麻醉中機械通氣管理課件

機械通氣

麻醉中機械通氣管理人工呼吸機的工作原理及類型

定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。定時型：時間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響流速轉(zhuǎn)換型。高頻通氣。麻醉中機械通氣管理常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥

CNS疾?。喝缤鈧?、出血、藥物中毒等.N-M疾?。憾喟l(fā)性肌炎、G-L綜合癥等.S-M疾病：如胸部外傷、皮肌炎等.肺部疾?。喝鏑OPD、ARDS、重癥哮喘、肺栓塞、肺炎等.圍手術(shù)期：心、胸、腹和神外科手術(shù)等。麻醉中機械通氣管理行機械通氣指征

呼吸生理指標(biāo)達到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，既應(yīng)開始機械通氣治療：

RR>正常3倍或<1/3者。自主VT<正常1/3者。

VD/VT>60%者。肺活量〈10-15ml/kg者。麻醉中機械通氣管理行機械通氣指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。麻醉中機械通氣管理行機械通氣指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓）。肺內(nèi)分流（Qs/Qt）>15%者。麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同

COPD呼吸衰竭急性惡化：（1）嚴(yán)重CO2潴留表現(xiàn)、意識障礙或昏迷（2）RR>30-40次/分、呼吸淺慢或受抑制。（3）吸氧時，PaO2<35-45mmHg。（4）失代償性呼酸,pH<7.20-7.25.麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同ARDS:吸氧濃度60%時,(1)PaO2<60mmHg,(2)PaCO2>45mmHg,(3)pH<7.30.麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同重癥哮喘:

(1)“哮喘死”。(2)搶救24-48小時后。（3）呼吸肌疲勞。（4）意識喪失。（5）低氧或代酸。（6）PaCO2>45mmHg,并有增高趨勢.麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同N—M疾病:

1)Pimax<25mmHg2)VC<15ml/kg。3)RR>30-40次/分.麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同缺血性心臟病及充血性心衰:1)嚴(yán)重缺氧;2)無合并嚴(yán)重心衰及致命性心率不齊的心肌梗塞患者,效果良好.麻醉中機械通氣管理病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同其它:藥物中毒：1)RR>30次/分；2)吸氧后,PaO2<60mmHg；3)咳嗽無力。外傷及術(shù)后1)FiO2=40%,PaO2<60mmHg；2)PaCO2>50mmHg.麻醉中機械通氣管理禁忌癥或相對禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未補充血容量前；嚴(yán)重肺出血；麻醉中機械通氣管理禁忌癥或相對禁忌癥

心肌梗塞；活動性肺結(jié)核。出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。麻醉中機械通氣管理呼吸機的操作方法與病人的連接：鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）；氣管切開；喉罩。經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：

麻醉中機械通氣管理經(jīng)口優(yōu)點：適合急救場合；減少死腔量；管腔相對大吸痰容易。缺點：導(dǎo)管容易移位、脫出；清醒病人不易長時間耐受；口腔護理不方便；可引起牙齒、口腔出血。麻醉中機械通氣管理

經(jīng)鼻

優(yōu)點易于耐受，留置時間長。易于固定。便于口腔護理病人可經(jīng)口進食。缺點管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等并發(fā)癥。麻醉中機械通氣管理通氣方式的選擇

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理吸氣相送氣方式連續(xù)強制通氣方式---CMV；間歇強制通氣方式—IMV或同步

IMV—SIMV；壓力支持通氣方式—PSV；壓力控制通氣方式—PCV；強制（最?。┓昼姎饬客狻狹MV；麻醉中機械通氣管理吸氣相送氣方式容量支持通氣方式—VSV；壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式—PRVC；成比率通氣—PAV；結(jié)合方式—SIMV+PSV，呼氣延遲，嘆氣。麻醉中機械通氣管理吸-呼切換方式反比通氣—IRV。呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓—PEEP；呼氣末負(fù)壓—NEEP。麻醉中機械通氣管理雙相狀態(tài)調(diào)定持續(xù)氣道正壓—CPAP；壓力釋放通氣—PRV；雙時相間歇氣道正壓—BiPAP。麻醉中機械通氣管理

間歇正壓通氣---IPPV

或

機械控制通氣---CMV定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV，F(xiàn)，Ti和Tp,T切換,

