精美課件-病理診斷中心管理規(guī)范

病理診斷中心管理規(guī)范前言獨立設(shè)置的對人體器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本做出病理診斷的醫(yī)療機構(gòu)，不包括醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)的病理科規(guī)范病理診斷中心的管理工作，提高病理診斷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)制目的依據(jù)對象機構(gòu)管理一質(zhì)量管理二安全與感染防控三人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù)四監(jiān)督與管理五目錄content機構(gòu)管理一病理診斷中心應(yīng)當(dāng)制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定發(fā)布或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施，保障病理診斷工作安全、有效地開展制定并落實管理規(guī)章制度執(zhí)行技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程明確工作人員崗位職責(zé)落實醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施機構(gòu)管理一病理診斷中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)01.對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查；02.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；03.對重點環(huán)節(jié)，以及影響診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出預(yù)防和控制措施；04.對工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；05.預(yù)防控制病理診斷中心的污染物外泄及醫(yī)院感染；06.對病理診斷中心的診斷報告書寫、保存進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，對病理檢查病例信息登記進(jìn)行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實性和及時性；07.對試劑與儀器粍材供應(yīng)部門、遠(yuǎn)程病理診斷部門進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施機構(gòu)管理一質(zhì)量安全管理員應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，必須接受過醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理培訓(xùn)，具備相關(guān)專業(yè)知識和第一責(zé)任人安全管理員病理診斷中心負(fù)責(zé)人是安全與質(zhì)量管理第一責(zé)任人機構(gòu)管理一檢查調(diào)控財務(wù)部門要對醫(yī)療費用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出調(diào)控措施機構(gòu)管理一后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作防火防盜醫(yī)療糾紛質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：建立并實施病理診斷質(zhì)量管理體系，健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實檢查前、檢查中、檢查后三個階段的質(zhì)量管理制度和病理診斷項目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量建立并實施病理診斷質(zhì)量管理體系健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)落實質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：應(yīng)當(dāng)建立檢查前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、儲存、運送、接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并組織實施患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集標(biāo)本儲存標(biāo)本運送標(biāo)本接收質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：加強對病理診斷工作的管理，規(guī)范病理診斷活動，按照有關(guān)規(guī)定開展質(zhì)量控制工作按照安全、準(zhǔn)確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護(hù)患者隱私的原則開展病理診斷工作，保證結(jié)果客觀、公正，不受不當(dāng)因素的影響安全準(zhǔn)確及時有效經(jīng)濟便民保密質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：010203采取切實有效措施保證病理診斷質(zhì)量滿足臨床醫(yī)療的需求，建立包括報告時間、診斷結(jié)果一致性等質(zhì)量控制指標(biāo)（具體結(jié)合《臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》），進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制病理診斷中心必須參加省級及以上病理質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評價活動對于尚無室間質(zhì)量評價的項目，應(yīng)當(dāng)采取其他方案并提供客觀證據(jù)確定病理結(jié)果的可接受性質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：成立診斷質(zhì)控小組，15%至少包括1名副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師每周對病理診斷報告質(zhì)量進(jìn)行抽檢，常規(guī)病例抽檢比例至少達(dá)到5%，重點抽取小活檢等高風(fēng)險病例質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：輔助功能單元應(yīng)當(dāng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的實驗室專業(yè)技術(shù)人員，按照相應(yīng)的規(guī)范開展工作資質(zhì)規(guī)范質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：應(yīng)當(dāng)保證病理檢測設(shè)備的完整性和有效性，由專門技師負(fù)責(zé)設(shè)備的日常維護(hù)，對需要檢定或校準(zhǔn)的檢驗儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行檢定或校準(zhǔn)，保證其正常運轉(zhuǎn)完整性有效性病理檢測設(shè)備日常維護(hù)保證質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：01應(yīng)當(dāng)建立患者登記及醫(yī)療文檔管理制度，加強患者的信息管理02建立病理診斷報告發(fā)放制度，保證病理診斷報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整03建立規(guī)范的病理檔案（切片、蠟塊等）管理系統(tǒng)，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行檔案移交04不得出具虛假病理報告質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：01病理診斷報告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫02保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行03病理報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《病理科建設(shè)管理指南（試行）》等規(guī)定04分子病理報告應(yīng)當(dāng)由有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師簽發(fā)質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：病理診斷報告內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括01.