年感控質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

年感控質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間:年月日督查者:科室簽字:合計(jì)得分:

項(xiàng)目院感控制措施評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分

1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示；

手衛(wèi)生一項(xiàng)不符合要

2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作

（15分）求扣1分

前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）

1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流淌，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚(yáng)。

2、務(wù)必衣帽整潔，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。

3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或者桌面以上。

4、取用無菌物品務(wù)必使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。

5、不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。

無

菌

6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。

則

原一項(xiàng)不符合要

7、已被污染或者疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。

(z給求扣1分

x258、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標(biāo)志。

9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或者無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用.

10、無菌容器或者包應(yīng)在有效期內(nèi)使用

11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器或者液中儲(chǔ)存，不可過久地暴露在空氣中。

12、一份無菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。

13、無菌包一經(jīng)打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時(shí)。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。

會(huì)議培訓(xùn)科室成立感染管理小組按要求有會(huì)議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識(shí)培訓(xùn)3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)一項(xiàng)不符合

（10分）院感染培訓(xùn)考試要求扣1分

1、醫(yī)護(hù)人員連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。治療室、處置室嚴(yán)禁家屬入內(nèi)。

2、治療車、換藥車上應(yīng)配有快速手消毒劑，物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

3、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。干罐儲(chǔ)存時(shí)間（4小時(shí)，有開罐日

期時(shí)間）；

4、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

消毒一項(xiàng)不符合要

5、一次性酒精、絡(luò)合碘等消毒劑在一周內(nèi)使用，復(fù)用的使用的容器每周滅菌兩次并同時(shí)更換消毒劑。未用完的

隔離求扣1分

消毒劑或者棉球不準(zhǔn)在導(dǎo)入無菌容器內(nèi)。一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)消毒滅菌使用。

（20分）

6、治療室每日紫外線燈照射消毒一次，記錄規(guī)范；紫外線燈每周用酒精擦試一次并記錄，紫外線燈管在有效期

內(nèi)使用、每半年監(jiān)測一次強(qiáng)度。空氣消毒機(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

7、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測，監(jiān)測記錄儲(chǔ)存完好。

8、使用的氧氣濕化瓶、儲(chǔ)液瓶24h消毒一次，用畢終末消毒，干燥儲(chǔ)存。濕化液每日更換滅菌用水。

9、止血帶、體溫計(jì)等用后隨時(shí)消毒。霧化器用后隨時(shí)擦拭消毒，螺紋管專人專用，24小時(shí)消毒。

10、病室床單濕掃，一床一套，一桌一布，用后消毒。病人用后的床單等直接放入污衣袋內(nèi)，不在走廊或者病

房清點(diǎn)被服。病區(qū)墩布分區(qū)使用，用后清潔消毒，懸掛（不可倒立）晾干。

11、定時(shí)開窗通風(fēng)與空氣消毒；地面等若被污染時(shí)及時(shí)清除并消毒；空氣消毒機(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持

'青j吉

12：感染病人與非感染病人分開安置；有明顯標(biāo)識(shí)；做好隔離消毒記錄；醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理前后做好

手衛(wèi)生；

13、特殊版染病人診療活動(dòng)應(yīng)盡量集中、操作專人負(fù)責(zé)，或者在整個(gè)病區(qū)處置結(jié)束后操作，做好防護(hù)，

病人的使用的診療物品專人專用，用后消毒。盡量使用一次行診療用品。病人產(chǎn)生的所有垃圾均按

傳染性廢物處理。

14、病人出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，床單位務(wù)必進(jìn)行終末消毒

1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報(bào)告儲(chǔ)存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價(jià)、

醫(yī)院感染監(jiān)測一項(xiàng)不符合要

持續(xù)改進(jìn)；

分）求扣1分

（152、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報(bào)、及時(shí)登記醫(yī)院感染病例登記本。3、醫(yī)院感染漏報(bào)率＜10%

1、診療、護(hù)理活動(dòng)戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時(shí)更換一次；污染及弄濕及時(shí)更換。

