COPD無創(chuàng)通氣新進(jìn)展-曹潔

COPD無創(chuàng)通氣治療新進(jìn)展天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科曹潔

無創(chuàng)機(jī)械通氣1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。1989年無創(chuàng)通氣首次用于COPD呼衰治療內(nèi)容AECOPD穩(wěn)定期COPD長期生存效應(yīng)AECOPD現(xiàn)狀國外NPPV已被廣泛地用于COPD急性加重的治療。多項(xiàng)RCT及薈萃分析均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用AECOPD成功率可達(dá)80-85%。國內(nèi)尚未普及，有創(chuàng)通氣還占有很大比例，尤其是對(duì)重癥患者。

AECOPD患者有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣

對(duì)比研究（隨機(jī)前瞻性研究）

Coll

Antropol.2009Sep;33(3):791-7.方法：為期36個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)156名COPD患者一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)、對(duì)照研究。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的方法實(shí)施機(jī)械通氣。入院時(shí)及入院1、4、24、48小時(shí)后的客觀指標(biāo)，及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU時(shí)間、呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率結(jié)果：機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間：無創(chuàng)-有創(chuàng)：94:172h（p<0.001），ICU時(shí)間：120:223（p<0.001），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：5（6%）：29（37%）（p<0.001）。結(jié)論：無創(chuàng)比有創(chuàng)機(jī)械通氣、ICU時(shí)間縮短，呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率更低

.方法：75名AECOPD患者在標(biāo)準(zhǔn)住院治療的基礎(chǔ)上入院最初3天隨機(jī)分到無創(chuàng)組和對(duì)照組。結(jié)果：無創(chuàng)組插管率較低(13.5%vs34%,P<.01)；PH小于7.3的31名患者，兩組插管率分別為22%vs77%（P＜0.001）。無創(chuàng)組的住院時(shí)間較短(10+/-5vs12+/-6days,P=.06)。兩組的住院死亡率相似。結(jié)論：無創(chuàng)通氣能降低AECOPD患者氣管內(nèi)插管率，特別是在較嚴(yán)重的患者中。

JCritCare.2009Sep;24(3):473.e7-14.Epub2009Jan17.無創(chuàng)通氣能否降低氣管插管率？

無創(chuàng)通氣續(xù)貫治療能縮短有創(chuàng)通氣的持續(xù)時(shí)間

（薈萃分析）RespirCare.2009Feb;54(2):198-208;discussion208-11.

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：無創(chuàng)通氣是COPD慢性呼吸衰竭急性加重患者中止機(jī)械通氣的有效工具無創(chuàng)能減少高?；颊甙喂苁÷始霸俨骞苈薀o創(chuàng)對(duì)拔管后呼吸衰竭有效結(jié)論：無創(chuàng)通氣是COPD及拔管后呼吸損傷患者的主要治療手段。無創(chuàng)通氣早期應(yīng)用

EarlyPrehospitalUseofNon-invasiveVentilationImprovesAcuteRespiratoryFailureinAECOPD

EmergMedJ.2010Sep15.[Epubaheadofprint]方法：36名成年患者經(jīng)院前無創(chuàng)治療或是標(biāo)準(zhǔn)氧療。結(jié)果：隨行醫(yī)護(hù)人員方便的實(shí)施院前無創(chuàng)。應(yīng)用院前無創(chuàng)的患者，呼吸頻率和呼吸困難明顯改善，且ICU住院天數(shù)降低。結(jié)論：早期實(shí)施無創(chuàng)治療，患者呼吸困難和重癥監(jiān)護(hù)的期限明顯降低。

AECOPD無創(chuàng)實(shí)施新方法RespirCare.2009Sep;54(9):1175-82.COPD患者無創(chuàng)通氣聯(lián)合氦氧混合氣的研究評(píng)估12名嚴(yán)重COPD患者在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)用無創(chuàng)聯(lián)合氦氧混合氣的作用，觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)間、呼吸頻率、氧飽和度等指標(biāo)隨機(jī)分為4組;對(duì)照（非NIV）組,NIV,60:40氦氧混合氣聯(lián)合對(duì)照組，60:40氦氧混合氣聯(lián)合NIV。NIV聯(lián)合氦氧混合氣組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間最長、呼吸頻率較低、血氧飽和度改善明顯