病理號、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位02.獨立或其聯(lián)鎖經(jīng)營病理診斷中心名稱、地址和咨詢電話03.其他機構(gòu)送檢標(biāo)本需注明送檢機構(gòu)名稱、住院病歷或者門診病歷號04.大體描述、鏡下描述（可選）和病理診斷05.其他需要報告或建議的內(nèi)容，包括免疫組化、特殊染色、分子病理檢測結(jié)果等06.報告醫(yī)師簽名、標(biāo)本采集時間、接收時間、報告時間質(zhì)量管理二病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：建立委托和被委托病理檢查的工作程序，簽訂委托工作合同病理診斷中心在為其他醫(yī)療機構(gòu)等提供病理診斷服務(wù)前，應(yīng)當(dāng)簽訂合同，明確雙方在患者準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、儲存、運送、接收、檢測，病理報告的出具和應(yīng)用，以及病理診斷結(jié)果所致醫(yī)療糾紛等方面的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)加強病理與臨床專業(yè)間溝通和反饋，提出改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理開展診療活動安全與感染防控三病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與感染防控工作01應(yīng)當(dāng)加強安全管理，建立并嚴(yán)格遵守生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，科學(xué)設(shè)置工作流程0203確保中心員工、患者和來訪者的健康和安全獨立病理診斷中心只接受標(biāo)本，不得直接從患者身上取材或穿刺安全與感染防控三病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與感染防控工作建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的原則，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚布局合理分區(qū)明確標(biāo)識清楚安全與感染防控三病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與感染防控工作應(yīng)當(dāng)劃分為病理診斷功能區(qū)、輔助功能區(qū)和管理區(qū)病理診斷功能區(qū)輔助功能區(qū)管理區(qū)包括接診及標(biāo)本接收區(qū)、標(biāo)本采樣區(qū)、標(biāo)本準(zhǔn)備區(qū)、大體檢查及取材區(qū)、組織脫水處理區(qū)、切片制作區(qū)、試劑和耗材保存區(qū)、標(biāo)本保存區(qū)、醫(yī)療廢物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)及讀片討論區(qū)、圖書室等基本功能區(qū)域包括醫(yī)療費用結(jié)算，以及儀器粍材和消毒供應(yīng)室等包括病理檔案、信息、實驗室質(zhì)量控制與安全管理部門安全與感染防控三病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與感染防控工作標(biāo)本檢查、取材及組織處理區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品，保證中心工作人員能夠正確使用0102安全與感染防控三病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與感染防控工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，開展傳染性疾病標(biāo)本的采集、運輸、儲存、檢驗工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定，妥善處理醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法規(guī)加強消防安全管理、信息安全管理人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)四病理診斷中心應(yīng)當(dāng)制定并落實工作人員的培訓(xùn)計劃，并進(jìn)行考核，使工作人員具備與本職工作相適應(yīng)的專業(yè)知識建立對技術(shù)人員的專業(yè)知識更新、專業(yè)技能維持與培養(yǎng)等管理的相關(guān)制度和記錄落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)四病理診斷中心應(yīng)當(dāng)對工作人員進(jìn)行上崗前安全教育，每年進(jìn)行生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)制定生物安全和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)四01病理診斷中心應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品，保證中心工作人員能夠正確使用02人員進(jìn)入病理診斷中心應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)四加強人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，定期進(jìn)行職業(yè)危險因素檢測和健康檢查，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障工作人員的職業(yè)安全人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)四01病理診斷中心工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露事件時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門02定期舉行實驗室生物安全和消防安全演練并形成記錄監(jiān)督與管理五各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)加強轄區(qū)內(nèi)病理診斷中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題或者安全隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改監(jiān)督管理責(zé)令整改監(jiān)督與管理五各級衛(wèi)生計生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時，有權(quán)采取下列措施01對病理診斷中心進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證02查閱或者復(fù)制病理診斷質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品03責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的病理診斷中心停止違法違規(guī)行為04