某醫(yī)院醫(yī)療類規(guī)章制度

首診負(fù)責(zé)制度一、概念首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對(duì)其所接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。二、職責(zé)1、首診醫(yī)師除按要求對(duì)病人進(jìn)行病史采集，體格檢查，必要的輔助檢查之外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后即轉(zhuǎn)相應(yīng)科室治療。2、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先按流程搶救并按急診搶救制度及時(shí)上報(bào)，各級(jí)醫(yī)師不得以任何理由拖延和推誘搶救。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。5、首診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人不僅要做好交接班工作，而且要負(fù)責(zé)落實(shí)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的醫(yī)療平安措施。三、罰那么對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療過失、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理?；颊呷?、出院工作制度及流程患者入院即醫(yī)務(wù)人員在接診患者時(shí)根據(jù)其需要與病情狀況等信息，結(jié)合本院的功能任務(wù)及醫(yī)療資源來接受患者住院治療；患者出院指經(jīng)治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)患者的健康狀況和連續(xù)治療或效勞的需要，作出患者出院或轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療的決定?；颊呷氤鲈菏怯筛饔嘘P(guān)部門〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、入院處、急診收費(fèi)處、門診部、急診科和各臨床科室〕等醫(yī)務(wù)人員通力合作，在保障患者得到及時(shí)救治的同時(shí)，并提供質(zhì)優(yōu)高效的入出院效勞。一、患者入院工作制度與流程1、患者住院由本院門急診醫(yī)師根據(jù)病倩決定。入院患者憑醫(yī)師開具的住院證和門、急診病歷、醫(yī)?；颊呱行璩鍪颈救松矸葑C、醫(yī)?？?、農(nóng)?；颊咭笸瑫r(shí)出具轉(zhuǎn)院介紹信〕到住院處辦理入院手續(xù)，并按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)用。如住院處為休息時(shí)間，由急診收費(fèi)窗口予以辦理。危重患者可通過“綠色通道”住院。2、辦理入院手續(xù)應(yīng)詳細(xì)登記患者信息。住院處應(yīng)詳細(xì)登記患者的姓名、籍貫、地址〔如為外地患者尚需登記身份證、地址及聯(lián)系人地址〕、身份證號(hào)碼、聯(lián)系。如為急診入院或“綠色通道”入院，收費(fèi)窗口人員應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充患者的不全信息。3、門急診護(hù)士根據(jù)患者病情，必要時(shí)使用輪椅或平車推送患者進(jìn)入病房，并通知病房護(hù)士，做好接待新患者準(zhǔn)備工作，并報(bào)告主管醫(yī)師。4、患者進(jìn)入病房后應(yīng)進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染患者住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。5、醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)、主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院規(guī)那么及病房有關(guān)制度，給患者帶好腕帶。6、采集相關(guān)病史資料，并進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，如血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重等，針對(duì)患者病情及時(shí)做好相應(yīng)健康宣教的同時(shí)，下達(dá)并執(zhí)行各種處理和治療的醫(yī)囑，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定做好記錄工作。患者出院工作制度與流程1、患者出院由經(jīng)治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，通知住院處辦理出院手續(xù)。醫(yī)師在全面評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等的根底上，按照各科的具體要求決定患者出院、轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療等，并開出醫(yī)囑。2、責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑后，通知患者或家屬做好出院準(zhǔn)備。通知住院處辦理出院手續(xù)，并清點(diǎn)收回其住院期間所用醫(yī)院的物品。3、患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知其出院后的治療和考前須知，并提供出院記錄包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等內(nèi)容，及疾病診斷證明書并簽字．并為患者提供適宜的出院康復(fù)指導(dǎo)，如隨訪時(shí)間和次數(shù)、自我保健等，并征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。4、協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)。出院時(shí)要求出具患者住院期間的預(yù)交款臨時(shí)收據(jù)，如預(yù)交款收據(jù)遺失需出示患者及經(jīng)辦人身份證進(jìn)行復(fù)印，并經(jīng)患者及家屬提供書面遺失聲明方可辦理〔車禍害者需雙方當(dāng)事人到場(chǎng)方可辦理〕?；颊咿k理完結(jié)賬手續(xù)后由住院處提供住院費(fèi)用清單，如遇患方質(zhì)疑，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室做好解釋溝通工作。因病情不宜出院而患者或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)告知其由此可能產(chǎn)生的不良后果，加以勸阻。如勸說無效應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任按“自動(dòng)出院”處理，并由患者或其家屬簽字前方可辦理出院手續(xù)。5、對(duì)應(yīng)出院而不愿出院者，由醫(yī)院通知其所在單位或有關(guān)部門接回或送回，并在病程錄中做好相應(yīng)的記錄．報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦備案。查房制度一、三級(jí)查房三級(jí)查房制度是保障醫(yī)療平安、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，也是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、教學(xué)工作的必要手段。通過三級(jí)查房，給病人提供及時(shí)、合理、必要、有效的醫(yī)療效勞，藉以強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師對(duì)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的帶教、指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療效勞問題，防止系統(tǒng)缺陷，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，給病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療效勞。1、一級(jí)醫(yī)師〔住院醫(yī)師〕每天上下午各查房1次，熟悉經(jīng)管病人的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果掌握病情變化，檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對(duì)治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步診療意見；遇有疑難問題或病情突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；了解經(jīng)管病人的思想動(dòng)態(tài)和情感反響，做好溝通工作；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情及目前診治情況，并提出需要解決的問題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的查房指示，并摘要記入病程錄內(nèi)。2、二級(jí)醫(yī)師〔主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師〕每天查房1次。認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師的病史匯報(bào)，審核病人的診斷和治療方案、并作好重點(diǎn)補(bǔ)充；對(duì)疑難危重病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，解答下級(jí)醫(yī)師提出的問題提出分析意見和進(jìn)一步診治的方案；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，提高低級(jí)醫(yī)師的“三基”能力，標(biāo)準(zhǔn)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師操作中的缺乏；對(duì)疑難、危重病人及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提出問題和自己的想法，征求上級(jí)醫(yī)師的處理意見。3、三級(jí)醫(yī)師〔主任或副主任醫(yī)師〕每周查房2次。對(duì)所需查房的病人，在了解病歷資料和診治過程的根底上進(jìn)行分析、歸納、評(píng)價(jià)，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確的診斷途徑、措施、治療和檢查的方法；對(duì)疾病的診治和預(yù)后作出判斷；考核下級(jí)醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)和技能，對(duì)相關(guān)疾病的診療進(jìn)展作出講解；組織疑難、危重、手術(shù)病例討論或向科主任匯報(bào)，提交科室或全院會(huì)診。二、科主任查房科主任對(duì)本科室的疑難、危重、糾紛病例及重大手術(shù)病例要進(jìn)行查房，了解病史和診療情況，對(duì)獲取的綜臺(tái)信息進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析，對(duì)下級(jí)醫(yī)師作出的診療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出解決主要問題的臨床路徑，明確診斷意見，制定治療方案和決定重大手術(shù)及特殊檢查等。同時(shí)通過分析與講解，強(qiáng)化下級(jí)醫(yī)師的思維態(tài)勢(shì)拓寬知識(shí)獲取的途徑，增強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師解決危重疑難雜癥的能力。對(duì)涉及多科的疑難雜癥向醫(yī)務(wù)科提出全院或院外會(huì)診申請(qǐng)。注重醫(yī)患溝通，幫助下級(jí)醫(yī)師化解醫(yī)患矛盾，及時(shí)躲避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。病房醫(yī)師值班制度1、值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到20分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病人情況并做好床前交接。2、值班醫(yī)師對(duì)重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。4、各科值班醫(yī)師值班期間必須保持值班的暢通并隨身攜帶，在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如因工作暫時(shí)離開病房，或去他科會(huì)診時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，聽到呼叫后應(yīng)立即應(yīng)答。值班人員輪流進(jìn)餐。值班醫(yī)師原那么上不得參加擇期手術(shù)情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班、并通知當(dāng)班護(hù)士和科室有關(guān)人員。5、各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免用時(shí)出現(xiàn)故障，影響搶救。6、夜間或節(jié)假日家中備班時(shí)，不得擅自去他處，如有公事短時(shí)離開時(shí)，必須向值班醫(yī)師說明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。重點(diǎn)病人管理制度1、對(duì)急診病人，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須在五分鐘內(nèi)進(jìn)行處理，認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制。危重病人的特殊檢查，必須事先聯(lián)系，并有醫(yī)護(hù)人員陪同。