慢性心力衰竭診療常規(guī)課件

慢性心力衰竭

診療常規(guī)慢性心力衰竭診療常規(guī)心血管疾病診療進(jìn)展慢性心力衰竭診療常規(guī)循證醫(yī)學(xué)的定義：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。循證醫(yī)學(xué)給心血管領(lǐng)域帶來(lái)的變化治療（藥物及非藥物）更加規(guī)范各種診療指南不斷更新治療方案不斷調(diào)整循證醫(yī)學(xué)在心血管領(lǐng)域迅猛發(fā)展慢性心力衰竭診療常規(guī)介入技術(shù)日新月異冠心病的介入治療快速型心律失常的射頻消融治療緩慢型心律失常的起搏治療慢性心力衰竭的再同步治療先天性心臟病的介入治療慢性心力衰竭診療常規(guī)心血管疾病治療模式逐步轉(zhuǎn)變治療模式預(yù)防模式慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的診治進(jìn)展慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的定義心力衰竭不是一種具體的心臟疾病，而是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合癥，由于其病生理變化和臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，難以對(duì)其制定確切的定義。心力衰竭是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，此時(shí)心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量。（8年制內(nèi)科學(xué)教材）慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的病因和誘因基本病因原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)誘因感染心律失常過(guò)度勞累輸液過(guò)快……慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的臨床特點(diǎn)典型癥狀：休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力;典型體征：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大;心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽水平升高。慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?guó)五十家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率占40％。心衰病種主要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病;1980～2000年冠心病從36.8％增至45.6％,高血壓從8.0％升至12.9％,風(fēng)心病由34.4％減至18.6％心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭診療常規(guī)心衰患者群日益龐大四大原因：高血壓人群龐大心衰的重要危險(xiǎn)因素冠心病人群龐大心衰患者的重要來(lái)源人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心肌病患者數(shù)量不容小視慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深入研究促進(jìn)了心力衰竭治療策略的重大變化：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主線——心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變。慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病代償階段失代償階段心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過(guò)度激活（SAS、RAS、體液因子）罪魁禍?zhǔn)讛財(cái)噙@條通路才是硬道理慢性心力衰竭診療常規(guī)心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探索，心衰的治療模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，強(qiáng)心利尿擴(kuò)管強(qiáng)心利尿擴(kuò)管抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I級(jí):體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀；II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的分期A期:有心衰的高危因素，無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)心衰癥狀;B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀;C期:有器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;D期:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。慢性心力衰竭診療常規(guī)

心衰的分期更加強(qiáng)調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。這四個(gè)階段，完全不同于NYHAI、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。慢性心力衰竭診療常規(guī)心衰病人就診的主要原因體力活動(dòng)受限水腫無(wú)癥狀，因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴(kuò)大慢性心力衰竭診療常規(guī)心臟器質(zhì)性病變的評(píng)估病史胸部X線UCG腦利鈉肽（BNP）慢性心力衰竭診療常規(guī)利鈉肽家族利鈉肽（natriureticpeptide

NP）ANP心房肌細(xì)胞分泌，發(fā)現(xiàn)最早BNP最早從豬腦分離，實(shí)際合成分泌主要在心室CNP血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌

DNP最早從眼鏡蛇毒液分離RNP腎小管內(nèi)分泌慢性心力衰竭診療常規(guī)BNP的特性BNP

的合成及分泌主要在心室肌細(xì)胞，其功能多樣，包括利尿、利鈉、擴(kuò)張血管及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)、參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示BNP還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生以及抗冠狀動(dòng)脈痙攣等作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)BNP診斷癥狀性心衰心力衰竭時(shí)，心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，引起血中BNP濃度增高。BNP在心力衰竭時(shí)增高，并與紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)相關(guān)，心力衰竭程度越嚴(yán)重，血漿中的BNP濃度就越高。醫(yī)師無(wú)需依賴超聲心動(dòng)圖和胸片等檢查，僅根據(jù)BNP檢測(cè)結(jié)果(>100pg/ml)就可以正確診斷83.4%的心衰患者。BNP若結(jié)合臨床指標(biāo)如氣短、踝關(guān)節(jié)水腫或其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，正確診斷率可上升至90%以上。BNP檢查也具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。慢性心力衰竭診療常規(guī)BNP診斷無(wú)癥狀性心衰

