PICC置管置管前評(píng)估課件

PICC置管前教育

PICC置管置管前評(píng)估PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）

PICC置管置管前評(píng)估PICC的特點(diǎn)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定PICC置管置管前評(píng)估

PICC管的適應(yīng)癥

有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN

需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)同樣適用兒童PICC置管置管前評(píng)估禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征PICC置管置管前評(píng)估診斷與治療方案*確認(rèn)病人的身份*核對(duì)PICC置管醫(yī)囑*查看血常規(guī)*疾病的診斷*了解病人的現(xiàn)病史*了解治療方案PICC置管置管前評(píng)估了解PICC的既往史和禁忌癥1.在預(yù)定插管部位有放射治療史2.靜脈血栓形成史3.外傷史4.血管外科手術(shù)史5.乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈6.上腔靜脈壓迫綜合癥7.插管途徑有無感染源或損傷8.缺乏外周靜脈通道---不能確認(rèn)靜脈9.已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管成分過敏PICC置管置管前評(píng)估血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多PICC置管置管前評(píng)估靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 貴要靜脈腋靜脈 鎖骨下靜脈 無名靜脈上腔靜脈 PICC置管置管前評(píng)估PICC置管評(píng)估

治療方案的評(píng)估

病人情況的評(píng)估

穿刺部位的評(píng)估PICC置管置管前評(píng)估輸液目的治療性質(zhì)輸液速度藥物特性pH滲透壓臨床醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.治療方案的評(píng)估PICC置管置管前評(píng)估輸液目的液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成分營(yíng)養(yǎng)治療其他PICC置管置管前評(píng)估PH值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值表示溶液或體液的酸堿性藥物性質(zhì)－pH值PICC置管置管前評(píng)估血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；

pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性·

當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管。PICC置管置管前評(píng)估藥物性質(zhì)－滲透壓

滲透壓指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子量半徑等特性無關(guān)。

通常以毫滲摩爾(mOsm)為單位。溶劑透過半透膜進(jìn)入溶液的自發(fā)過程成為滲透現(xiàn)象。不同濃度的兩種溶液被半透膜隔開時(shí)都有滲透現(xiàn)象生。PICC置管置管前評(píng)估滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

正常人血液的滲透壓:280-295mOsm/LPICC置管置管前評(píng)估ChemicalProperties化學(xué)性質(zhì)

許多藥物由于它的滲透壓和pH值對(duì)血管內(nèi)膜具有刺激性在沒有血液充分稀釋的情況下，這些刺激性藥物損傷內(nèi)膜血管毒性藥物則對(duì)內(nèi)膜損傷巨大，并可能造成滲出壞死PICC置管置管前評(píng)估INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：

持續(xù)腐蝕性藥物化療超過10％葡萄糖和/或5％蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)養(yǎng)液

PH值低于5或大于9的液體和/或藥物滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物。PICC置管置管前評(píng)估治療考慮因素

外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/L滲透壓的最大值<500mOsm/L>500mOsm/L正常PH值>5或<9pH值的最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑PICC置管置管前評(píng)估2.病人情況的評(píng)估

年齡性別疾病狀況活動(dòng)狀況

病人的配合程度心理狀況病程病人準(zhǔn)備教育PICC置管置管前評(píng)估疾病狀態(tài)心臟疾病/水腫靜脈不明顯刺激性心血管藥物液體過剩糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)高危感染腫瘤化療白血球計(jì)數(shù)減少PICC置管置管前評(píng)估疾病狀態(tài)免疫抑制感染機(jī)率增加脫水血容量減少乳癌術(shù)后循環(huán)受阻PICC置管置管前評(píng)估疾病狀態(tài)腎透析動(dòng)靜脈瘺肥胖靜脈過深或過淺疤痕靜脈硬、滾動(dòng)高凝病人PICC置管置管前評(píng)估過敏用藥過敏史首劑風(fēng)險(xiǎn)碘劑過敏改用酒精或洗必泰膠乳過敏局麻PICC置管置管前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)年齡疾病藥物營(yíng)養(yǎng)不良?jí)毫ψ≡喝昭娱L(zhǎng)或長(zhǎng)期疾病PICC置管置管前評(píng)估病人教育條件提供足夠的信息以讓患者作出決定評(píng)估病人作決定的能力無強(qiáng)迫拒絕治療PICC置管置管前評(píng)估知情同意*醫(yī)院應(yīng)規(guī)定誰將簽署知情同意書*有效地知情同意書