2、急診會(huì)診時(shí)，所邀請(qǐng)的醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診人員必須是本院主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的人員。3、急診手術(shù)病人在決定手術(shù)后，必須在一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。4、急診留觀病人24小時(shí)內(nèi)必須決定去向，出院或收住入院。5、重大、疑難、IV類及以上和新開展的手術(shù)，必須報(bào)告科主任，科主任進(jìn)行查房或組織術(shù)前討論并報(bào)院部審批。6、住院病人的接診要求：根據(jù)病人病情，各級(jí)醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行接診，并制定診治方案。一級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師科主任普通病人30分鐘4小時(shí)24小時(shí)急診病人5分鐘30分鐘12小時(shí)疑難病人30分鐘2小時(shí)12-24小時(shí)48-72小時(shí)危重病人5分鐘15分鐘1小時(shí)12小時(shí)7、二次手術(shù)〔同一部位或同一種手術(shù)及由第一次手術(shù)引起的并發(fā)癥、，必須報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。8、死亡及自動(dòng)出院病例必須在7天內(nèi)進(jìn)行科室討論。9、重大疑難手術(shù)后的病人及危重病人，需要呼吸機(jī)支持的，原那么上必須進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，由監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和?？漆t(yī)師共同管理，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)回?？撇^(qū)。10、危重病人必須按危重病人交接班制度進(jìn)行交接班，必須開出病危醫(yī)囑，同時(shí)填寫《病危通知單》，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科將對(duì)危重病人進(jìn)行巡視。11、門診病人三次就診不:能確診者，經(jīng)診醫(yī)師必須向科主任匯報(bào)，組織會(huì)診。12、疑難危重病例需要院內(nèi)、外會(huì)診的，醫(yī)療組的主診醫(yī)生必須首先請(qǐng)示科主任，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。假設(shè)請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診手術(shù)，尚須按程序，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。13、一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛．當(dāng)事人及醫(yī)療組負(fù)責(zé)人應(yīng)積極作解釋工作，并向科主任匯報(bào)，共同協(xié)調(diào)處理，假設(shè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛為醫(yī)療缺陷所致及可能引起醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)做好督導(dǎo)工作。14.醫(yī)務(wù)料對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)施：〔1〕疑難危重病人的討論制度---疑難危重病人由科室及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行討論；〔2〕重癥病人的訪視制度---醫(yī)務(wù)科到科室了解三級(jí)查房和科室管理及診治情況；〔3〕糾紛住院病人的監(jiān)控制度---協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保證醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，催促標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)確保醫(yī)療工作的必要性、平安性、有效性；〔4〕急診病人的督查制度---值班制度〔人員準(zhǔn)入、反響能力〕、首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、科室間的銜接、診治的合理性；〔5〕重大疑難手術(shù)和危重疑難病例的行政談話制度---在科室醫(yī)療組談話的根底上，由科主任與患者及近親屬進(jìn)行有關(guān)診治方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的溝通，醫(yī)務(wù)科催促知情同意制度的落實(shí)。危重病人交接班制度一、護(hù)士交接班1、各班護(hù)士必須對(duì)每個(gè)危重病人進(jìn)行床頭交接班。2、交接中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理，交班不清，發(fā)現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。3、交班前值班護(hù)士對(duì)危重病人、應(yīng)認(rèn)真做好根底護(hù)理和生活護(hù)理，檢查各種導(dǎo)管，保持暢通，按時(shí)完成治療醫(yī)囑，并記錄交班情況。4、交班后，田接班者作詳細(xì)記錄并簽名。5、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加危重病人床頭交接班，全面了解危重病人護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指出，不斷提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量6、遇到以下情況不交接〔1〕護(hù)士?jī)x表不整潔不交接?！?〕危重病人病情不清不交接〔3〕根底護(hù)理和治療未完成不交接?！?〕輸液管和引流管不通暢不交接?！?〕各種治療藥劑量不清、用法不明不交接?！?〕危重病人護(hù)理記錄不全不交接?！?〕床褥不枯燥、不清潔不交接二、醫(yī)師交接班1、各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師〔非輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師〕下班前須將當(dāng)日的危重病人在交班本和病歷上進(jìn)行書面交班并簽名，危重病人還應(yīng)床頭或當(dāng)面交班。2、交班內(nèi)容包括病人姓名、床號(hào)、診斷、一般倩況及需特殊處理或注意的有關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在接班時(shí)接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。3、接班后，值班醫(yī)師應(yīng)立即巡視病房，在接班后2小時(shí)內(nèi)對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，對(duì)急診入院病人、搶救病人和死亡病人應(yīng)有詳細(xì)的病情記錄和診治記錄．假設(shè)遇疑難問題時(shí)．應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師處理。4、每日晨交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)記錄危重病人夜間病情變化及處理意見，并于交接班時(shí)將危重病人情況向主治醫(yī)師或主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。5、假設(shè)當(dāng)日無危重病人，交班醫(yī)師應(yīng)在交班本上寫明“今日無危重病人交班”，交接班醫(yī)師均應(yīng)在交班本上簽名。病例討論制度一、疑難、重危病例討論制度1、各種疑難、重危病例討論，由醫(yī)療組二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師提出，科主任主持，各級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。涉及其他?？频囊蠄?bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織，必要時(shí)可邀請(qǐng)外院專家參加。各科室每月必須組織重危、疑難病例討論1-2次。2、每次重危、疑難病例討論前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)作簡(jiǎn)單的病史摘要，提出討論需要解決的問題，通知參加討論的人員。參加人員應(yīng)作充分準(zhǔn)備。3、討論應(yīng)由科主任主持，討論中充分發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，各抒已見，最后由科主任進(jìn)行總結(jié)，提出下一步診療方案，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任匯同有關(guān)人員研究進(jìn)一步處理。4、重危、疑難病例討論要詳細(xì)記錄，其內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人一般情況〔姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、住址、工作單位〕，入院診斷、病史摘要、討論目的、討論摘要、下一步診療意見及主持人小結(jié)意見等，討論情況應(yīng)摘要記入病歷內(nèi)。5、凡涉及到院內(nèi)多科大會(huì)診時(shí)，各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。二、手術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、破壞性及新開展的手術(shù)、須認(rèn)真做好術(shù)前討論，并將討論情況詳細(xì)記載在病程錄、術(shù)前病例討論本和重大疑難手術(shù)審批單上，向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)代批。討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。2、Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由二級(jí)醫(yī)師視查房具體情況組織術(shù)前討論；Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)由主任〔副主任〕醫(yī)師、科主任查房，并組織術(shù)前討論。3、術(shù)前討論〔病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)〕內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)條件、擬定手術(shù)方案、擬定麻醉方式、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外、防范措施和預(yù)后、患者經(jīng)濟(jì)承受能力，術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中考前須知及術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范處理等，討論情況應(yīng)記入病歷。一般工程中還應(yīng)包括：參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。三、死亡〔自動(dòng)出院〕病例討論制度：1、凡死亡病例或因病情危重而放棄治療自動(dòng)出院的病例，一般應(yīng)在死亡或出院后一周內(nèi)召開死亡〔自動(dòng)出院〕病例討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例待病理報(bào)告后即進(jìn)行2、死亡〔自動(dòng)出院〕病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)病理科及相關(guān)科室參加。假設(shè)有多科參加或?qū)偌m紛病例，醫(yī)務(wù)科應(yīng)派相關(guān)人員參加。3、死亡病例討論記錄接著死亡記錄書寫，不另立專頁(yè)。記錄內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死者一般情況〔姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、住址、工作單位〕，入院日期、死亡日期、入院診斷、死亡診斷、病清摘要、簡(jiǎn)要的診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、具體意見及主持人小結(jié)意見等，最后記錄者的簽名。死亡討論的最后結(jié)論應(yīng)記錄在病歷上。4、死亡病歷應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記載，事后不得涂改、補(bǔ)充。5、凡在急診室死亡的病人，由所屬科室和急診室共同組織討論。圍手術(shù)期管理制度為加強(qiáng)手術(shù)管理，切實(shí)保障病人平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》、《患者平安目標(biāo)》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本管理制度一、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理依據(jù)《手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理制度》，醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)施分級(jí)授權(quán)和資格準(zhǔn)入管理，對(duì)手術(shù)醫(yī)師定期進(jìn)行能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際技能水平與手術(shù)資格、授權(quán)相一致，保證外科手術(shù)質(zhì)量和患者的醫(yī)療平安。各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)的具體要求，將責(zé)任落實(shí)到每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師。