2、接觸患者的血液、體液及污染物品時(shí)應(yīng)戴手套；接觸患者破舊皮膚、粘膜或者進(jìn)行手術(shù)等戴無菌手套；一

次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。

3、為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)

使用全面型防護(hù)面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破舊，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。

4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時(shí)；為實(shí)行保護(hù)性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者

標(biāo)準(zhǔn)等患者）診療、護(hù)理時(shí)；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿隔離衣。

一項(xiàng)不符合要

防護(hù)5、從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋

求扣1分

（15分）套，離開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉；發(fā)現(xiàn)破舊應(yīng)及時(shí)更換。

6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時(shí)清洗與消毒；遇有破舊或者滲透時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；一次性使用圍裙應(yīng)一

次性使用，受到明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

8、進(jìn)入污染區(qū)與潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即更換；布制帽

子應(yīng)保持清潔，每次或者每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。

9、備足防護(hù)用品

阿旗醫(yī)院供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)100分

時(shí)間：年月日督查者:科室簽字:合計(jì)得分:

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分

1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示；

一項(xiàng)不符合

手衛(wèi)生（4.5分）2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸

體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）要求扣1分

1.去污區(qū)：在該區(qū)緩沖間更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、口罩，穿該區(qū)工作服、抗?jié)裾峙郏涌節(jié)裥涮祝?，?/p>

手套，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或者護(hù)目鏡。

2.檢查包裝及滅菌區(qū)：在該區(qū)緩沖間（帶）更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服，必要時(shí)戴口罩、手套。

不一致區(qū)域人員防護(hù)3.無菌物品存放區(qū)：在該區(qū)緩沖間（帶）更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服。一項(xiàng)不符合

（5分）4.防護(hù)面罩（護(hù)目鏡）：內(nèi)面為清潔面，污染的手不能觸及其內(nèi)面，污染后應(yīng)立即更換。要求扣0.5分

5.抗?jié)裾峙刍蛘邍梗簝?nèi)面為清潔面，外面為污染面。當(dāng)不能抗?jié)窕蛘呶廴緯r(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

6.手套：手套外面為污染面，內(nèi)面為清潔面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及手套的內(nèi)面，未戴手套的

手不可觸及手套的外面。手套有破舊或者清潔面污染時(shí)應(yīng)立即更換。

1.嚴(yán)禁用污染的手按電梯開關(guān)。

復(fù)用診療器械（器具）2.回收污染器械前，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收完畢，然后脫手套，進(jìn)行手消毒，回收時(shí)，應(yīng)潔、污概念

一項(xiàng)不符合

與物品回收明確，

（5分）3.操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或者自身的職業(yè)暴露。要求扣0.5分

4.清洗消毒設(shè)施可選擇含有效氯500mg/L的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒與浸泡。刷洗干凈后，干燥備用。

1.結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械及管腔類器械，如活檢鉗、穿刺針、人流吸管、腹腔吸管、咬骨鉗、窺器等應(yīng)先沖洗后超聲

洗滌，超聲洗滌后再手工刷洗。

復(fù)用診療器械（器具）2.銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑，水垢用酸性清洗劑除垢，明顯油跡用堿性清洗劑初步洗滌。

一項(xiàng)不符合

與物品機(jī)器清洗標(biāo)準(zhǔn)3.干涸污漬先用含酶清洗劑浸泡，再手工刷洗后上機(jī)。

（6分）4.清洗籃筐中器械不能重疊放置，要有一定空隙，保證被清洗的器械、器具與物品每個(gè)面均能充分接觸水流。要求扣0.5分

5.軸節(jié)器械應(yīng)充分打開，可拆卸的零部件應(yīng)拆開。

6.治療碗、彎盤等器皿應(yīng)傾斜倒置于清洗架上。

1遵守沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥操作規(guī)程

2.有油跡的器械、器具與物品用堿性清洗劑浸泡后再刷洗或者擦洗；

3、干涸污漬先用含酶清潔劑浸泡后再刷洗或者擦洗：

4、銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑；

復(fù)用診療器械（器具）

5、水垢用酸性洗滌劑除垢；一項(xiàng)不符合

與物品手工清洗標(biāo)準(zhǔn)