Raw或C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點：優(yōu)點：構(gòu)造簡單，易操作，使用方便。缺點：人機對抗，通氣過度或不足，呼吸機依賴。Tp計算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。麻醉中機械通氣管理間歇正壓通氣----IPPV

或機械控制通氣------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期壓力峰壓定容IPPV0平臺壓時間0流速麻醉中機械通氣管理間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，

總

MV=機械MV+自主MV。分類：1.單純IMV，2.同步IMV（SIMV）。優(yōu)點：1.保證有效通氣；2.利于呼吸肌鍛煉，撤機前手段；3.減少通氣不足或過度機會；

4無人機對抗。缺點：1.病情惡化，自主呼吸停止發(fā)生通氣不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲勞。麻醉中機械通氣管理SIMV的氣道壓力和流速圖觸發(fā)窗0PEEP峰壓壓力時間觸發(fā)水平SIMV時間0流速麻醉中機械通氣管理壓力支持通氣-----PSV定義：自主吸氣開始--呼吸機送氣達到PS-吸氣流速/最高流速=25%--呼氣。特點：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸氣；據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)自主f,Pins,T。3

.作功減少，舒適，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。用途：1，呼吸肌功能減弱者；2，撤機手段；3，與CPAP，SIMV，MMV合用保證通氣量和氧合。4，使人機協(xié)調(diào)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。不足：自主呼吸變化--通氣不足或過度。麻醉中機械通氣管理PSV的氣道壓力和流速圖0流速時間0PEEPPS水平氣道壓時間觸發(fā)水平麻醉中機械通氣管理呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。主要作用：

1頂托作用---小氣道開放--CO2排出。

2呼氣末肺泡膨脹--FRC----利于氧合。主要適應(yīng)證：

1低氧血癥，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水腫；3大手術(shù)后預(yù)防和治療肺不張；4

COPD患者，支撐小氣道---利于CO2排出。麻醉中機械通氣管理PEEP的不利影響：

1Pmean:心血管影響成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影響小。

3右心前負(fù)荷下降。后負(fù)荷增加。4胸內(nèi)壓增加--ICP；門靜脈回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,兒童>12cmH2O，有不良影響。麻醉中機械通氣管理PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，F(xiàn)iO2

最低，無循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10cmH2O，多數(shù)為4--6cmH2O。相對禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。麻醉中機械通氣管理持續(xù)氣道正壓--CPAP定義：持續(xù)正壓氣流---Pins和Pexp均>大氣壓。功能：1吸氣期--TV，吸氣省力，舒服。2呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用。麻醉中機械通氣管理使用注意事項：1僅用于呼吸中樞正常，有自主呼吸病人。2插管病人可從2---5cmH2O開始，最高〈25cmH2O；未插管病人，從2-10cmH2O，開始，最高〈15cmH2O,〉2天改氣管插管。

持續(xù)氣道正壓--CPAP麻醉中機械通氣管理持續(xù)氣道正壓--CPAP3未插管病人使用時防止胃擴張，嘔吐，鼻腔炎等。4可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定

吸入氧濃度（FiO2）:初上機時可高濃度吸氧，時間盡量的短，常用值<45%；>50%時警惕氧中毒；潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計；麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。壓力支持水平：應(yīng)用于撤機階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。呼吸末壓力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量觸發(fā)問題；氣流波形（Waveform）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；麻醉中機械通氣管理呼吸機參數(shù)的調(diào)定吸氣流速：多在40-60L/min。*關(guān)于嘆氣（sigh）呼吸的應(yīng)用:嘆氣呼吸常用于長期機械通氣中。麻醉中機械通氣管理呼吸機的撤離

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科麻醉中機械通氣管理

呼吸機的撤離

機械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡稱撤機）。麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握

目前撤機主要依據(jù)對各項撤機指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。以下指標(biāo)對估計病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：

麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時間肺活量>10ml/kg（理想體重）。麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機；若為80-105，撤機；大于105則提示難于撤機。撤機前無胸腹矛盾呼吸運動及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮。麻醉中機械通氣管理撤機時機的掌握7）張力時間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對呼吸泵功能作出判斷.麻醉中機械通氣管理氣體交換能力的判定

動脈血氣指標(biāo)應(yīng)在可接受范圍：1）撤機前動脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。麻醉中機械通氣管理氣體交換能力的判定