手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單必須保持一致。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師均不得獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。二、手術(shù)前管理〔一〕病情評(píng)估與術(shù)前討論1、患者入院后，主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷等信息對(duì)患者做好病情評(píng)估，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)指南擬定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷之中。主診醫(yī)師在制定手術(shù)方案或方案時(shí)應(yīng)考慮所有的評(píng)估信息、術(shù)前討論的內(nèi)容。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、診斷資料以及將要對(duì)病人施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，而且要考慮入院評(píng)估、診斷檢查和其它可及的信息。選擇適宜的手術(shù)方式和最正確手術(shù)時(shí)間。手術(shù)方案的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策，且應(yīng)考慮手術(shù)是否需要分次完成。2、對(duì)重大〔IV類及以上手術(shù)〕、疑難、破壞性、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)，必須認(rèn)真做好術(shù)前討論，并將討論情況詳細(xì)記載在病程錄及術(shù)前病例討論本，討論由科主任主持，參加人員包括手術(shù)醫(yī)師及科內(nèi)其他外科醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士其他科室相關(guān)人員參加。對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。3、重大疑難手術(shù)審批制度：重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)宙核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。4、手術(shù)前評(píng)估是在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前．根據(jù)病人病情評(píng)估與術(shù)前討論的結(jié)果，判定病人的全身情況與主要臟器功能．在經(jīng)過手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備之后，進(jìn)行手術(shù)前的綜合再評(píng)估，是否能夠適應(yīng)擬施行的手術(shù)，以術(shù)前小結(jié)的形式記錄在病歷巾，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等?！捕陈男惺中g(shù)前患者知情同意在每一例外科手術(shù)前，手術(shù)主刀〔或第一助手〕及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，與患者及家屬或授權(quán)代理人進(jìn)行充分溝通與交流，并向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，使患方能得到足夠的信息來參與手術(shù)方案制定．征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷中詳蘭階己錄。告知內(nèi)容包括1、病人病清、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)瞼、自付費(fèi)工程、可能的井發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療的方法等內(nèi)容。2、腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在調(diào)整手術(shù)前要向病人、家屬或委托人充分說明，征得同意后簽字。3、手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，及其它可供選擇的方法。4、手術(shù)前談話由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，簽署手術(shù)、輸血知情同意文件。5、手術(shù)中植入材料可供選擇的類型及相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書?！踩呈中g(shù)部位標(biāo)識(shí)制度為保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)術(shù)式正確．保證手術(shù)平安，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)病人手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理。1、手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前一日備皮后用記號(hào)筆或其他方式對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者或家屬共同核對(duì)并確認(rèn)。病房護(hù)士必須于手術(shù)當(dāng)天送病人前檢查確認(rèn)，并與手術(shù)室護(hù)士交接。2、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)．對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。各科手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及要求：〔1〕普外科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于相應(yīng)手術(shù)體表部位；〔2〕骨科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表，開放性骨折以包扎或固定作為標(biāo)識(shí)；〔3〕耳鼻喉科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”—“喉”，“E”一“耳”，“N”一“鼻”，〔4〕泌尿科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于恥骨區(qū)體表；〔5〕腦外科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)頭皮；〔6〕腫瘤外科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表；〔7〕胸外科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)腋中線，假設(shè)病變位于縱隔，以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于胸骨正中；〔8〕眼科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)眉上方正中，以“▽”表示；〔9〕婦科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表；開腹手術(shù)在下腹正中線用“│”標(biāo)示；腹腔鏡手術(shù)在近臍孔用“↑”標(biāo)示；陰式手術(shù)在下腹恥骨聯(lián)合上方用“↓”標(biāo)示；〔10〕口腔科一一手術(shù)部位體表；以口裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個(gè)象限，標(biāo)示于同側(cè)的上唇或下唇；〔11〕心臟外科一一以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于胸骨正中或左側(cè)胸壁切口體表；需在其它部位取血管者，需在血管的部位標(biāo)記；〔12)醫(yī)療美容科：以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表；3、各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格按照此規(guī)定，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真的體表標(biāo)識(shí)〔含中線切口、單個(gè)臟器的手術(shù)〕。手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)是作為手術(shù)部位的再次確認(rèn)，并不能代替其他的甄別、核對(duì)方式?！菜摹承g(shù)前準(zhǔn)備1、麻醉科醫(yī)師在接到手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診工作，麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并有相應(yīng)記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況和處理意見及時(shí)反響給經(jīng)管醫(yī)師。術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，凡Ⅲ一IV類、特類手術(shù)和年老體弱多病患者必須由本院麻醉師親自做術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診，以保證麻醉及手術(shù)的順利開展。2、手術(shù)室接到手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)，并通知手術(shù)科室，手術(shù)室應(yīng)做好手術(shù)相關(guān)的準(zhǔn)備工作，包括特殊器械的準(zhǔn)備等。3、根據(jù)手術(shù)治療方案、方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，在手術(shù)前應(yīng)逐一核查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)部位標(biāo)記無誤，手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血知情治療同意書等。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查〔肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體〕。手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，說明術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備皆已全部完成。〔1〕術(shù)前1日，責(zé)任組護(hù)士或主班護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及查對(duì)〔內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位并檢查腕帶信息是否一致〕，經(jīng)查對(duì)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并根據(jù)手術(shù)要求決定手術(shù)區(qū)域的處理〔是否包裹、固定〕，主刀醫(yī)師或第一助手完成手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)?！?〕夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)矚相符，填寫手術(shù)病人交接班記錄?！?〕手術(shù)室交接病人時(shí)，病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等交接班記錄表上的內(nèi)容并簽字，同時(shí)與患者一起，三方再次核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。三、手術(shù)日管理〔一〕手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度病人送至手術(shù)間后，手術(shù)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師分別與病人溝通，再次確認(rèn)手術(shù)病人的一般信息、手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)等；手術(shù)醫(yī)生〔主刀或第一助手〕、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士于病人麻醉前或病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行三方核對(duì)。當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員〔手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員〕應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員要嚴(yán)格、自覺地按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案、“手術(shù)平安核對(duì)表”和“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求執(zhí)行。表格填寫完整后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同簽名。1、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)平安核查”制度規(guī)定的“三步核查”流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)三方在患者入室后、麻醉誘導(dǎo)之前開始的平安核查。第二步：麻醉醫(yī)師主導(dǎo)三方在患者皮膚切開之前〔暫?！车钠桨埠瞬椤５谌剑菏中g(shù)護(hù)士主導(dǎo)三方在患者出手術(shù)室之前〔結(jié)束〕的平安核查。