和舒張性心衰在無(wú)癥狀性左室收縮功能低下的患者中，BNP均會(huì)增高，這有助于心衰的早期診斷。無(wú)癥狀心衰或左室功能低下患者的BNP增高不如癥狀性心衰患者明顯，且與正常人有部分重疊，這使BNP對(duì)這類患者的診斷意義稍遜于癥狀性心衰患者。慢性心力衰竭診療常規(guī)患者臨床狀態(tài)評(píng)估心功能的評(píng)價(jià)癥狀變化：曾經(jīng)能做但現(xiàn)在不能做的事情、愛(ài)好的變化觀察病人在診室的活動(dòng)、六分鐘步行距離能耐受的活動(dòng)量、最大運(yùn)動(dòng)量慢性心力衰竭診療常規(guī)容量狀態(tài)的評(píng)估頸靜脈擴(kuò)張：最可靠的體征，80%的左心功能不全者可出現(xiàn)右心系統(tǒng)壓力增高短期體重變化：對(duì)判斷治療的有效性最客觀外周水腫：特異性稍差肺部羅音：大部分慢性心衰者并不出現(xiàn)患者臨床狀態(tài)評(píng)估慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的治療慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的一般治療限鈉攝入（3g以下）鼓勵(lì)體力活動(dòng)（失代償期或急性心肌炎時(shí)除外）流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列藥物抗心律失常藥（僅胺碘酮不增加死亡率）鈣拮抗劑（僅氨氯地平不增加死亡率）非甾體類抗炎藥（降低利尿劑和ACE抑制劑的療效增加其毒性）監(jiān)測(cè)并維持血鉀于安全范圍（3.8-5.2)使用ACE抑制劑及醛固酮抑制劑時(shí)不能補(bǔ)鉀腎臟功能不好時(shí)補(bǔ)鉀要注意病人教育，增加依從性慢性心力衰竭診療常規(guī)心力衰竭的藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑其它藥物慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時(shí)鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑的選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制。噻嗪類用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。在腎功能中度損害(肌酐清除率＜30ml/min)時(shí)失效。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無(wú)效。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑的應(yīng)用小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑抵抗心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：①靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～250μg/min。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))。利尿劑緩解癥狀最為迅速,需早期應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類，C級(jí))。應(yīng)用過(guò)程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留，可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(Ⅰ類，C級(jí))。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)(Ⅰ類,C級(jí))。長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)(Ⅰ類，B級(jí))。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。慢性心力衰竭診療常規(guī)利尿劑的不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。皮疹、聽力障礙慢性心力衰竭診療常規(guī)正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功的關(guān)鍵劑量不足：液體儲(chǔ)留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險(xiǎn)性劑量過(guò)大：血容量減少，增加ACEI（及其它血管擴(kuò)張劑）的危險(xiǎn)，導(dǎo)致低血壓，腎臟灌注不足慢性心力衰竭診療常規(guī)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI證實(shí)是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨(dú)立于年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應(yīng)用狀況。越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI的作用機(jī)制抑制RAAS，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平；作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽降解減少可產(chǎn)生擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI的應(yīng)用方法采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。小劑量開始，能耐受每隔１～２周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高<30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量。如血鉀＞5.5mmol/L停用ACEI。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI的制劑和劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mg/d40mg/d賴諾普利2.5-5mg/d30-35mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d10mg/d西拉普利0.5mg/d1-2.5mg/d貝那普利2.5mg/d5-10mg/d慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI應(yīng)用要點(diǎn)全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI禁忌證禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI的不良反應(yīng)低血壓：常見(jiàn)，在治療開始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。腎功能惡化：重度心衰NYHAⅣ級(jí)、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后需定期復(fù)查。高血鉀：ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。慢性心力衰竭診療常規(guī)ACEI的不良反應(yīng)咳嗽：干咳，見(jiàn)于治療開始的幾個(gè)月內(nèi)，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(jiàn)(＜1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大。多見(jiàn)于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF↓；長(zhǎng)期治療(>3個(gè)月時(shí))則改善心功能，LVEF↑；治療4～12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率、住院率，顯著降低猝死率。ACEI、β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯及無(wú)力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑制劑及劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾6.25mgtid50mgtid琥珀酸美托洛爾12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛3.125mgbid25mgbid慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑與ACEI合用應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯(除非已按裝起搏器)。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓：含α受體阻滯作用的β受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無(wú)癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過(guò)程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β受體阻滯劑。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。慢性心力衰竭診療常規(guī)β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過(guò)程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB應(yīng)減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過(guò)緩藥物。無(wú)力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很嚴(yán)重需減量。如無(wú)力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應(yīng)用或換用其它型β受體阻滯劑。慢性心力衰竭診療常規(guī)地高辛改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化。對(duì)總死亡率的影響為中性——正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險(xiǎn)。安全，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)地高辛的作用機(jī)制心肌細(xì)胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，胞內(nèi)Ca2+水平提高——正性肌力作用。非心肌組織Na+／K+-ATP酶抑制：副交感傳入神經(jīng)的Na+／K+-ATP酶受抑制，左室、左房與右房入口處、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性提高，抑制性傳入沖動(dòng)的數(shù)量增加，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱。腎臟Na+／K+-ATP酶受抑，減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，致腎臟分泌腎素減少。假說(shuō)：洋地黃并非只是正性肌力藥物，且可通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)地高辛應(yīng)用要點(diǎn)主要目的：改善慢性收縮性心衰患者的臨床狀況，適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時(shí)應(yīng)用。適用于伴快速心室率的房顫患者，合用β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效無(wú)明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。慢性心力衰竭診療常規(guī)地高辛的不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，包括：心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂)。

