中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司個人特定醫(yī)療保險（D款）條款

中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司個人特定醫(yī)療保險（D款）條款總則第一條保險合同的構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單（包含電子保險單，下同）或其他保險憑證、批單等組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式（包括電子文檔形式）。第二條投保人投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人。第三條被保險人本保險合同的被保險人應(yīng)為身體健康，能正常學習、工作和生活的自然人。第四條受益人除另有約定外，本合同的受益人為被保險人本人。投保人指定或變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。第五條保險區(qū)域本合同約定的保險區(qū)域為中國大陸境內(nèi)，保險人僅對被保險人在約定保險區(qū)域內(nèi)發(fā)生的保險事故承擔保險責任。保險責任第六條在本合同保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷罹患疾病，若被保險人在保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)或保險人指定的藥店中，發(fā)生符合投保人與保險人在本合同訂立時約定的藥品費、檢查費、治療費、器械費（以下簡稱“特定醫(yī)療費用），保險人在扣除本合同約定的免賠額后，對被保險人實際支出的特定醫(yī)療費用，按本合同的約定給付特定醫(yī)療保險金。免賠額由投保人在投保時與保險人約定并在保險單上載明。特定醫(yī)療費用須同時滿足以下條件：（1）是由保險人指定或認可的?？漆t(yī)生處方，且為被保險人當前治療必需且合理的用于治療的藥品、檢查項目、治療項目、器械（以下簡稱“特定醫(yī)療項目”（2）特定醫(yī)療費用的實際支出時間在保險期間內(nèi)；（3）特定醫(yī)療項目在保險人指定的藥品、檢查項目、治療項目、器械清單（詳見附錄：藥品、檢查項目、治療項目、器械清單）中；（4）用于診療的特定醫(yī)療項目是被保險人在保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)或?qū)儆谕侗Ｈ伺c保險人在訂立保險合同時約定的藥店中購買或接受的；（5）在藥店、醫(yī)療機構(gòu)購買或接受的特定醫(yī)療項目須符合本合同特定醫(yī)療項目申請及審核的約定。對不滿足上述條件的特定醫(yī)療費用，保險人不承擔相應(yīng)的特定醫(yī)療保險金的給付責任。責任免除第七條下列情形下被保險人發(fā)生的特定醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任：（1）在中國境外的國家或者地區(qū)發(fā)生的費用，但因在中國大陸境內(nèi)無法獲取的專項醫(yī)療項目，經(jīng)保險人審核同意，需要在香港、澳門、臺灣地區(qū)進行的治療不在此范圍內(nèi)。（2）處方藥的藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符。（3）被保險人接受的特定醫(yī)療項目為非治療疾病所必需且合理的。（4）未在保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)、藥店接受或購買的特定醫(yī)療項目。（5）未被治療所在地權(quán)威部門批準的治療，未獲得治療所在地政府許可或者批準的特定醫(yī)療項目。保險金額和保險費第八條保險金額和保險費本合同的保險金額與保險費由投保人和保險人在投保時約定并于保險單上載明。費用補償原則與保險金計算第九條本合同為費用補償型保險合同，適用費用補償原則。若被保險人已從其他途徑包括但不限于基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、其他政府機構(gòu)或者社會福利機構(gòu)、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構(gòu)、第三方責任人等）獲得本合同責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用補償，保險人僅對該被保險人實際發(fā)生的特定醫(yī)療費用扣除其從上述其他途徑所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行給付。被保險人社保卡個人賬戶支出部分視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償，不進行前述扣除。特定醫(yī)療保險金=（保險期間內(nèi)累計特定醫(yī)療費用-其他途徑累計已獲得的特定醫(yī)療費用補償金額-免賠額）×給付比例被保險人以參加基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份投保，并以參加基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，給付比例為100%；被保險人以參加基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，給付比例為60%；被保險人以未參加基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份投保，給付比例為100%。保險期間和續(xù)保第十條保險期間本保險合同的保險期間最長不超過一年，具體由投保人和保險人協(xié)商確定，并在保險單中載明。第十一條續(xù)保本保險合同為不保證續(xù)保合同。