2、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度確實(shí)認(rèn)。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)〔ASA分級(jí)〕確實(shí)認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間確實(shí)認(rèn)。術(shù)后隨訪切口愈合，術(shù)后并發(fā)癥與出院時(shí)療效的記錄?！捕呈中g(shù)過程管理1、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照手術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。對(duì)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。2、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終持續(xù)監(jiān)測(cè)每位手術(shù)病人術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復(fù)的生理狀態(tài)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容與病人病情及所實(shí)施的手術(shù)相符合，并記錄于病歷中。3、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、或決定切除術(shù)前未擬定的臟器、臨時(shí)增加使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字前方可實(shí)施。4、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的反面。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)再次核對(duì)紗布、器械等物品，并記錄。5、術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。6、手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。因冰凍病理結(jié)果而需改變術(shù)式時(shí)，須再次征得患者或家屬或授權(quán)委托人同意并簽字后實(shí)施，并留有記錄。7、手術(shù)記錄由主刀或一助在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成．第一助手記錄時(shí)應(yīng)有主刀者簽名，記錄包括：術(shù)后診斷、手術(shù)醫(yī)生與助手的姓名、實(shí)施手術(shù)名稱、術(shù)中所見和手術(shù)操作過程、手術(shù)標(biāo)本處置，出血量與輸血量等重要信息記錄須與麻醉記錄保持一致。8、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施等。手術(shù)情況及術(shù)后考前須知〔包括藥物考前須知〕須向家屬交代清楚，并請(qǐng)家屬或受委托人簽字?！踩呈中g(shù)物品清點(diǎn)規(guī)定1、每位手術(shù)病人按慣例填寫統(tǒng)一規(guī)格的手術(shù)護(hù)理記錄單，手術(shù)用物〔縫針、器械、敷料等〕的清點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行“三關(guān)”〔手術(shù)前清點(diǎn)、關(guān)閉切口前核對(duì)、關(guān)閉切口后核對(duì)〕清點(diǎn)制、手術(shù)主刀醫(yī)師與手術(shù)室巡回、洗手護(hù)士共同完成清點(diǎn)核對(duì)后夾入病歷，隨病歷留檔。2、關(guān)閉切口前，當(dāng)手術(shù)用器械及其他物品的清點(diǎn)沒有完成時(shí)，手術(shù)醫(yī)師必須自覺暫停操作．待確認(rèn)無誤才能繼續(xù)。假設(shè)有數(shù)字不符或用物完整性欠缺的情況，不可擅自關(guān)閉切口，必須待尋找到或經(jīng)輔助檢查確認(rèn)體內(nèi)無遺留物前方可關(guān)閉切口，此經(jīng)過須匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，三方簽名后留證?！菜摹呈中g(shù)室標(biāo)本送檢制度術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，巡回護(hù)士需在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、標(biāo)本名稱、房間號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。送檢申清單中“姓名、住院號(hào)、床號(hào)、手術(shù)部位、標(biāo)本名稱”不能缺項(xiàng)。涉及左右部位的標(biāo)本應(yīng)在申請(qǐng)單及標(biāo)本袋上以中英文二種形式標(biāo)明左〔L〕、右〔R〕，病理報(bào)告單也以同樣方式標(biāo)明。標(biāo)本內(nèi)容必須和申請(qǐng)單一致，標(biāo)本和申請(qǐng)單同時(shí)送檢驗(yàn)科外送達(dá)病理科，由病理科工作人員接收，核對(duì)無誤后簽名。未及時(shí)送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造成診斷困難，要追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引起醫(yī)療糾紛，那么按相關(guān)規(guī)定處理，除規(guī)定送檢標(biāo)本者外，其他人員未經(jīng)同意，不得自取標(biāo)本。各類病理檢查標(biāo)本必須嚴(yán)格執(zhí)行簽收查對(duì)制度。1、術(shù)中快速切片送檢〔1〕們手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切的標(biāo)本及時(shí)交巡回護(hù)士，巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)?！?〕巡回護(hù)士將標(biāo)本交至專人將標(biāo)本送至病理科?！?〕手術(shù)中快速冷凍切片報(bào)告以口頭和雙重形式執(zhí)行?？陬^報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘以內(nèi)，報(bào)告達(dá)手術(shù)間，要求主刀醫(yī)師成一助接聽并復(fù)述診斷。書面報(bào)告及時(shí)達(dá)手術(shù)室后由值崗護(hù)士轉(zhuǎn)交手術(shù)醫(yī)生并簽名。檢驗(yàn)科和手術(shù)室須分別做好報(bào)告登記工作。2、普通標(biāo)本送檢術(shù)中留取標(biāo)本需送檢的，手術(shù)結(jié)束由洗手護(hù)士交與醫(yī)生，由醫(yī)生放入標(biāo)本袋內(nèi)，標(biāo)本袋〔瓶〕必須注明姓名、標(biāo)本名稱，不同部位標(biāo)本做好標(biāo)記或分袋存放，用10％福爾馬林液固定〔特殊要求除外〕，和病理申請(qǐng)單一起放置在標(biāo)本存放處，并且在手術(shù)申請(qǐng)單相應(yīng)處簽名，并注明“標(biāo)本已送”字樣再由洗手護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，并簽名。無洗手護(hù)士那么由巡回護(hù)士核對(duì)，并簽名。假設(shè)手術(shù)后無病理標(biāo)本或標(biāo)本已送快速冰凍，那么由洗手護(hù)士或巡回護(hù)士在手術(shù)申請(qǐng)單相應(yīng)處注明“無標(biāo)本’或“己送快速冰凍”字樣并簽名。如遇急診手術(shù)那么由巡回護(hù)士在手術(shù)申請(qǐng)單上添加病人手術(shù)通知單，醫(yī)生、護(hù)士分別依照上述原那么簽名。未經(jīng)允許不得擅自切取局部病灶留作它用，以免影響診斷〔1〕手術(shù)室工人、護(hù)士每天下午三點(diǎn)前共同核對(duì)標(biāo)本及病理單，做好標(biāo)本登記后送檢驗(yàn)科逐個(gè)核對(duì)，檢驗(yàn)科收標(biāo)本后簽收假設(shè)有不符合情況那么立即反響，由前臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)處理?！?〕夜間標(biāo)本、雙休日標(biāo)本上鎖管理，值班護(hù)士必須詳細(xì)記錄病人標(biāo)本信息，并與醫(yī)生雙簽名確認(rèn)。次日與檢驗(yàn)科交接?！?〕科室設(shè)定標(biāo)本管理負(fù)責(zé)人，即時(shí)解決標(biāo)本送檢情況，如遇異常情況即時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查標(biāo)本送檢情況。四、手術(shù)后管理〔一〕日常管理1、手術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后效勞方案是病人早日康復(fù)的重要保障，手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的工程及處置〔各種引流關(guān)和填塞物的處理〕要有明確的書面交待〔手術(shù)記錄或病程記錄〕。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須查房一次，并有相應(yīng)的病程記錄。術(shù)后3天之內(nèi)每天至少有一次查房記錄。3、根據(jù)每一位病人手術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理需要的不同，制定手術(shù)后病人醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后效勞方案并有記錄：包括護(hù)理級(jí)別、治療環(huán)境、后續(xù)監(jiān)測(cè)或治療、是否需要藥物治療。亦可在術(shù)前根據(jù)對(duì)病人需要和病情評(píng)估，著手制定術(shù)后治療方案，方案必須記錄于病歷中，確?；謴?fù)期或康復(fù)階段病人效勞的連貫性。4、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。5、病理結(jié)果報(bào)告存病例之中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需行病例討論，其結(jié)果有記錄。6、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)、或放化療等。7、加強(qiáng)術(shù)后病人的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物。危重病人要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，防止二重感染。具體按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》等相關(guān)法規(guī)的要求執(zhí)行。對(duì)特殊治療和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，大型手術(shù)有預(yù)防“深靜脈栓塞”的醫(yī)囑。9、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻病人，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照麻醉病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，確定病人去想向。認(rèn)可其復(fù)蘇后親自送回病房，安置病人，并作好與病房當(dāng)班護(hù)士的交接班工作。麻醉醫(yī)師還應(yīng)做好麻醉術(shù)后訪視工作，并留有記錄?！捕撤欠桨冈俅问中g(shù)報(bào)告制度1、非方案再次手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的重要局部，各手術(shù)科室均應(yīng)實(shí)施非方案再次手術(shù)報(bào)告制度。對(duì)所發(fā)生的非方案再次手術(shù)應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2、對(duì)所有的非方案再次手術(shù)手術(shù)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)登記并填寫《非方案再次手術(shù)上報(bào)表》，按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、《非方案再次手術(shù)上報(bào)表》應(yīng)包括：病人姓名、性別、科室及床號(hào)、住院號(hào)、疾病名稱、第一次及前一次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、再次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、主刀對(duì)原疾病及第一次手術(shù)情況介紹、主刀對(duì)再次手術(shù)情況的原因分析、認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、科室對(duì)再次手術(shù)的總結(jié)、分析、提出改良方法。4、科室應(yīng)對(duì)每一例“非方案再次手術(shù)”的原因進(jìn)行分析、反響、通過持續(xù)的整改。尤其是對(duì)于手術(shù)后因出血與血腫，臟器、神經(jīng)損傷而重返手術(shù)室再次手術(shù)的病例，要從手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、技術(shù)改良、以及手術(shù)醫(yī)師的資格與授權(quán)等方面加以持續(xù)改良，提高手術(shù)質(zhì)量與病人平安。5、非方案再次手術(shù)報(bào)卡納入科室考核，醫(yī)院對(duì)再次手術(shù)要進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、了解、分析研究，明確再次手術(shù)原因，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)科室是否作出討論進(jìn)行考核?！胺欠桨冈俅问中g(shù)”納入對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。