消化內(nèi)科護(hù)理查房-(2)課件

消化內(nèi)科護(hù)理查房鄧潔

學(xué)習(xí)內(nèi)容:肝硬化定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療基本原則護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育

定義它是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行慢性肝病。圖片對(duì)比病因病毒性肝炎酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙藥物或化學(xué)毒物免疫疾病遺傳和代謝性疾病營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)病機(jī)制肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。肝臟的再生能力很大。正常肝臟切除70-80%，仍可維持正常生理功能；人體正常肝中切除約1年后，殘肝可恢復(fù)至原來(lái)肝臟的重量。各種病因?qū)е赂渭?xì)胞變性或壞死，若病因持續(xù)存在，再生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的肝結(jié)構(gòu)，形成地規(guī)則的結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)：

一、代償期：大部分患者無(wú)癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累緊張或伴隨其它疾病而出現(xiàn)，休息及助消化的藥物可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能實(shí)驗(yàn)檢查正?；蜉p度異常。失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放（3）腹水食管胃底靜脈曲腹壁靜脈曲張痔核形成腹膜后吻合支曲張脾腎分流腹壁血管顯露失代償期（3）腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓有效循環(huán)血容量不足低蛋白血癥肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱肝淋巴量超過(guò)了淋巴循環(huán)引流的能力（三）并發(fā)癥：上消化道出血膽石癥感染門靜脈血栓形成或海綿樣變電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌肝性腦病

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查1）血常規(guī)：血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞數(shù)降低2）肝功能實(shí)驗(yàn)高代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升?？偰懝檀技澳懝檀贾陆担笨缮?。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。3）病原學(xué)檢查

HBV-M或HCV-M或HDV-M陽(yáng)性。4）免疫學(xué)檢查

①免疫球蛋白

IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗體抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽(yáng)性。③其他免疫學(xué)檢查補(bǔ)體減少、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降、CD8（Ts）細(xì)胞減少，功能下降。腹腔積液檢查：新近出現(xiàn)腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹腔積液做常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹腔積液培養(yǎng)取樣操作應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

內(nèi)鏡檢查：可確定有無(wú)食管-胃底靜脈曲張，陽(yáng)性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對(duì)其出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。食管-胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。在并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。B超.

肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹腔積液。CT：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹腔積液。腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對(duì)診斷有困難者有價(jià)值門靜脈壓力測(cè)定：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診肝硬化治療的基本原則支持治療靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。肝炎活動(dòng)期可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂(lè)、維生素C。必要時(shí)靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等?？诜档烷T脈壓力的藥物（1）心得安應(yīng)從小量開(kāi)始，遞增給藥。（4）補(bǔ)充B族維生素和消化酶如維康福、達(dá)吉等。（5）脾功能亢進(jìn)的治療可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物（如利血生、鯊肝醇、氨肽素等），必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。一、病例回顧

基本資料床號(hào)：911床姓名：曾華安性別：男年齡：46歲診斷：酒精性肝硬化肝性腦病主治醫(yī)生：申洋責(zé)任護(hù)士：徐慶入院日期：2016-04-12病例回顧主訴

檢查診斷肝硬化10+年，間斷鼻衄1+月，伴牙齦出血，鼻衄1+天病史入院前10+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適、遂到我院就診，檢查明確診斷為“酒精性肝硬化失代償期”，并行脾切除術(shù)。此后5年內(nèi)病情相對(duì)穩(wěn)定，后再次飲酒，病情出現(xiàn)反復(fù)，表現(xiàn)為反復(fù)腹脹、嘔血、黑便，均對(duì)癥治療后病情改善，于華西先后2次做食管曲張靜脈套扎術(shù)，并長(zhǎng)期間斷服用利尿藥至今。入院前1+月無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)間斷鼻衄，出血量不多，可自行停止，未引起重視，1+天前，患者出現(xiàn)牙齦出血、量多（具體不祥）伴鼻衄，伴輕微頭暈、乏力，活動(dòng)后明顯等。在院外口服藥物“維生素K4”后癥狀無(wú)明顯改善，遂來(lái)我院，收入我科。既往史：4+年前診斷為2型糖尿病，使用胰島素。2010年行脾切除。個(gè)人史：飲酒20+年，每天4兩，現(xiàn)已戒。偶爾吸煙。家族史：無(wú)特殊入院時(shí)生命體征：T：36.5

R：20次/分

P：73次/分

BP：81/50mmHg

血糖：13mmol/L臨床診斷重度貧血酒精性肝硬化失代償期低蛋白血癥、腹水臨床診斷牙齦出血2型糖尿病治療治療用藥保肝利尿抗肝性腦病糾正貧血糾正低蛋白血癥治療治療經(jīng)過(guò)04—12

入院入院后積極完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)、靜脈輸入保肝、利尿、抗肝性腦病等藥物應(yīng)用。治療經(jīng)過(guò)目前繼續(xù)給予低鹽飲食，口服利尿劑，保肝，監(jiān)測(cè)血糖變化，三餐前及睡前給予胰島素注射。護(hù)理診斷及措施體液過(guò)多：與肝功能減退，水鈉潴留有關(guān)知識(shí)缺乏有再出血的可能：鼻出血有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力下降有關(guān)

限制鈉和水的攝入低鹽飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，鈉攝入量限制在1.5~2g/d使用利尿劑理想的利尿效果為每天體重減輕0.3~0.5kg（無(wú)水腫者）或0.8~1kg（有下肢水腫者）使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。提高血漿膠體滲透壓血漿，人血白蛋白交替輸入。大量排放腹水加輸注白蛋白：在1~2小時(shí)內(nèi)放腹水4~6L，同時(shí)輸注白蛋白8~10g/L，繼續(xù)使用適量利尿劑，可重復(fù)進(jìn)行。體液過(guò)多觀察與護(hù)理腹圍、尿量與體重的觀察

肝硬化患者空腹時(shí)測(cè)量腹圍每日減少1cm左右，體重下降0.5kg/d，尿量保持在1500～2000ml/d為宜。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)腹水迅速增加，導(dǎo)致有效血容量降低，腎臟有效血容量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量急劇減少，腹圍增加，體重加重。

指導(dǎo)患者吃軟食，并細(xì)嚼慢咽，忌食堅(jiān)硬、油炸、帶