常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/ml時(shí)，也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。慢性心力衰竭診療常規(guī)地高辛禁忌證和慎用的情況伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。AMI急性期的患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)須謹(jǐn)慎。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。慢性心力衰竭診療常規(guī)

醛固酮受體拮抗劑

獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用,特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。慢性心力衰竭診療常規(guī)醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于中、重度心衰，NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,可隔日給予。一旦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。開始治療后停止使用補(bǔ)鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過(guò)低鉀性心律失常需大量補(bǔ)鉀者，可繼續(xù)補(bǔ)鉀，但應(yīng)減低劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)同時(shí)使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能惡化和高血鉀。監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。慢性心力衰竭診療常規(guī)醛固酮受體拮抗劑禁忌證及慎用情況高鉀血癥和腎功能異常，此兩種狀況列為禁忌，有發(fā)生此兩種狀況潛在危險(xiǎn)的慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%，其中50%患者的血鉀＞6mmol/L。另外，由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)之間的利弊。慢性心力衰竭診療常規(guī)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與AT1受體結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1受體過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用?？赡芡ㄟ^(guò)加強(qiáng)AngⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響，一般不引起咳嗽，但不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。ARB在心衰治療中的地位逐漸提高。慢性心力衰竭診療常規(guī)ARB的制劑及劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/d慢性心力衰竭診療常規(guī)ARB應(yīng)用要點(diǎn)ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。慢性心力衰竭診療常規(guī)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗(yàn)已證實(shí)兩者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B級(jí))。ACEI與ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致。慢性心力衰竭診療常規(guī)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：有益效果缺乏證據(jù)，且進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，不推薦(Ⅲ類，C級(jí))。ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用。ACEI、ARB與β受體阻滯劑：無(wú)證據(jù)表明對(duì)心衰或MI患者預(yù)后不利。慢性心力衰竭診療常規(guī)血管擴(kuò)張劑直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF治療中并無(wú)特殊作用(Ⅲ類，A級(jí))。無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用α－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級(jí))。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級(jí))，治療心衰則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥應(yīng)至少間隔10h。近期報(bào)告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的A-HeFT試驗(yàn)顯示，對(duì)非洲裔美國(guó)人種族有益，但不適于中國(guó)。慢性心力衰竭診療常規(guī)鈣通道阻滯劑缺乏CCB治療心衰的有效證據(jù)，不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平。具負(fù)性肌力作用的CCB對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。慢性心力衰竭診療常規(guī)正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用。階段D患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰可短期應(yīng)用3～5天。應(yīng)用方法：多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量為250～500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3mg，繼以20～40μg/min，均靜脈給予。慢性心力衰竭診療常規(guī)抗凝和抗血小板藥物心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林(Ⅰ類，C級(jí))。劑量75～150mg/每天，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小(Ⅰ類，B級(jí))。心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間(Ⅰ類，A級(jí))。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療(Ⅱb類，C級(jí))。慢性心力衰竭診療常規(guī)抗凝和抗血小