五、手術(shù)平安監(jiān)測(cè)與管理建立和完善手術(shù)科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診廳標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)、質(zhì)量平安指標(biāo)與平安管理核心制度來保障手術(shù)病人平安，通過對(duì)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，定期評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容有：1、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，是科室的質(zhì)量與平安管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。2、定期評(píng)價(jià)執(zhí)行“手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況。3,實(shí)施手術(shù)不良事件無責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改良不斷完善制度。4,建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非方案再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類等信息。與運(yùn)用數(shù)據(jù)說明手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢(shì)，手術(shù)治療能力層次。5、住院手術(shù)質(zhì)量與平安評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)〔1〕住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返再次手術(shù)例數(shù)〔2〕手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)a)手術(shù)后切口裂開b〕手術(shù)后肺栓塞與深靜脈血栓塞形成c)手術(shù)后出血與血腫d)手術(shù)后肺部感染e〕手術(shù)后壓瘡f〕手術(shù)后髓關(guān)節(jié)骨折g)手術(shù)后生理與代謝紊亂h)手術(shù)后呼吸衰竭i)手術(shù)后敗血癥〔3〕手術(shù)術(shù)后感染例數(shù)〔按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表’‘的要求分類〕NNIS0級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c)器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)NNIS1級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c〕器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)NNIS2級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c〕器官手木d)腔隙內(nèi)手術(shù)NNIS3級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c〕器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)六、其他管理〔一〕門診手術(shù)管理1、門診手術(shù)的病人憑醫(yī)師開出的《手術(shù)通知單》，到門診手術(shù)室進(jìn)行預(yù)約登記后，門診手術(shù)室護(hù)士記錄在《手術(shù)預(yù)約登記本》上，并負(fù)責(zé)告知患者手術(shù)前的考前須知，手術(shù)時(shí)間。2、門診手術(shù)護(hù)士接到病人的《手術(shù)通知單》后進(jìn)行操作前的查對(duì)工作，主要包括病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式、是否留取標(biāo)本送病理檢查。3、門診手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好手術(shù)器材、手術(shù)部位的消毒。4、手術(shù)醫(yī)師按手術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行，確保麻醉、手術(shù)過程的醫(yī)療效勞質(zhì)量。5、門診手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的留樣，并作標(biāo)識(shí)，同時(shí)負(fù)責(zé)向病人交待考前須知和換藥時(shí)間。6、門診手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將留取標(biāo)本送檢驗(yàn)科外送病理科。〔二〕急診手術(shù)急診搶救病人的手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排以最快速度做好所有的術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)請(qǐng)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原那么上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。〔三〕手術(shù)室出入管理規(guī)定1、設(shè)專人管理進(jìn)出手術(shù)室人員，非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入手術(shù)室。但凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，戴好口罩，離開手術(shù)室時(shí)交還，注意內(nèi)衣、頭發(fā)、鼻孔勿外露，頸部無掛件。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無菌區(qū)。2、凡觀摩手術(shù)或參觀手術(shù)室建設(shè)者，須持有效證件，參觀內(nèi)容經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院辦出具書面意見后，在手術(shù)室接待人員的引領(lǐng)下更衣進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員須遵守手術(shù)室規(guī)章制度，在指定手術(shù)間參觀，不得隨意走動(dòng)、高聲談笑、任意碰摸、攝像錄音等。參觀人數(shù)，每臺(tái)不超過2人，參觀人員無權(quán)與家屬交談手術(shù)有關(guān)情況，參觀人員與手術(shù)醫(yī)師須保持手術(shù)無菌原那么規(guī)定的距離。3、外院專家來我院手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意前方可進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)須經(jīng)分管院長(zhǎng)審批。手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理制度為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)開展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》的要求，本院對(duì)手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作工程實(shí)施分級(jí)管理，通過分級(jí)授權(quán)的方式對(duì)操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。一、醫(yī)院成立手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理委員會(huì)。以分管院長(zhǎng)為主任，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、平安性、可行性等。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)〔具體分級(jí)參見《全國(guó)醫(yī)療效勞工程新手術(shù)類別》『1996版』，96版中未予分類的手術(shù)參照2002版要求〕：〔一〕IV類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)?！捕尝箢愂中g(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。〔三〕II類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)?！菜摹尝耦愂中g(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的功能與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理〔一〕本院對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。1、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)組別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)，副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。2、對(duì)手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類及以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。3、對(duì)開展IV類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格后予以授權(quán)。4、第二類、第三類診療技術(shù)工程的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。5、各臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室人員開展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。6、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員開展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。7、手術(shù)(有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，職稱晉升變動(dòng)不作為主要依據(jù)。8、對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師．應(yīng)由手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理委員會(huì)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)?！捕呈中g(shù)及有創(chuàng)操作人員資質(zhì)權(quán)限考評(píng)依據(jù)。1、醫(yī)師定期考核合格，作為人員準(zhǔn)入的根本要求。2、近三年內(nèi)開展手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)最高級(jí)別的手術(shù)量超過科室同級(jí)醫(yī)師的平均值，且無嚴(yán)重醫(yī)療缺陷發(fā)生，方可由請(qǐng)開展高一級(jí)別手術(shù)。3、通過進(jìn)修、培訓(xùn)等方式獲得專項(xiàng)手術(shù)〔操作〕技能，或取得相關(guān)專業(yè)上崗證，可獲得專項(xiàng)資質(zhì)授權(quán)。4、經(jīng)醫(yī)院或科室培訓(xùn)考核的應(yīng)有培訓(xùn)、考核記錄。四、醫(yī)師級(jí)別定義〔一〕住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者?！捕持髦吾t(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者?！踩掣敝魅吾t(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者?！菜摹持魅吾t(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)〔醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師〕及其實(shí)際能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承當(dāng)?shù)南鄳?yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原那么上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限〔一〕常規(guī)手術(shù)〔1〕Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批〔主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批〕?！?〕Ⅲ類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批?！?〕IV類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開展的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)代批〔二〕疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)?！踩程厥馐中g(shù)凡屬以下之一的可視作特殊手木，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單?！?〕手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；〔2〕同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；〔3〕無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(4〕被手術(shù)者系外賓，華僑港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；〔5〕外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。