6、精密、復(fù)雜器械及管腔類器械先行超聲清洗，再手工刷洗，管腔類器械還需用高壓水槍沖洗；

（8分）要求扣0.5分

7、穿刺針類器械需用棉簽擦洗針?biāo)?；可拆卸器械?yīng)拆開后清洗。

8.消毒使用酸性氧化電位水或者取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒。

9.器械刷洗時(shí)，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生與水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。

10.精細(xì)、貴重器械與普通器械分開放置；各類器械應(yīng)放置標(biāo)識(shí)，以防混亂。

新啟用器械清洗標(biāo)準(zhǔn)1.評估檢查器械的完整性，查看有無銹跡、油跡、銹跡等并按新啟用器械清洗操作規(guī)范執(zhí)行一項(xiàng)不符合

（3分）2.器械刷洗時(shí)，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生與水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。要求扣0.5分

生銹器械清洗標(biāo)準(zhǔn)1.要注意軸節(jié)部、管腔內(nèi)壁、齒槽處有無干涸的血跡、油跡、污物等的污染。并執(zhí)行生銹器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一項(xiàng)不符合

（3.5分）2.刷洗器械時(shí)，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生與水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染與個(gè)人職業(yè)暴露。要求扣0.5分

骯毒體、氣性壞疽及突1.骯毒體污染器械、氣性壞疽病原體污染器械、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染器械的處理應(yīng)符合國家規(guī)定。

發(fā)不明原因的病原體2.使用的清洗工具及清洗池應(yīng)消毒處理，小心操作，避免造成周圍環(huán)境的污染或者自身的職業(yè)暴露。一項(xiàng)不符合

污染器械（器具）物品要求扣0.5分

清洗標(biāo)準(zhǔn)（5分）

1.設(shè)置的溶液溫度不能超過45℃。

超聲波清洗機(jī)使用標(biāo)2.器械放入超聲波清洗機(jī)清洗網(wǎng)籃內(nèi)務(wù)必充分打開，可拆開的器械分離各組件；吸管等細(xì)長中空器械開口朝下一項(xiàng)不符合

準(zhǔn)（5分）

傾斜放置，確使腔內(nèi)注滿溶液，清洗液液面浸過器械2?4cm0要求扣0.5分

3.超聲清洗時(shí)間在3?5min,不宜超過10min,,

每一批次清洗好器械中，隨機(jī)抽進(jìn)行目測或者放大鏡下檢測。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）1.20%

器械表面沒有能夠剝落的污物；

清洗效果檢測標(biāo)準(zhǔn)2.一項(xiàng)不符合

器械表面沒有洗滌劑或者影響金屬光澤的污物；

（4分）3.要求扣0.5分

4.器械表面或者刃面無損傷。

日常監(jiān)測：每班次記錄清洗溫度、時(shí)間與每個(gè)操作流程，并使用放大鏡或者肉眼檢測器械清潔效果，做好記

清洗消毒器（機(jī)）清洗1.

錄。

效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不符合

定期監(jiān)測：清洗消毒器在新裝、大修、更換清洗劑、改變消毒方法、改變裝載方式、改變裝載物品、改變清

（15分）2.要求扣0.5分

洗程序時(shí)，進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測。

1.包內(nèi)化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示膠帶、標(biāo)簽、包布、潤滑油、器械網(wǎng)籃。

2.檢查器械清洗質(zhì)量，各類器械肉眼觀察應(yīng)清潔干燥、無銹、無污垢、無血跡及膠布痕跡，必要時(shí)使用放大鏡

檢查。清洗不合格器械退回去污區(qū)重新清洗。

復(fù)用手術(shù)器械包裝標(biāo)3.器械外形應(yīng)完整，無裂隙；器械軸節(jié)部位應(yīng)使用水溶性潤濕劑進(jìn)行保養(yǎng)；精細(xì)器械如尖剪、眼科剪、眼科鎰

