%的收入用于吸煙社區(qū)老年人健康管理我們的現(xiàn)狀主動(dòng)吸煙率男性63%女性3.8%36%的吸煙者認(rèn)為肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加4%的吸煙者認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加受大學(xué)教育的男性54.2%男醫(yī)生60%,男教師56%

JAMA1999社區(qū)老年人健康管理我們的現(xiàn)狀72%的吸煙者不準(zhǔn)備戒煙10%的吸煙者戒煙成功停止吸煙的最常見原因是疾病

TobControl2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議可以是戒煙率提高30%短時(shí)的咨詢使治療的效果加倍社區(qū)老年人健康管理戒煙你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔?A’s

問、建議、評價(jià)、幫助、隨訪ask,advice,assess,assist,arrangefollow-up社區(qū)老年人健康管理吸煙的危害腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌…冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內(nèi)障皺紋牙病聽力下降骨質(zhì)疏松胃潰瘍流產(chǎn)銀屑病精子質(zhì)量下降社區(qū)老年人健康管理停止吸煙后……20min心率下降12hr

CO水平降至正常2w-3m心臟病風(fēng)險(xiǎn)?1-9m咳嗽好轉(zhuǎn)1y心臟病風(fēng)險(xiǎn)?50%5y中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)?50%10y肺癌風(fēng)險(xiǎn)?50%15y心臟病風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)正常社區(qū)老年人健康管理怎樣戒煙？明確戒煙開始時(shí)間（一般在2周之內(nèi)）告訴家人、朋友、同事您的戒煙計(jì)劃，得到他們的支持和幫助了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，有信心面對困難讓所有與吸煙有關(guān)的東西（煙、打火機(jī)、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者采用“尼古丁替代療法”社區(qū)老年人健康管理尼古丁戒斷癥狀激動(dòng)、生氣、煩躁、失眠、不能集中、焦慮、食欲增加、抑郁出現(xiàn)在戒煙后幾小時(shí)、2-3天高峰，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月社區(qū)老年人健康管理你吸煙嗎？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見說明）。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見說明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。社區(qū)老年人健康管理健康飲酒不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴(yán)格禁酒社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理健康飲食中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)－《中國居民膳食指南》食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其它制品經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的食物如飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物宗旨是平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進(jìn)健康社區(qū)老年人健康管理合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么每人每天總的食鹽攝入量小于6克社區(qū)老年人健康管理肥胖肥胖是一種疾病與許多老年人常見疾病密切相關(guān)高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎呼吸睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌等）社區(qū)老年人健康管理衡量肥胖的指標(biāo)BMI（體質(zhì)指數(shù)、體重指數(shù)）體重（公斤）/身高（米）2

腰圍中心性肥胖社區(qū)老年人健康管理肥胖評估（中國肥胖問題工作組WGOC標(biāo)準(zhǔn)）BMI≥24超重BMI≥28肥胖男性腰圍≥85厘米；女性腰圍≥80厘米中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動(dòng)腿?？漆t(yī)生協(xié)助社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理減重措施減重目標(biāo)安全的減重速度為體重下降每周不超過0.5KG熱卡控制常吃的食物所含熱卡數(shù)，進(jìn)食前先計(jì)算熱卡少食多餐餐前可少量進(jìn)食，每餐留10%－20%食物不吃，餐后不吃甜點(diǎn)進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽用白開水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐社區(qū)老年人健康管理減重措施每日運(yùn)動(dòng)生命在于運(yùn)動(dòng)根據(jù)自身情況安排運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持社區(qū)老年人健康管理第一步：評價(jià)患者是否為肥胖或超重。肥胖或超重正常范圍內(nèi)下次隨訪時(shí)重新評價(jià)第二步：非藥物治療教育改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)協(xié)助制定減肥計(jì)劃6個(gè)月重新評價(jià)健康狀況是否改善；體重達(dá)標(biāo)或體重指數(shù)下降否是第三步：營養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生協(xié)助制定食譜制定減肥計(jì)劃輔助藥物治療6個(gè)月定期評價(jià)保持良好生活方式社區(qū)老年人健康管理心理健康活到老，學(xué)到老保持樂觀情緒，尋找生活樂趣加強(qiáng)人際交流，參與社交活動(dòng)學(xué)會(huì)通過各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會(huì)的關(guān)心社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防社區(qū)老年人健康管理疫苗接種為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率社區(qū)老年人健康管理瑞典的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