3）撤機前動脈血二氧化碳分壓達到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達緩解期水平。撤機中二氧化碳分壓上長幅度<8mmHg.麻醉中機械通氣管理氣體交換能力的判定

4）PH值在正常范圍，撤機中無顯著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

麻醉中機械通氣管理氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預(yù)測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。麻醉中機械通氣管理

撤機的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機。使用CPAP方式撤機。IMV/SIMV方式撤機。PSV方式撤機。麻醉中機械通氣管理撤機的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機。此為目前最常用的撤機方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。

MMV撤機方式。

BIPAP方式撤機。

PRVC，VSV，ASV方式撤機。麻醉中機械通氣管理拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時機和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。麻醉中機械通氣管理拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時機和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。5）拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機械通氣時10%。6）拔管后鼓勵病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。麻醉中機械通氣管理拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時機和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血氣的變化，半小時后復(fù)查血氣。高危病例隨時作好再插管準(zhǔn)備.麻醉中機械通氣管理上機時經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理上機時經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對機體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機面版上的SUCTION；或?qū)iO2調(diào)至100%。當(dāng)SpO2>95%時，斷開呼吸機；注入無菌生理鹽水5-10ml；接上呼吸機吹2-4次；麻醉中機械通氣管理上機時經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開呼吸機；用無菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過程中，務(wù)使SpO2>95%。嚴(yán)重病例至少SpO2>90%。麻醉中機械通氣管理氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。麻醉中機械通氣管理氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。麻醉中機械通氣管理氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時放氣囊時麻醉中機械通氣管理吸氣末呼氣吸氣始呼氣氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖麻醉中機械通氣管理機械通氣并發(fā)癥及其對策方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理

機械通氣并發(fā)癥及其對策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等.發(fā)生率5%--15%。麻醉中機械通氣管理機械通氣并發(fā)癥及其對策獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見,亦稱呼吸機相關(guān)性肺炎,發(fā)生率49%.消化系統(tǒng):1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能損害。麻醉中機械通氣管理機械通氣并發(fā)癥及其對策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及ANP等的改變.CNS:顱內(nèi)壓增高.呼吸肌依賴.麻醉中機械通氣管理機械通氣并發(fā)癥及其對策通氣不足或過度通氣.心血管系統(tǒng):1)心輸出量減少及低血壓;2)心率不齊;3）深部靜脈血栓形成.麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

一般監(jiān)測1)生命體征:T,RR,P,BP；2)物理檢查；3)X線和ECG檢查;4)其它:血常規(guī),尿常規(guī),尿量,尿比重和尿滲透壓監(jiān)測。麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

通氣功能的監(jiān)測1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

呼吸動力學(xué)監(jiān)測1)氣道壓:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼氣末壓力:PEEP或CPAP

和內(nèi)源性PEEP可能；麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

4）Pmean與PIP,Pplat,PEEP,I/E有關(guān)；對循環(huán)功能產(chǎn)生影響。

2)RAW=(PIP-Pplat)/氣流流量，2-3cmH2O*L/s.麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

3)胸肺順應(yīng)性：

CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.4)

呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

氣體交換功能的監(jiān)測

1）PaO2

站位

PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)

臥位

PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)2)PtcO2=90%PaO2

3)SaO2

麻醉中機械通氣管理氣體交換功能的監(jiān)測CaO2

=1.39*Hb+0.003*PaO2PvO2,CvO2,SvO2.

反映組織細(xì)胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2.麻醉中機械通氣管理氣體交換功能的監(jiān)測PECO2,VCO2,

機體代謝指標(biāo)PetCO2FetCO2.CO2波形圖：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25麻醉中機械通氣管理氣體交換功能的監(jiān)測

P(A-a)DCO2.

PaO2/FiO2=430-560

PaO2/PAO2>0.78.

Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

呼吸肌功能監(jiān)測1）MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力.2）最大跨隔壓（Pdi）=7.84-21.56kPa,反映膈肌收縮功能。麻醉中機械通氣管理呼吸肌功能監(jiān)測

3)膈肌張力-時間指數(shù)（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌貯備功能，膈肌限制時間（Tlim）.麻醉中機械通氣管理機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測

CVP(RAP):0~10cmH2O.MAP85-95mmHg