一項(xiàng)不符合

準(zhǔn)等前端必需注意輕拿輕放，避免器械的損壞，同時(shí)要注意避免尖銳器械損傷自己。

要求扣分

（4分）4.器械種類、規(guī)格與數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)組裝好；手術(shù)器械應(yīng)放在籃筐或者有孔的盤中進(jìn)行配套包裝；止血鉗0.5

及剪刀等軸節(jié)不能完全鎖扣；有蓋的器皿應(yīng)開蓋；摞放的器皿間用紗塊隔開；包內(nèi)中心位置放置化學(xué)指示卡。

5.包布是否清潔干燥、有無破舊及有無異物及纖維絮黏附，棉布需透光檢查。手術(shù)器械使用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝

并使用專用膠帶捆扎。包外合適位置貼上標(biāo)簽。包裝好的包松緊適宜，重量不超過7kg,外形尺寸不超過30cmX30cmX50cm。

1.每日滅菌工作開始前清潔滅菌器。

2.預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D測試。

3.敷料包質(zhì)量不得超過5kg；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器常規(guī)待滅菌包體積不宜超過30cmX30cmX50cm。

4.待滅菌包包裝嚴(yán)密、松緊適宜，外包裝完整無破舊、無補(bǔ)丁，潔凈干燥；紙塑包裝完整無破舊，包內(nèi)物品距

封口處》2.5cm,密封寬度26mnio

壓力蒸汽滅菌器操作5.待滅菌包標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、正確，包含物品名稱、包裝者全名、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)/鍋次等。

一項(xiàng)不符合

標(biāo)準(zhǔn)6.每個(gè)待滅菌包包外均粘貼有化學(xué)指示膠帶（或者每個(gè)紙塑包裝均有化學(xué)指示色塊）。

要求扣分

（10分）7.脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%,同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積的5%。1

8.應(yīng)使用專用滅菌架裝載滅菌物品，各滅菌包之間間隔至少2.5cm,利于蒸汽進(jìn)入與冷空氣排出，裝載的包不

得碰到滅菌爐壁。

9.盡量將同類物品裝放一起滅菌，難滅菌的物件放上層，容易滅菌的物件放下層?；旌衔锛缇鷷r(shí)，布類敷料

包、管道類放上層，金屬類放下層。

io.手泵器械包應(yīng)平施;盆、盤、碗類語品應(yīng)斜放，包內(nèi)容器開口朝向一致；玻璃瓶等底部無孔的器皿類物品應(yīng)

倒立或者側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放，且紙塑包裝放置時(shí)，紙面與塑料面接觸，避免塑料面與塑料面直接

接觸，并固定。

11.植人物及植人物器械滅菌時(shí)，還需加放爬行卡進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。

12.冷卻：己滅菌物品冷卻時(shí)間＞30min,冷卻時(shí)避免放在冷氣及空調(diào)出風(fēng)口下方，禁止用手觸摸各滅菌物品。

13.檢查滅菌物品是否有濕包。如發(fā)現(xiàn)濕包不得發(fā)放，分析濕包的原因，記錄并處理。無菌包掉落地上或者誤放

到不潔處應(yīng)視為被污染，需重新處理。

1.滅菌后物品應(yīng)分架存放在無菌物品存放區(qū)。

2.物品存放架或者柜應(yīng)距地面高度為20?25cm,離墻5?10cm,距天花板50cm。宜使用開放式的物架。

3.物品放置應(yīng)固定，設(shè)置標(biāo)識(shí)。接觸無菌物品前應(yīng)手消毒。

無菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放4.無菌物品存放區(qū)達(dá)到相應(yīng)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（相對濕度〈70%,溫度＜24℃）,使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期

一項(xiàng)不符合

管理宜為14天；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有效期宜為7天。

要求扣分

（4分）5.應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。0.5

6.應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性，不得發(fā)出散包、濕包、落地包、不潔包、失效及標(biāo)識(shí)不明確、滅菌不合格的包。