結(jié)論：無創(chuàng)通氣對(duì)AECOPD患者心率變異性的影響 （前瞻研究）Anadolu

Kardiyol

Derg.2008Dec;8(6):426-30.方法：前瞻性研究，在無創(chuàng)應(yīng)用前及期間，對(duì)28名II型呼吸衰竭COPD患者（64±10歲）進(jìn)行心電圖HOLTER監(jiān)測(cè)。評(píng)估心率變異性結(jié)果：比起無創(chuàng)應(yīng)用前，無創(chuàng)期間，HRV的高頻率，HRV的三角指數(shù)及pNN50是較高的。結(jié)論：無創(chuàng)能改善

COPD患者的心率變異性指數(shù)并能減少心率失常。血糖可作為無創(chuàng)通氣成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)方法：AECOPD患者在入院24小時(shí)之內(nèi)接受無創(chuàng)。在無創(chuàng)應(yīng)用之前測(cè)量隨機(jī)血糖。結(jié)果：

Thorax.2009Oct;64(10):857-62.Epub2009May18.在AECOPD呼吸衰竭患者中，入院時(shí)高血糖與較差的無創(chuàng)效果有關(guān)。基線RR，高血糖同APACHEII一樣能預(yù)示臨床結(jié)果。上述變量聯(lián)合在一起能增加預(yù)示的準(zhǔn)確度，提供了一種早期危險(xiǎn)分層的簡單方法結(jié)論：AECOPD呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓

通氣治療效果的相關(guān)因素分析方法：對(duì)176例AECOPDⅡ型呼吸衰竭的患者按照治療效果分為成功組和失敗組，比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及變化，進(jìn)行多元回歸分析，尋找無創(chuàng)通氣成功的預(yù)測(cè)因素，并建立能預(yù)測(cè)無創(chuàng)通氣預(yù)后的回歸方程N(yùn)IV前指標(biāo)組間比較NIV2h后指標(biāo)組間比較結(jié)果（1）156例無創(chuàng)治療成功。20例治療失敗，15例當(dāng)即改為氣管插管有創(chuàng)通氣，13例拔管后出院，2例死亡；5例繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)，4例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。NIPPV失敗組患者治療之前GCS評(píng)分較低，白蛋白及體重指數(shù)（BMI）較低，APACHEⅡ評(píng)分較高，均較NIPPV成功組明顯。Logistic回歸分析提示,治療前GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)NIPPV后期失敗有顯著影響。結(jié)果（2）多因素逐步Logistic回歸分析顯示NIPPV治療后2h的動(dòng)脈血PaCO2值和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后得到方程：Logit(P)=4.587-0.064×(帶機(jī)后2hPaCO2)＋4.351×(帶機(jī)2hGCS=1)。結(jié)論無創(chuàng)治療后2h的動(dòng)脈血PaCO2值和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）是無創(chuàng)治療慢性阻塞型肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭成功的相關(guān)因素。

AECOPD

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]。對(duì)沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)猓档蜌夤懿骞艿氖褂寐屎筒∷缆?，縮短住院或住ICU的時(shí)間[A級(jí)]。

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組

《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).內(nèi)容AECOPD穩(wěn)定期COPD長期生存效應(yīng)美國穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣指南（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計(jì)時(shí)間的10%以上（3）對(duì)支氣管舒張劑、激素、氧療等內(nèi)科治療無效。

COPD穩(wěn)定期使用NIPPV的指征

①具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備PaCO2≥55mmHg②PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧≥2L/min時(shí)脈搏氧飽和度≤88％，持續(xù)時(shí)間超過5分鐘）③PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。