〔四〕急診手術(shù)急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原那么上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示?！参濉承录夹g(shù)、新工程涉及新技術(shù)、新工程手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新工程開展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意前方能開展。高風(fēng)險(xiǎn)工程的第一例手術(shù)科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。〔六〕外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。七、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定〔一〕二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。〔二〕術(shù)中緊急替代制度！、手術(shù)中假設(shè)發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師〔第一助手〕替代其完成手術(shù)；2、假設(shè)后者沒有能力完成該手術(shù)，那么需向其所在的病區(qū)主任或科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。八、監(jiān)督管理〔一〕科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。〔二〕各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及〔〔高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)。科室應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí)，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)?！踩翅t(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)〔有創(chuàng)操作〕分級(jí)管理制度》實(shí)施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任?！菜摹尺`反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重。給予警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)、取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分?！参濉吵霈F(xiàn)以下情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。1、發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；2、發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；3、發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)人；4、其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)屢次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷?！擦成婕啊夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批前方可開展。查對(duì)制度為了保證患者醫(yī)療平安，提高患者信息的準(zhǔn)確性，防止過失及醫(yī)療事故的發(fā)生，住院患者統(tǒng)一使用帶有患者多種信息的腕帶〔包含姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)〕，門診病人使用醫(yī)保卡或農(nóng)?？?，自費(fèi)病人使用條碼〔含門診就診號(hào)〕就診。所有診療活動(dòng)中必須同時(shí)使用2種信息確認(rèn)患者身份，在有創(chuàng)診療前醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)請(qǐng)患者或家屬陳述姓名，確保信息核對(duì)的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療質(zhì)量和平安。一、門診查對(duì)制度醫(yī)保卡號(hào)〔或門診就診號(hào)〕作為門診患者唯一的標(biāo)識(shí)。醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別信息〔姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、就診卡號(hào)〕作為患者身份識(shí)別方式。二、住院查對(duì)制度住院號(hào)作為住院患者唯一身份識(shí)別標(biāo)識(shí)?！惨弧匙o(hù)理查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度〔1〕處理醫(yī)矚時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫標(biāo)準(zhǔn)，并在確認(rèn)無誤前方可執(zhí)行?！?〕醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需按規(guī)定在變更單上打鉤及簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄〔尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次。(3)對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。(4〕醫(yī)囑更改單保存一年。2、服藥、注射、輸液：查對(duì)制度：必須至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，〔1〕服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法，同時(shí)核對(duì)病人的腕帶。〔2〕備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。(3〕備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)前方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用。(5〕發(fā)藥和注射時(shí)，主動(dòng)請(qǐng)病人陳述姓名加以核對(duì)，如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，該對(duì)無誤后執(zhí)行。3、飲食查對(duì)〔1〕床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符?！?)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。4、輸血查對(duì)〔1〕查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型〔2〕查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3〕查血袋上的采血日期、有效期血液有無疑血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密有無破損。(4〕查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5〕輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤前方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6〕輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型，同時(shí)核對(duì)病人腕帶，有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)?！踩呈中g(shù)查對(duì)制度見《圍手術(shù)期管理制度》〔四〕輸血查對(duì)制度〔1〕輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單〔或血液出庫(kù)單〕及血袋標(biāo)簽的各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血；(2〕輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告〔或血液出庫(kù)單〕相符，再次核對(duì)血液標(biāo)簽后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血；(3〕輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反響，輸血過程觀察至少要包括三個(gè)點(diǎn)：開始前、15分鐘時(shí)、輸完后。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。〔4〕疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反響，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1〕核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、血液出庫(kù)單或交叉配血試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容；2)核對(duì)受血者及供血者ABO/Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中殘存血樣，重測(cè)ABO及尺h(yuǎn)(D〕血型、不規(guī)那么抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)〔包括鹽水介質(zhì)和特殊介質(zhì)試驗(yàn)〕：3〕立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，別離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4〕立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)一步鑒定抗體性質(zhì)；①如疑心細(xì)菌污染性輸血反響，需抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：②盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；③必要時(shí)，溶血反響發(fā)生后5一7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量?！?〕輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反響的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反響回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科做好統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科?！?〕輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單〔交叉配血報(bào)告單〕貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天，之后按照醫(yī)療血液廢棄物處理原那么處理銷毀。〔五〕臨床檢驗(yàn)查對(duì)制度1、標(biāo)本的采集1〕標(biāo)本的采集由臨床醫(yī)護(hù)部門負(fù)責(zé)．負(fù)責(zé)靜脈采血的護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并取得執(zhí)照；2〕病人身份確實(shí)認(rèn)：①住院病人：核對(duì)姓名、住院號(hào)或床位號(hào)，并請(qǐng)病人口述或提供全名：②門診病人：核對(duì)姓名、就診卡號(hào)，并請(qǐng)病人口述或提供全名。3〕檢測(cè)工程確實(shí)認(rèn)：按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單來核對(duì)檢測(cè)工程，并選擇適宜的容器：4)標(biāo)本的標(biāo)識(shí)：①門診病人：至少包括單據(jù)號(hào)、檢驗(yàn)工程、姓名、性別、就診卡號(hào)、標(biāo)本種類：②住院病人：至少包括單據(jù)號(hào)、檢驗(yàn)工程，姓名、性別、病房、住院號(hào)、床位號(hào)、標(biāo)本種類。2、標(biāo)本的運(yùn)輸：1〕標(biāo)本應(yīng)放在帶有蓋扣的，內(nèi)有固定架的標(biāo)本運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，盒外貼上生物危害的表識(shí)：2)環(huán)境溫度如超過35℃3)假設(shè)標(biāo)本運(yùn)輸箱被標(biāo)本污染，應(yīng)立即用消毒液消毒，用2000mg／L有效氯消毒液〔朗索消毒片4片+IL水)傾入標(biāo)本運(yùn)輸箱內(nèi)，浸泡30-60分鐘，再用流水沖洗：4〕標(biāo)本如遇需要立即送檢的必從增加運(yùn)輸頻率。3、標(biāo)本的接收1)醫(yī)院指派專人將標(biāo)本送達(dá)樣本接收室，由樣本接收室工作人員負(fù)責(zé)標(biāo)本接收；①樣本合格與否的鑒別要求：a〕標(biāo)本必須有唯一識(shí)別碼〔識(shí)別碼必須清晰可識(shí)別〕；b〕病人信息〔姓名，性別，等〕必須清晰可識(shí)別；c〕標(biāo)本必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送達(dá)；d〕標(biāo)本容器必須使用正確、容器不能破損；e)標(biāo)本的標(biāo)簽上必須包括樣本種類；f)標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單要一致；g〕標(biāo)本的運(yùn)送條件〔溫度、培養(yǎng)基、容器〕要適宜，容器必須要有蓋；h〕標(biāo)本量要適宜，不能過多或過少，i)標(biāo)本經(jīng)肉眼觀察必須適合檢驗(yàn)，不能有嚴(yán)重溶血或變質(zhì)現(xiàn)象②符合上述要求的為合格樣本，檢驗(yàn)科登記并確認(rèn)，表示樣本已接收。