植入物及植入性手術(shù)器械在化學(xué)監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。

7.發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄無菌物品出庫日期、名稱、數(shù)量、鍋號(hào)/鍋次、滅菌日期、失效日期等。

1.生物監(jiān)測不合格時(shí)，立即通知使用部門停止使用，并盡快召回該滅菌器上次生物監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。

2.立即停用監(jiān)測不合格的滅菌器，并書面報(bào)告有關(guān)管理部門，包含滅菌器編號(hào)、上次生物監(jiān)測合格的時(shí)間，與

該期間所有滅菌物品的名稱、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量等內(nèi)容。

物品滅菌失敗召回標(biāo)

有關(guān)管理部門通知使用部門，對已使用生物監(jiān)測不合格的滅菌器所滅菌的物品患者進(jìn)行密切觀察、跟蹤，直一項(xiàng)不符合

準(zhǔn)3.

至安全。要求扣分

（3分）0.5

4.對召回的物品重新進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，檢查滅菌過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找生物監(jiān)測不合格的可能原因，采

取相應(yīng)改進(jìn)措施并進(jìn)行生物監(jiān)測，連續(xù)3次合格后該滅菌器方可繼續(xù)使用。

5.對該事件進(jìn)行總結(jié)、分析，制定防范措施并向有關(guān)管理部門書面匯報(bào)。

3.在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，包外粘貼化學(xué)指示膠帶。

4.包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)注明器械名稱、打包操作者、鍋號(hào)/鍋次、滅菌日期及失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)有可追溯性。

5.關(guān)于超重與超大包裹應(yīng)使用延長的滅菌循環(huán)參數(shù)。

外來醫(yī)療器械清洗消6.轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用工具，避免搬運(yùn)者身體損傷。

一項(xiàng)不符合

毒滅菌7.發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)無菌包滅菌合格，并無潮濕、無污染、無松散、包裝密封或者閉合完好。

要求扣分

（10分）8.植入物應(yīng)在5類化學(xué)指示物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄、存檔。急診手術(shù)可在PCD中0.5

加5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格可作為提早發(fā)放的標(biāo)志，但生物監(jiān)測結(jié)果出來后應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部

門。

9.所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)使用跟蹤追溯管理系統(tǒng)，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅

菌、監(jiān)測及應(yīng)用等有關(guān)信息，以便隨時(shí)跟蹤與查詢。

1.每月進(jìn)行各類滅菌后物品監(jiān)測，不得檢出任何微生物，有記錄。

.每月對滅菌區(qū)物體表面、工作人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每季度對無菌區(qū)、清潔區(qū)的空氣進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。

消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生2一項(xiàng)不符合

3.使用中的消毒液、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。

監(jiān)測（5分）要求扣0.5分

4.紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測包含燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間與使用人簽名，使用中的燈管每半年進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。

阿旗醫(yī)院ICU感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則（100分）

時(shí)間：年月日督查者：科室簽字：合計(jì)得分：

項(xiàng)目院感控制措施評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分

手衛(wèi)生（121、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示；一項(xiàng)不符

分）2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接合

觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）要求扣1

分

1.污染的環(huán)境，應(yīng)先去污染，完全清潔，再消毒。

2.清潔工具應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干、分類放置。

3.清洗消毒人員應(yīng)同意消毒隔離基本知識(shí)培訓(xùn)。

4.清洗消毒人員工作時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

5.保持空氣清新，每天應(yīng)開窗換氣2?3次，每次很多于30min。

6.自然通風(fēng)受限時(shí)，有人情況下應(yīng)使用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法；無人情況下可選用紫外線照射消

一毒?0，

7.定期使用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)，先去除污染，再清潔、消一項(xiàng)不符

環(huán)境管理毒。合

（20分）8.應(yīng)使用消毒劑對衛(wèi)生間、污物處置間、洗手池等臺(tái)面進(jìn)行清潔消毒，每日至少1次。有污染時(shí)，先去除污染，再要求扣1

