機械通氣基本知識及VAP預防課件

機械通氣基本知識及并發(fā)癥

VAP的防治

濟南市中心醫(yī)院急診科榮曉倩機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣的歷史負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時廣泛使用Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣的歷史正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機械通氣的標準機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對生理產(chǎn)生影響的原因正常人自主呼吸時，胸廓擴張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負壓，從而氣管到肺之間形成一個負壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。機械通氣是借助呼吸機進行呼吸，呼吸機產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa（-5cmH2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，是呼吸機對人體正常生理過程產(chǎn)生影響的基本原因。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對呼吸生理的影響對呼吸動力學的影響

1.增加肺順應性

機械通氣后肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復張萎陷的肺泡，改善肺泡彈性，從而增加肺順應性。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對呼吸生理的影響對呼吸動力學的影響

2.降低氣道阻力

①擴張細支氣管；②增加肺泡充氣，提高肺泡壓力，增加咳嗽和排痰效能，保持氣道通暢；③缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，可使細支氣管舒張；④如應用較慢的呼吸頻率，較大潮氣量，控制吸氣流速，也可使氣道阻力相對下降。

機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對呼吸生理的影響對呼吸動力學的影響

3．減少呼吸功

機械通氣應用適當，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功減少，氧耗量也降低，循環(huán)負擔可減少。但是如呼吸機應用不當，自主呼吸與呼吸機拮抗，呼吸功反可增加。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響正常情況下，心輸出量與周圍靜脈和中心靜脈的壓力差有關。自主呼吸時，吸氣期間胸內(nèi)負壓增大，中心靜脈壓下降，使周圍靜脈與中心靜脈之間的壓力差增大，促使靜脈回流及心臟充盈。機械通氣時，胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓，導致靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響機械通氣時，如通氣過度，PaCO2低20mmHg，腦血流量可減少到正常血流量的40%。這與呼吸性堿中毒使腦血管收縮、腦循環(huán)阻力增加有關。過度通氣減少腦血流量的同時，腦脊液壓力也降低，故可降低顱內(nèi)壓，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣對腎功能的影響機械通氣可使腎血流量、腎小球濾過率和尿量減少，尤其加用PEEP時更為明顯。其原因與機械通氣時心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降有關。機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣的適應癥

窒息嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重低氧血癥：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴重高碳酸血癥

機械通氣基本知識及VAP預防機械通氣治療前需要做何準備心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機建立氣道機械通氣基本知識及VAP預防正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預設通氣機械通氣基本知識及VAP預防正壓通氣的兩大基本類型定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應監(jiān)測氣道壓并設置報警限定容通氣構成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統(tǒng)稱為容積預設通氣機械通氣基本知識及VAP預防常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣機械通氣基本知識及VAP預防控制通氣

（controlledventilation,CV）

呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸機械通氣基本知識及VAP預防輔助通氣

（assistedventilation,AV）

在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。機械通氣基本知識及VAP預防最常用的輔助通氣—壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）

患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。機械通氣基本知識及VAP預防輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A/C）

CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。機械通氣基本知識及VAP預防

同步間歇指令通氣

（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）

呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。機械通氣基本知識及VAP預防SIMV(VCwithPS)機械通氣基本知識及VAP預防呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報警界限機械通氣基本知識及VAP預防不同通氣模式的參數(shù)設定VCV

FiO2,

VT,

RR,

I/E

PCV

FiO2,

IP，RR,I/E

PSV

FiO2、Trigger、PSA/C

FiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

SIMVFiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

機械通氣基本知識及VAP預防潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因人而異，目前，VT多設為5～8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。機械通氣基本知識及VAP預防呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設為12～20次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。機械通氣基本知識及VAP預防吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：

2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：

1～1.5。（4）必要時，可應用反比通氣1～2：1。機械通氣基本知識及VAP預防

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）．在定容型控制呼吸時，一般設定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。機械通氣基本知識及VAP預防吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）

壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O左右。機械通氣基本知識及VAP預防

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至5～6cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。

機械通氣基本知識及VAP預防吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應>60mmHg

。

氧中毒

<0.4 >30天

0.7 2天

1.0 30小時機械通氣基本知識及VAP預防觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。機械通氣基本知識及VAP預防呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，在下轉折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。機械通氣基本知識及VAP預防呼吸機相關性肺炎護理干預機械通氣基本知識及VAP預防

呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學證實，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。定義機械通氣基本知識及VAP預防

病因學大多數(shù)是細菌，以革蘭陰性桿菌最常見:銅綠假單孢菌變形桿菌屬不動桿菌屬金黃色葡萄球菌早發(fā)的VAP≤4天主要是非多重耐藥菌遲發(fā)VAP≥5天為多重耐藥菌機械通氣基本知識及VAP預防診斷標準肺炎發(fā)生在機械通氣48h以后或者脫機72h內(nèi)。機械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細菌：白細胞增多,計數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。機械通氣基本知識及VAP預防高危因素1.人工氣道的建立方式及時間氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。

人工氣道建立時間越長，機械通氣時間越長，發(fā)生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。機械通氣基本知識及VAP預防原因：機械通氣病人吞咽活動受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時氣管導管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會厭無法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當氣囊內(nèi)壓過低時，聲門下含大量細菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁之間進入下呼吸道。2.胃肺逆行感染機械通氣基本知識及VAP預防原因：長期使用抗生素可導致菌群失調(diào)，細菌譜從原本以條件致病菌和G＋球菌為主，轉以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達50%,同時長期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用機械通氣基本知識及VAP預防4.交叉感染護士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設備之間循環(huán)污染，導致醫(yī)院感染發(fā)生。機械通氣基本知識及VAP預防5.口腔護理不到位對于氣管插管的患者操作人員由于害怕導管脫出，口腔護理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時，這就給細菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。機械通氣基本知識及VAP預防6.具有嚴重的基礎疾病

ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且基礎疾病較多，在治療基礎病的過程中，激素的應用使免疫防御功能嚴重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP機會更高，其在ICU發(fā)生感染的機會要比普通病房高2~10倍。機械通氣基本知識及VAP預防集束化治療——Bundle是指運用循證醫(yī)學,將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好的處置,國外已成功應用于ICU機械通氣基本知識及VAP預防預防VAP——Bundle1.加強人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化(1)用無菌注射用水持續(xù)點滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37℃。(2)有效吸痰：嚴格的無菌操作。(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當?shù)臍饽覂?nèi)壓。機械通氣基本知識及VAP預防(4)呼吸機管道、濕化器、霧化罐24h更換一次，及時清除呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，護理病人時要注意使呼吸機管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇合適的呼吸機參數(shù)，做好血氣檢測，及時調(diào)整參數(shù)，減少上呼吸機的時間，防止氣壓傷。機械通氣基本知識及VAP預防2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內(nèi)容物反流。機械通氣基本知識及VAP預防(2)嚴格口腔護理每天2次。操作時要求2人協(xié)作，1人固定插管，