2〕外院標(biāo)本的接收①將外院化驗(yàn)單轉(zhuǎn)本錢院的化驗(yàn)單；②標(biāo)本運(yùn)送過程必須用特定運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，盒外貼上生物危害的表識(shí)，標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單分開放置。4、標(biāo)本檢測(cè)前的處置樣本接收工作人員負(fù)責(zé)樣本的核對(duì)、離心〔如需要〕，并將標(biāo)本按不同檢驗(yàn)工程分類，及時(shí)送到各實(shí)驗(yàn)室。各實(shí)驗(yàn)室如不能及時(shí)檢測(cè)樣本，應(yīng)按要求妥善保存樣本，具體見各檢測(cè)工程的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、標(biāo)本的拒收1〕除檢驗(yàn)申請(qǐng)者有特殊要求外，不符合樣本接收條件的，應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行拒收〔具體拒收細(xì)那么參見各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〕：2〕標(biāo)本接收者將拒收標(biāo)本登記記錄，記錄由樣本接收室負(fù)責(zé)人保存。記錄內(nèi)容至少包括：患者唯一標(biāo)識(shí)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)工程、拒收原因、處理方式、識(shí)別者簽名及時(shí)間；3)標(biāo)本接收者應(yīng)立即通知標(biāo)本采集部門或個(gè)人，共同商榷標(biāo)本的處置。6、非理想標(biāo)本的處理檢驗(yàn)人員如發(fā)現(xiàn)有非理想標(biāo)本〔如嚴(yán)重溶血、標(biāo)本結(jié)塊、結(jié)果與診斷不符、結(jié)果與前幾次結(jié)果偏差過大等等〕，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即通知相關(guān)臨床醫(yī)師，共同商榷標(biāo)本的處置。假設(shè)臨床醫(yī)師要求出具檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)人員應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中注明非理想標(biāo)本的情況及臨床醫(yī)師的姓名或工號(hào)，并登記記錄。7、急診標(biāo)本的處理實(shí)驗(yàn)室以急診標(biāo)本優(yōu)先處理為原那么。各專業(yè)組室應(yīng)制定各急診工程檢測(cè)報(bào)告時(shí)限，并每年進(jìn)行跟蹤分析。8,標(biāo)本的檢測(cè)及保存標(biāo)本檢測(cè)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行，具體操作按各檢測(cè)工程的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。取自原始樣品的分裝樣品必須編號(hào)并可追溯到原始祥品。未能及時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本按規(guī)定要求保存，具體參見各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。9、檢測(cè)后標(biāo)本的處理1〕檢測(cè)后標(biāo)本放人保存袋中統(tǒng)一保存至冷庫(kù)，時(shí)限參見各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。如患者或臨床醫(yī)護(hù)部門認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果有過失存在，可在標(biāo)本最終可測(cè)時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查，超過時(shí)限，實(shí)驗(yàn)室拒絕復(fù)查。最終可測(cè)時(shí)限參見各檢測(cè)工程的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；2〕超過保存時(shí)限的標(biāo)本通過平安方式進(jìn)行銷毀。參見《實(shí)驗(yàn)廢棄物處置程序》。〔六〕營(yíng)養(yǎng)查對(duì)1、飲食統(tǒng)計(jì)查對(duì)〔1〕營(yíng)養(yǎng)科訂餐員持單據(jù)，根據(jù)顯示的飲食醫(yī)囑至床邊預(yù)訂次日飲食，由營(yíng)養(yǎng)師做好病區(qū)飲食統(tǒng)計(jì)單；(2〕營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病區(qū)飲食統(tǒng)計(jì)單，制作第二天本錢核算單、采購(gòu)單及各種分類統(tǒng)計(jì)單；2、菜肴分發(fā)查對(duì)〔1〕打菜員根據(jù)本錢核算單．查對(duì)菜肴制作正確性、數(shù)量準(zhǔn)確性。如有過失，及時(shí)和廚師聯(lián)系；〔2〕根據(jù)病區(qū)打菜單查對(duì)配餐員打菜餐盒數(shù)量，(3〕根據(jù)打菜單飲食類別查對(duì)病區(qū)餐盒飲食標(biāo)簽：〔4〕根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師所開飲食加減單查對(duì)病區(qū)飲食增減：〔5〕營(yíng)養(yǎng)師與治療廚師配合一起嚴(yán)格查對(duì)。3、配餐員領(lǐng)菜查對(duì)(1〕配餐員根據(jù)病區(qū)飲食統(tǒng)計(jì)單，查對(duì)打菜人員所發(fā)萊肴。包括菜肴數(shù)量、飲食種類等；(2〕飲食更改，須由醫(yī)生開具飲食醫(yī)囑，營(yíng)養(yǎng)師查對(duì)后開具飲食加減單，打菜員查對(duì)后更改發(fā)放飲食。4、配餐員開飯查對(duì)〔1〕配餐員領(lǐng)取菜肴后，準(zhǔn)時(shí)開飯，(2〕開飯時(shí)，配餐員根據(jù)菜肴餐盒的飲食標(biāo)簽查對(duì)病人姓名、病區(qū)床位、飲食醫(yī)囑、病人所定飲食是否一致；(3〕每個(gè)病區(qū)開飯時(shí)由一名護(hù)士協(xié)同配餐員共同查對(duì)開飯；(4〕查對(duì)無誤后將菜肴發(fā)放給病員食用。5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制及發(fā)放〔們營(yíng)養(yǎng)科訂餐員至各病區(qū)床邊預(yù)訂第二天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液?！?〕營(yíng)養(yǎng)師在電腦上統(tǒng)計(jì)所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量?！?〕營(yíng)養(yǎng)師去藥劑科按需領(lǐng)取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?！?〕營(yíng)養(yǎng)師嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)和要求配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，標(biāo)注配制日期并留樣備查〔保存48小時(shí)〕?！?〕配餐員按照當(dāng)日記錄核對(duì)姓名、病區(qū)、床位、劑量，發(fā)放給病員。〔七〕放射影像科查對(duì)制度1、登記處工作人員〔檢查前核對(duì)〕1〕住院病人那么將患者姓名、性別年齡、病房、床位、住院號(hào)及檢查部位和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)，收費(fèi)，生成放射檢查號(hào)；門急診患者將患者醫(yī)?？?病歷發(fā)票上的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)〔包括患者的姓名、性別、年齡、檢查部位等〕，生成放射檢查號(hào)；2〕檢查申請(qǐng)單填寫是否符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷及檢查目的是否清楚；3)患者有無特殊造影檢查禁忌癥：C丁增強(qiáng)掃描檢查還需查對(duì)患者有無檢查禁忌癥，確認(rèn)“知情同意書”已簽字同意；4〕檢查是否已交費(fèi)。2、檢查工作人員〔檢查中核對(duì)〕1)仔細(xì)核對(duì)即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢查號(hào)及檢查部位，并再次確定患者無特殊造影檢查/C丁增強(qiáng)檢查，并確認(rèn)“知情同意書”已簽字同意，核對(duì)造影劑名稱和劑量；2)在檢查中，透過觀察窗或監(jiān)測(cè)器觀察患者是否有明顯不適反響和機(jī)器是否按照檢查前設(shè)定的操作程序進(jìn)行正常運(yùn)轉(zhuǎn)：3)對(duì)于接受造影劑檢查者，請(qǐng)患者或家屬陳述姓名，注射前查對(duì)造影劑名稱和劑量，掃描過程中以及掃描后還需密切觀察患者注射造影劑后有無不良反響。4)打印膠片并核對(duì)病人信息是否正確3、寫報(bào)告醫(yī)師和核報(bào)告醫(yī)師〔負(fù)責(zé)檢查后核對(duì)〕1〕寫報(bào)告醫(yī)師①核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性另。、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)與檢查申請(qǐng)單是否一致；②檢查申請(qǐng)單填寫是否符合標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷及檢查目的是否清楚。2〕核報(bào)告醫(yī)師：①核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性另。、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)與檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告是否一致；②檢查申請(qǐng)單填寫是否符合標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷及檢查目的是否清楚；③檢查報(bào)告是否符合報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)。3〕發(fā)報(bào)告工作人員根據(jù)取片單〔取片單遺失者憑病歷卡或發(fā)票〕。核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)無誤后，把膠片印出來；并再次核對(duì)片子和報(bào)告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號(hào)及膠片張數(shù)，確定無誤后，將報(bào)告和片子發(fā)給患者。醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度〔一〕醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單?！捕?、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)矚；開醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確，層次清楚、字跡清楚，書寫標(biāo)準(zhǔn)，簽名完整，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間〔具體到分鐘〕。醫(yī)矚下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤簽字后再交由護(hù)士執(zhí)行；醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行?！踩巢辉试S試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生單獨(dú)開醫(yī)囑，必須要有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、簽名認(rèn)可。〔四〕醫(yī)矚種類1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行3、備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑〔PRN〕和臨時(shí)備用醫(yī)囑〔SOS〕二種?！?〕長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間前方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名?！?〕臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行那么失效。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀--查對(duì)--確認(rèn)--打印醫(yī)囑執(zhí)行單--執(zhí)行〔操作前、操作中、操作后〕--療效及不良反響觀察。(1)醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后認(rèn)真閱讀及查對(duì)?！?〕查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。〔3〕打印醫(yī)囑執(zhí)行單〔4〕醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)矚執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。〔5〕醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改?！?〕醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反響，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反響。