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保，保險人有權(quán)對重新提出的投保申請進行審核，經(jīng)保險人同意后，投保人交納保險費，獲得新的保險合同。保險人義務(wù)第十二條明確說明義務(wù)訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條資料補充通知義務(wù)保險人認為被保險人或保險金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當及時一次性通知投保人、被保險人或保險金申請人補充提供。第十四條保險金給付義務(wù)保險人收到被保險人或保險金申請人的給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當在30日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當將核定結(jié)果通知被保險人或保險金申請人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人或保險金申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險人義務(wù)第十五條保險費交付義務(wù)本合同保險費交付方式可由投保人與保險人在投保時約定，并于保險單上載明。若約定一次性交付保險費的，投保人應(yīng)在保險責任起始日前一次性交清保險費。投保人未按本款約定交付保險費的，保險合同不生效，保險人不承擔保險責任。若約定分月交付保險費的，投保人在交付首月保險費后，應(yīng)當在每個保險費約定支付日交納其余各月的保險費。若投保人未按約定交付保險費，投保人應(yīng)自保險人催告之日起三十日（含第三十日）內(nèi)補交保險費，若投保人在上述三十日內(nèi)未補交保險費的，本合同自第三十日二十四時起效力終止，保險人將不再承擔效力終止后的保險責任。如果被保險人在此三十日內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人將扣減投保人欠交的保險費后按照合同約定給付保險金。第十六條如實告知義務(wù)訂立本合同，保險人就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔給付保險金的責任。第十七條地址變更通知義務(wù)投保人住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達給投保人。第十八條保險事故通知義務(wù)投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當在48小時內(nèi)或經(jīng)保險人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外。保險金的申請與給付第十九條保險金申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（一）保險金給付申請書；（二）保險單原件；（三）被保險人和保險金申請人的身份證明；（四）醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明、病歷、出院小結(jié)以及各種檢查、化驗報告等單據(jù)；在訂立本合同時保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)或藥店出具的醫(yī)療費用發(fā)票及明細單/賬單。（五）若被保險人、受益人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。爭議處理和法律適用第二十條爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十一條法律適用與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括其他事項第二十二條合同變更除本合同另有約定外，經(jīng)投保人和保險人協(xié)商同意后，可變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同時，投保人應(yīng)填寫變更合同申請書，經(jīng)保險人審核同意，并在本合同的保險單或其它保險憑證上加以批注，或由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議后生效。第二十三條合同解除在本合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（1）保險合同解除申請書；（2）保險單或其他保險憑證原件；（3）保險費交付憑證；（4）投保人身份證明；（5）保險人需要的其它有關(guān)文件和資料。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的最低現(xiàn)金價值。若投保人選擇一次性交納保險費，保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的最低現(xiàn)金價值。若投保人選擇分期交納保險費，保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還投保人已交納期次保險費的最低現(xiàn)金價值。釋義1、合法有效：本合同所指合法有效均以中華人民共和國法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、行政規(guī)章及有關(guān)規(guī)范性法律文件的規(guī)定為判定依據(jù)。2、醫(yī)院：指國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上公立醫(yī)院，但前述醫(yī)院并不包括單獨作為診所、康復(fù)、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒等或相類似的醫(yī)療機構(gòu)。