清潔消毒。分

9.所有地面，包含醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域與醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)使用清水或者

清潔劑濕式擦拭，每日至少2次。有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時(shí)，先去除污染，再清潔、消毒。

有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或者流行時(shí)，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每班很多于1次。

10.不宜在室內(nèi)擺放干花與鮮花、盆栽植物。

12.不宜在人口處放置噴灑消毒劑的踏腳墊。

11.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯。

13.不宜在門把手上纏繞噴灑消毒劑的織物。

1.疑有呼吸道感染綜合征、腹瀉等可傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸患者。

2.進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或者衛(wèi)生手消毒。

3.經(jīng)接觸傳播、飛沫傳播與空氣傳播的感染患者應(yīng)與其他患者分開安置。

4.經(jīng)空氣傳播的感染患者應(yīng)收治在單間負(fù)壓病室；條件受限時(shí)，單間普通病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有緩沖間。

一項(xiàng)不符

人員管理5.經(jīng)接觸傳播的感染或者定植患者應(yīng)收治在單間病室；條件受限時(shí)，宜收治在相對獨(dú)立的區(qū)域，病床間距21.1m,并拉上病

床邊的圍簾。合要求扣

（15分）

6.應(yīng)盡可能減少不必要的探視，疑有呼吸道感染綜合征、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或者為嬰、幼兒童，與在1分

社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應(yīng)謝絕探視。

7.應(yīng)指導(dǎo)探視人員探視前后洗手或者衛(wèi)生手消毒，必要時(shí)根據(jù)疾病的傳播途徑指導(dǎo)采取額外的防護(hù)措施

1.務(wù)必遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或者無菌器官的醫(yī)療用品務(wù)必滅菌；接觸完整皮膚黏膜的器具與用品務(wù)必

消毒。

2.用過的醫(yī)療器材與物品，應(yīng)先去除污染，完全清洗干凈后再消毒或者滅菌。

3.各類診療器械、器具與物品使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)定期清潔消毒，污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。

4.所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒處理。

5.應(yīng)根據(jù)物品的性能選用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。

6.呼吸機(jī)操作面板、監(jiān)護(hù)儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸的各類儀器表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日很

多于2次；有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或者流行時(shí)，每班很多于1次。呼吸機(jī)外殼、監(jiān)護(hù)儀外殼等非手頻繁一項(xiàng)不符

物品清潔消接觸的各類儀器表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日很多于1次。合

毒（20分）7.呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐等診療器械、器具與物品使用后消毒每周一到兩次。若被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因要求扣1

不明的傳染病病原體污染，則應(yīng)使用雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。分

8.聽診器、血壓計(jì)、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具與物品，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日至少1次。

9.經(jīng)接觸傳播、空氣傳播與飛沫傳播的感染性疾病患者使用的診療器械、器具與物品應(yīng)專人專用，條件受限時(shí)應(yīng)一人一用一消

毒。

10.床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日至少2次；有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴

發(fā)或者流行時(shí)，每班至少1次。護(hù)理站臺(tái)面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)每日擦拭清潔消毒至少1

次。

1、科室成立感染管理小組按要求有會(huì)議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識(shí)培訓(xùn)3、醫(yī)務(wù)人員參加一項(xiàng)不符

會(huì)議培訓(xùn)全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試合

（5分）要求扣1

分

1、診療、護(hù)理活動(dòng)戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時(shí)更換一次；污染及弄濕及時(shí)更換。

2、接觸患者的血液、體液及污染物品時(shí)應(yīng)戴手套；接觸患者破舊皮膚、粘膜或者進(jìn)行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手

套應(yīng)一次性使用。

3、為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全

面型防護(hù)面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破舊，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。

4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時(shí)；為實(shí)行保護(hù)性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）一項(xiàng)不符

診療、護(hù)理時(shí)；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿隔離衣。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防合