〔7〕轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后要停止轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩前之醫(yī)囑，重開醫(yī)囑?！?〕凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。三、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程〔1〕在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及通知的醫(yī)囑，〔2)危重?fù)尵冗^程中和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)矚時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)生核實(shí)無誤前方可執(zhí)行。搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑?！?〕一般情況下，護(hù)士不得對(duì)無醫(yī)囑患者做對(duì)癥處理如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。轉(zhuǎn)院制度與流程轉(zhuǎn)院是因限于本院技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)于不能診治的病人，須直接轉(zhuǎn)到其他有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，視為轉(zhuǎn)院。依據(jù)患者的病情與連續(xù)性治療需要決定患者是否轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院可能是為了向患者提供?？茣?huì)診治療、緊急治療或降級(jí)別醫(yī)療效勞如亞急性治療或長(zhǎng)期康復(fù)治療，本院制定轉(zhuǎn)院制度及流程以確?；颊吣軌虻玫竭B續(xù)性的醫(yī)療效勞。一、在院患者轉(zhuǎn)往外院繼續(xù)治療制度1、在我院治療的患者轉(zhuǎn)往外院一般基于以下兩種情形：〔1〕在院患者因限于我院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備條件等，對(duì)不能在我院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的提前下，經(jīng)科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科〔節(jié)假日和夜間為總值班〕批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系征得同意前方可轉(zhuǎn)往外院繼續(xù)治療?！?〕患者或家屬提出轉(zhuǎn)院。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，以患者或其家屬簽字為依據(jù)并報(bào)三級(jí)醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)書面提供該患者住院期間的病情和診治情況，并盡可能幫助病員做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作。2、在院患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)確認(rèn)如下事項(xiàng)：〔1〕主診醫(yī)師經(jīng)由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系適合患者治療的接收醫(yī)院和醫(yī)師，經(jīng)聯(lián)系后，對(duì)方同意該患者轉(zhuǎn)入；〔2〕雙方共同診查患者后，認(rèn)為患者適合到該院治療，并能被轉(zhuǎn)運(yùn)，一般通過請(qǐng)對(duì)方醫(yī)院醫(yī)師院外會(huì)診的方式進(jìn)行；〔3〕患者接收醫(yī)院必須有床位和適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、適合的醫(yī)務(wù)人員為即將轉(zhuǎn)入的患者提供相應(yīng)的效勞。3、患者轉(zhuǎn)院流程〔1〕因限于目前我院醫(yī)療技術(shù)水平或醫(yī)療設(shè)備條件等的限制，使得患者不再適宜在我院繼續(xù)接受治療，或我院的診治無法改善患者目前的情況而轉(zhuǎn)至外院那么有利于患者病情的診治，或患者的病情在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定可轉(zhuǎn)至其他社區(qū)醫(yī)院、老年病醫(yī)院等繼續(xù)維持康復(fù)治療等情況，應(yīng)向患者及家屬解釋轉(zhuǎn)院的目的，征得患方的理解及簽字。運(yùn)途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，向患方提供出院記錄及其他相關(guān)病歷材料?！?〕對(duì)于在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能加重病情或死亡，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定或采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命平安；較重的患者，應(yīng)征得家屬同意暫緩轉(zhuǎn)送；病情較急的患者，應(yīng)聯(lián)系急救中心協(xié)助轉(zhuǎn)送病人。無須我院派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送的，由科主任或三級(jí)醫(yī)師〔夜間三喚醫(yī)師〕簽字確認(rèn)；如需我院派醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送的，由科主任安排人員并報(bào)醫(yī)務(wù)科〔節(jié)假日或夜間為總值班〕備案。〔5〕如病情較為穩(wěn)定，可由患者或家屬自行聯(lián)系其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入，如病情較重或較急，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前與轉(zhuǎn)入人員取得聯(lián)系妥當(dāng)前方可轉(zhuǎn)院?！?〕按出院流程辦理出院手續(xù)。假設(shè)患者或家屬提出轉(zhuǎn)院的，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載并由患者或其委托人在病程中寫明“要求自動(dòng)出院”等字樣并簽名，經(jīng)管醫(yī)師需要對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，告知其風(fēng)險(xiǎn)，并形成出院記錄等提供給患者，轉(zhuǎn)院手續(xù)由患者或家屬自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。3、其他需要說明的情況〔1〕轉(zhuǎn)外地醫(yī)院病員假設(shè)屬城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師書寫病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，病員或家屬到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)請(qǐng)省、市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)?！?〕確診或高度疑診傳染病的患者，按相關(guān)規(guī)定指定醫(yī)院治療，烈性傳染病患者．不得轉(zhuǎn)外省市治療。二、外院患者轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療制度1、外院通過請(qǐng)會(huì)診方式要求轉(zhuǎn)入我院的患者，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估．非危急重病人，向科主任匯報(bào)，經(jīng)科主任同意并落實(shí)床位后，方可轉(zhuǎn)入。危急重患者必須事先向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)并落實(shí)床位，經(jīng)批準(zhǔn)前方可轉(zhuǎn)入。會(huì)診醫(yī)師同時(shí)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中有可能加重病情或死亡，應(yīng)待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。2、外院聯(lián)系要求轉(zhuǎn)入我院的危重疑難患者，接受科室應(yīng)事先向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)并落實(shí)床位，經(jīng)批準(zhǔn)前方可轉(zhuǎn)入。3、對(duì)于轉(zhuǎn)入患者，接收科室應(yīng)安排人員予以及時(shí)接診，必要時(shí)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)師聯(lián)系，以更多的了解患者診療信息。轉(zhuǎn)科制度與流程為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)在院患者轉(zhuǎn)科的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者平安，充分發(fā)揮我院的優(yōu)勢(shì)，保證我院每個(gè)住院患者得到最好的救治，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)我院的轉(zhuǎn)科有關(guān)規(guī)定進(jìn)行修訂和完善，各臨床科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。一、轉(zhuǎn)科應(yīng)遵循的原那么轉(zhuǎn)科是在院患者因病情變化或治療需要，或限于本?？剖壹夹g(shù)力量和學(xué)科限制，醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師做出轉(zhuǎn)科的決定，并做好后續(xù)轉(zhuǎn)科工作。院內(nèi)各臨床科室應(yīng)充分發(fā)揮各?？铺亻L(zhǎng)，相互配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以最大限度的滿足患者的利益為根本原那么。二、轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)1、患者住院期間出現(xiàn)他科病情或確診為他科疾?。?、患者他科疾病比本科疾病更為緊急；3、患者及家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)入其他科室。三、患者轉(zhuǎn)科流程1、轉(zhuǎn)科判斷。本科患者在經(jīng)管醫(yī)師的安排下進(jìn)行詳細(xì)的檢查。并綜合所有檢查化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，遵循轉(zhuǎn)科原那么及轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者現(xiàn)況做出轉(zhuǎn)科判斷；2、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。凡病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診后同意接收，并落實(shí)好床位；3、患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。一般由經(jīng)管醫(yī)師會(huì)同會(huì)診醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行病情以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；4、向患者及其家屬或委托人的告知。主管醫(yī)師應(yīng)將患者的病情以及轉(zhuǎn)科指證、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診意見等詳細(xì)向患者及家屬做出解釋，征得患者的理解和同意；如確因病情危重不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的，要向家屬詳細(xì)解釋、告知轉(zhuǎn)科途中可能發(fā)生的危險(xiǎn)；如家屬或患者堅(jiān)持要求立即轉(zhuǎn)科，并愿意承當(dāng)一切后果，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或主任報(bào)告，并在病歷中予以及時(shí)記錄，請(qǐng)患者或家屬簽字前方可轉(zhuǎn)出；5、主管醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄，按約定時(shí)間轉(zhuǎn)科；6、患者轉(zhuǎn)科后病房和床單元的處理等同于出院處理。轉(zhuǎn)出科室護(hù)理人員通知住院處辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)；7、轉(zhuǎn)出科派人護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室，向值班醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師交待病情；8、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師及時(shí)檢查處理患者，書寫轉(zhuǎn)入記錄?！拔＜敝怠眻?bào)告制度和流程為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，全面貫徹落實(shí)《患者平安目標(biāo)》，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良，醫(yī)院在借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理的成功經(jīng)驗(yàn)的根底上，按照國(guó)家慣例〔JCI的標(biāo)準(zhǔn)〕，進(jìn)一步