1.病人和家屬必須獲得充分的信息

2.能夠簽署知情同意書

3.自愿接受

4.易于理解的語言/程序及特殊治療PICC置管置管前評(píng)估拒絕PICC治療同意書病人有權(quán)利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內(nèi)容

拒絕治療后的不益之處病人需了解所有相關(guān)文件可以通過文字或口頭的形式PICC置管置管前評(píng)估病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備年齡治療目的期限長(zhǎng)期輸液的可能治療方式各種輸液工具的可能穿刺過程活動(dòng)的影響PICC置管置管前評(píng)估穿刺部位評(píng)估皮膚解剖靜脈解剖相關(guān)組織結(jié)構(gòu)穿刺點(diǎn)選擇頸部靜脈靜脈評(píng)估PICC置管置管前評(píng)估皮膚功能人類第一防線細(xì)菌生長(zhǎng)的肥沃土地溫暖潮濕每cm21萬個(gè)三層結(jié)構(gòu)表皮真皮皮下組織PICC置管置管前評(píng)估皮膚解剖–

表皮表皮最外層平均厚度1/10Inch

最厚的部位：如手掌、腳 最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV輸液相關(guān)因素：穿刺前消毒的部位皮膚碎屑及細(xì)菌可能去實(shí)施穿刺時(shí)進(jìn)入體內(nèi)PICC置管置管前評(píng)估皮膚上的微生物

IV相關(guān)的細(xì)菌感染大都與之相關(guān)細(xì)菌生長(zhǎng)的富饒基地在出生時(shí)皮膚表面為無菌狀態(tài)每平方厘米擁有一萬個(gè)細(xì)菌當(dāng)溫度升高和濕度增加時(shí)細(xì)菌更宜繁殖頸部/軀干 高溫、高濕狀態(tài)四肢 低溫、低溫狀態(tài)PICC置管置管前評(píng)估皮膚解剖–

真皮真皮表皮下較厚的一層占皮膚的90%體積IV輸液相關(guān)因素高度敏感性神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管、毛囊及腺體大量的網(wǎng)狀分布的神經(jīng)末梢隨著年齡的增加而變厚PICC置管置管前評(píng)估皮膚解剖–

皮下組織皮下組織第三層個(gè)體差異大組織疏松、能吸收大量水份彈性組織、血管、淋巴管、毛囊、神經(jīng)末梢、脂肪貯存熱量IV輸液相關(guān)因素滲出/壞死發(fā)生的部位，尤其與年齡相關(guān)較厚的皮下組織可導(dǎo)致較難穿刺到血管一旦感染，擴(kuò)散快、出現(xiàn)蜂窩組織狀，尤其是皮下組織較松馳的狀況下PICC置管置管前評(píng)估PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管置管前評(píng)估PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管置管前評(píng)估PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC置管置管前評(píng)估穿刺部位的選擇INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位血管的選擇應(yīng)包括對(duì)病人身體狀況、年齡和診斷、血管條件、輸液工具使用史以及治療類型和周期的評(píng)估所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長(zhǎng)度相匹配插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人身體解剖位置的測(cè)量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長(zhǎng)度，以保證導(dǎo)管的尖端防置在腔靜脈內(nèi)。放置中心靜脈導(dǎo)管不同于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是一種醫(yī)療行為。PICC置管置管前評(píng)估穿刺部位的評(píng)估評(píng)估包括：兩側(cè)手臂靜脈狀況周邊組織狀況皮膚完整性禁忌癥排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性整體評(píng)估**既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選PICC置管置管前評(píng)估最佳靜脈柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣P(guān)ICC置管置管前評(píng)估穿刺限制乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手臂動(dòng)靜脈瘺疤痕靜脈靜脈完整性皮膚完整性肥胖脫水PICC置管置管前評(píng)估INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接受了乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃，或帶有瘺管病人的患側(cè)上肢或?qū)哂衅渌斠航砂Y病人進(jìn)行靜脈置管前，必須咨詢醫(yī)生并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。PICC置管置管前評(píng)估

相關(guān)組織結(jié)構(gòu):

右心房導(dǎo)管或?qū)Ыz不應(yīng)進(jìn)入左或右心房PICC置管置管前評(píng)估醫(yī)護(hù)人員評(píng)估專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序結(jié)果監(jiān)測(cè)PICC置管置管前評(píng)估PICC資質(zhì)與認(rèn)證

在美國(guó)，PICC置入被認(rèn)