5、從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離

（10分）開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉；發(fā)現(xiàn)破舊應(yīng)及時(shí)更換。要求扣1

6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。分

7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時(shí)清洗與消毒；遇有破舊或者滲透時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性

使用，受到明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

8、進(jìn)入污染區(qū)與潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保

持清潔，每次或者每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。

9、備足防護(hù)用品

醫(yī)院感染監(jiān)1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報(bào)告儲(chǔ)存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價(jià)、持續(xù)

測（18分）改進(jìn)；一項(xiàng)不符

2、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報(bào)、及時(shí)登記醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染漏報(bào)率＜10%合要求扣

3、綜合性監(jiān)測或者目標(biāo)性監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)，要求完整準(zhǔn)確。1分

阿旗醫(yī)院口腔科院感重點(diǎn)考核細(xì)則（100分）

時(shí)間：年月日督查者:科室簽字：合計(jì)得分:

項(xiàng)目院感控制措施評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分

手衛(wèi)生1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示；一項(xiàng)不符

（15分）2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液合要求扣

后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）1分

1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流淌，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚(yáng)。

2、務(wù)必衣帽整潔，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。

3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或者桌面以上。

無4、取用無菌物品務(wù)必使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。

菌5、不可跨越無菌區(qū)，未戴手套的手不可接觸無菌物品。一項(xiàng)不符

原6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。合要求扣

則7、已被污染或者疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。1分

8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標(biāo)志。

(24)9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或者無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用

10、無菌容器或者包應(yīng)在有效期內(nèi)使用

11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器中儲(chǔ)存，不可暴露在空氣中。

12、無菌包一經(jīng)打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時(shí)。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。

1、科室成立感染管理小組按要求有會(huì)議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識(shí)培訓(xùn)3、醫(yī)務(wù)人員參加全院一項(xiàng)不符

會(huì)議（6分）醫(yī)院感染培訓(xùn)考試合要求扣

1分

1、設(shè)專用的器械清洗池、配備器械自動(dòng)超聲清洗消毒機(jī)、配備壓力蒸汽滅菌器。

2、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，務(wù)必達(dá)到一人一用一消毒或者者滅菌的要求

3、凡接觸病人傷口、血液、破舊粘膜或者者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前務(wù)必達(dá)到滅菌

4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前務(wù)必達(dá)到消毒

一項(xiàng)不符

消毒隔離5、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前務(wù)必消毒

合要求扣

（23分）6、根據(jù)使用的消毒與滅菌的不一致方式對口腔器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期

1分

7、使用快速壓力蒸汽滅菌器裸霹滅菌后物品，存放于專用滅菌容器內(nèi)備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4h

8、壓力蒸汽滅菌器專人負(fù)責(zé)，并建立消毒登記制度，定期對其消毒效果進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，資料保留3年

9、使用中的化學(xué)消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，使用中的消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測

10、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時(shí)內(nèi)使用，并標(biāo)明開啟日期、時(shí)間。在滅菌器中裸露滅菌后的物品

與滅菌鏡子缸打開后4小時(shí)內(nèi)使用，并標(biāo)明開啟日期、時(shí)間；麻醉藥品啟封后應(yīng)注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間不得超

過24小時(shí)。

11、口腔診療器械使用后按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗程序處理;對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)使用超聲清

洗。清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干后滅菌備用。

12、每次治療開始前與結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30s,減少回吸污染

13、每日對診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，污染后要隨時(shí)消毒處理，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，

14、每周對環(huán)境進(jìn)行一次完全的清潔、消毒；每周用酒精擦拭燈管并有記錄，紫外線燈管在效期內(nèi)使用?？諝庀緳C(jī)、

空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

15、科室每月有消毒隔離工作自查并有記錄。

16、一次性物品不得重復(fù)消毒滅菌使用。

醫(yī)院感染監(jiān)消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生、滅菌器等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報(bào)告儲(chǔ)存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價(jià)、持續(xù)改一項(xiàng)不符

測（12分）進(jìn)；合要求扣