同時該醫(yī)院必須具有符合有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定設(shè)置標準的醫(yī)療設(shè)備，并且全日24小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療和護理等服務(wù)。3、?？漆t(yī)生：指同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)生：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。4、保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)：保險人在本合同訂立時與投保人約定的、經(jīng)保險人審核認可并同時滿足下列條件的醫(yī)療機構(gòu)：（1）在中華人民共和國境內(nèi)合法注冊的從事疾病診斷、治療活動的檢測機構(gòu)等醫(yī)療機（2）持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。5、保險人指定的藥店：必須為經(jīng)保險人審核認可，能夠滿足下列全部條件，為被保險人提供購藥或配送服務(wù)的藥店：（1）取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認證；（2）具有完善的冷鏈藥品送達能力；（3）提供專業(yè)的藥品資訊、患者教育、追蹤隨訪、慈善贈藥服務(wù)；（4）該藥店內(nèi)具有藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)；（5）具有或者正在申報當?shù)爻青l(xiāng)居民大病醫(yī)療保險定點資質(zhì)的、由大型醫(yī)藥公司經(jīng)營的全國性連鎖藥店。6、必需且合理：1、符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權(quán)威醫(yī)學機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學專家進行審核鑒定。2、醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目。7、保險人指定的藥品、檢查項目、治療項目、器械清單：保險人在本合同訂立時與投保人約定的、經(jīng)保險人審核認可并屬于保險責任的藥品、檢查項目、治療項目、器械清單。具體見本條款附錄《藥品、檢查項目、治療項目、器械清單》。8、社會基本醫(yī)療保險：本合同所稱的社會基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。9、公費醫(yī)療：公費醫(yī)療制度，是國家為保障國家工作人員身體健康而實行的一項社會保障制度。國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費醫(yī)療預(yù)防。10、慈善機構(gòu)：指依法成立、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會開展慈善活動為宗旨的非營利性組織機構(gòu)。11、中國境外：指中華人民共和國領(lǐng)土之外的地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。12、處方：指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。13、保險事故：指本合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。14、保險金申請人：指被保險人、受益人，被保險人、受益人的繼承人或其他依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。15、有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證等證件。16、最低現(xiàn)金價值：指保險費×（1－已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù)）×（1-費用比例除保單另有約定外，該費用比例為20%。17、已交納期次保險費的最低現(xiàn)金價值：是指已交納期次保險費×（1－已經(jīng)過天數(shù)/已交納期次對應(yīng)的保險期次期間）×（1－費用率）。除另有約定外，本保險合同的費用率為20%。18、附錄：藥品、檢查項目、治療項目、器械清單序號類別商品名通用名1藥品益適純依折麥布2藥品亞莫利格列美脲3藥品雅施達培哚普利叔丁胺4藥品唐力那格列奈5藥品泰畢全達比加群酯6藥品速碧林那屈肝素7藥品舒降之辛伐他汀8藥品瑞百安依洛尤單抗注射液9藥品諾和銳門冬胰島素藥品諾和龍瑞格列奈藥品瑪爾維華法林藥品絡(luò)活喜氨氯地平藥品洛汀新貝那普利藥品立普妥阿托伐他汀藥品來得時甘精胰島素藥品克賽依諾肝素藥品科素亞氯沙坦鉀藥品康可比索洛爾藥品捷諾維西格列汀藥品格華止二甲雙胍藥品多澤潤達可替尼藥品度易達度拉糖肽注射液藥品東菱迪芙藥品迪化糖二甲雙胍藥品代文纈沙坦藥品達美康格列齊特藥品波立維氫氯吡格雷藥品倍欣伏格列波糖藥品倍他樂克美托洛爾藥品拜新同硝苯地平藥品拜唐蘋阿卡波糖藥品拜瑞妥利伐沙班藥品拜阿司匹靈阿司匹林藥品百因止注射用重組人凝血因子Ⅷ藥品安博維厄貝沙坦藥品愛通立阿替普酶藥品艾樂妥阿哌沙班藥品可瑞達帕博利珠單抗藥品安圣莎阿來替尼40藥品利普卓奧拉帕利41藥品歐狄沃納武利尤單抗42藥品樂衛(wèi)瑪侖伐替尼43藥品捷恪衛(wèi)蘆可替尼44藥品艾瑞妮吡咯替尼45藥品愛博新哌柏西利46藥品帕捷特帕妥珠單抗47藥品愛優(yōu)特呋喹替尼48藥品拓益特瑞普利單抗49藥品達伯舒信迪利單抗藥品艾立妥卡瑞利珠單抗藥品億珂伊布替尼藥品佐博伏維莫非尼藥品萬珂硼替佐米藥品硼替佐米藥品千平硼替佐米藥品齊普樂硼替佐米藥品安維汀貝伐珠單抗藥品格列衛(wèi)伊馬替尼藥品諾利寧伊馬替尼60藥品格尼可伊馬替尼61藥品伊馬替尼62藥品瑞復(fù)美來那度胺63藥品立生來那度胺64藥品多吉美索拉非尼65藥品愛必妥西妥昔單抗66藥品維全特培唑