社區(qū)老年人健康管理瑞典的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果10.0萬人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬人接種了兩種疫苗2.3萬人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者

Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

社區(qū)老年人健康管理美國關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872≥65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27％接種人群的死亡率降低48％NEnglJMed.2007Oct4;357(14):1373-81.社區(qū)老年人健康管理疫苗接種什么樣的人要打疫苗？建議：≥65歲的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者社區(qū)老年人健康管理疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防社區(qū)老年人健康管理

心腦血管事件是全球首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬133.2

萬468.9

萬582.5

萬WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),社區(qū)老年人健康管理觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力社區(qū)老年人健康管理冠心病危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性>40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常社區(qū)老年人健康管理干預(yù)措施和目標(biāo)建議吸煙目標(biāo)：戒煙見健康指導(dǎo)部分高血壓管理目標(biāo)：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者<130/80mmHg見高血壓管理規(guī)范飲食目標(biāo)：健康飲食結(jié)構(gòu)見健康指導(dǎo)部分阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）阿斯匹林過敏、消化性潰瘍活動(dòng)性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。既往腦出血、消化性潰瘍等病史者慎用。向患者說明服用阿斯匹林可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但有循證證據(jù)說明獲益>風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理目標(biāo)：見表14高脂血癥管理規(guī)范（待建立）運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評價(jià)，健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率＝170－年齡。體重管理目標(biāo)：BMI<24；男性腰圍<85厘米，女性腰圍<80厘米見健康指導(dǎo)肥胖部分。糖尿病管理目標(biāo)：空腹血糖<7mmol/l見糖尿病管理規(guī)范社區(qū)老年人健康管理預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10

年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為

10％

的人群，每預(yù)防

1

例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4社區(qū)老年人健康管理近

20

多年來，美國心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年

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20%心肌梗死入院患者百分比>90%社區(qū)老年人健康管理中國阿司匹林使用率低得令人憂心中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中：<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress社區(qū)老年人健康管理阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）注意禁忌癥向居民說明獲益和風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)老年人健康管理疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防社區(qū)老年人健康管理骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨骼脆性增加骨礦密度降低（骨礦密度T評分低于-2.5）骨骼微結(jié)構(gòu)破壞正常骨質(zhì)疏松社區(qū)老年人健康管理流行病學(xué)美國800萬婦女和200萬男性患骨質(zhì)疏松3400萬人低骨量50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會(huì)發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折髖部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙社區(qū)老年人健康管理骨質(zhì)疏松致骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌前列腺癌骨質(zhì)疏松致骨折發(fā)病率與常見疾病的比較（美國的數(shù)據(jù)）年發(fā)病人數(shù)

社區(qū)老年人健康管理流行病學(xué)我國沒有很好的流行病學(xué)資料現(xiàn)有老年人口1.3億,預(yù)計(jì)2050年將達(dá)2億5千萬其中25-70%患有骨質(zhì)疏松居民認(rèn)識(shí)不夠老了個(gè)子變矮是自然規(guī)律椎體楔形變，甚至是無癥狀壓縮性骨折社區(qū)老年人健康管理骨質(zhì)疏松致骨折社區(qū)老年人健康管理骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折直接影響老年人生活質(zhì)量對絕經(jīng)后婦女和>65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防社區(qū)老年人健康管理骨折危險(xiǎn)因素成年骨折史父母骨折史癡呆低體重（BMI<19）早絕經(jīng)（<45歲，包括手術(shù)絕經(jīng)）或>1年的閉經(jīng)吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理社區(qū)老年人健康管理規(guī)范要求絕經(jīng)后婦女和>65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查社區(qū)老年人健康管理措施建議補(bǔ)充鈣質(zhì)推薦鈣攝取量1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為1500mg/日低脂飲食，多吃奶制品、魚肉和新鮮蔬菜。必要時(shí)補(bǔ)充鈣制劑（鈣片或沖劑等）維生素D推薦400-800U/日

鍛煉推薦每日負(fù)重鍛煉30分鐘負(fù)重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。（游泳、騎自行車等不屬于負(fù)重鍛煉）戒酒見健康指導(dǎo)戒煙見健康指導(dǎo)安全的家庭環(huán)境防止摔倒浴室有防滑措施，臥室有夜燈等社區(qū)老年人健康管理內(nèi)容評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)老年人健康管理轉(zhuǎn)出（基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)如：HR<40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪社區(qū)老年人健康管理轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）社區(qū)醫(yī)生對慢病患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理：診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng)社區(qū)老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理

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