-------2007中國COPD指南

穩(wěn)定期COPDNPPV對(duì)COPD穩(wěn)定期的治療研究結(jié)果存在差異。但最近研究提示NPPV可改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對(duì)肺功能損害嚴(yán)重患者尤為明顯。家庭NPPV能明顯減少醫(yī)療費(fèi)用,減少總的住院天數(shù)和住院次數(shù),門診次數(shù)也減少。

持續(xù)無創(chuàng)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者再發(fā)急性

呼吸衰竭發(fā)生率研究（前瞻隨機(jī)對(duì)照）IntJTubercLungDis.2010May;14(5):642-9.方法：比較在急性無創(chuàng)治療AHRFCOPD患者中持續(xù)家庭無創(chuàng)和對(duì)照組。再發(fā)AHRF率，插管或是在第一年中死亡率。結(jié)果：23名患者隨機(jī)接受家庭無創(chuàng)24名對(duì)照組

。兩組之間在基礎(chǔ)指標(biāo)方面沒有明顯的差異。在無創(chuàng)和對(duì)照組之間再發(fā)AHRF的患者比例分別為38.5%60.2%。結(jié)論：在持續(xù)無創(chuàng)治療COPD患者中，持續(xù)的家庭無創(chuàng)有較低的再發(fā)AHRF的危險(xiǎn)。

長期家庭無創(chuàng)的應(yīng)用Respiration.2010Jun26.[Epubaheadofprint]。方法：91名患者參與研究。HRQOL通過SF-36調(diào)查表評(píng)估。其他的評(píng)估包括血?dú)?，肺功能，呼吸困難，日間嗜睡，加重和住院情況。病人3-6個(gè)月評(píng)估一次。結(jié)果：第三個(gè)月發(fā)現(xiàn)COPD(p=0.003)中的MCS顯著改善。第六個(gè)月發(fā)現(xiàn)COPD(p

＜0.001)中的PCS改善。在COPD患者中，HRQOL的改善和PO2、呼吸困難的改善相關(guān)結(jié)論：家庭NIV在改善CRF患者的HRQOL和生理參數(shù)方面持續(xù)有效。穩(wěn)定期COPD患者中撤離長期

無創(chuàng)通氣的效果Theeffectsofwithdrawinglong-termnocturnalnon-invasiveventilationinCOPDpatients.COPD.2010Apr;7(2):111-6.COPD患者應(yīng)用長期的無創(chuàng)正壓通氣治療，但終止無創(chuàng)后，COPD患者臨床如何?

穩(wěn)定期COPD患者中撤離長期無創(chuàng)通氣的效果(2)方法：10名患者無創(chuàng)中止1周后隨機(jī)的分為：1重新開始無創(chuàng)組2.繼續(xù)中止無創(chuàng)到6個(gè)月組。分別評(píng)估包括日間血?dú)猓归g通氣，肺功能，運(yùn)動(dòng)能力及健康狀況。結(jié)果：中止一周時(shí)兩組PaO(2),PaCO(2),夜間血氧，肺功能和運(yùn)動(dòng)能力并沒有改變，但是平均的夜間經(jīng)皮CO2和日間血?dú)獾奶妓釟涓?。夜間無創(chuàng)中止的6個(gè)月期間，日間PaCO(2)升高，健康狀況惡化。五分之三的患者在持續(xù)的中止組中因?yàn)椴∏閻夯匦麻_始無創(chuàng)通氣。穩(wěn)定期COPD患者中撤離長期

無創(chuàng)通氣的效果(3)

結(jié)論家庭無創(chuàng)的短期中止臨床指標(biāo)變化不明顯但一周之后夜間通氣減弱，日間碳酸氫根水平增加因此，日間PaCO(2)升高，健康狀況惡化支持長期無創(chuàng)在穩(wěn)定期COPD治療中的地位。

穩(wěn)定期COPD患者家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣和長期家庭氧療費(fèi)用的比較Respiration.2009;77(1):44-50.Epub2008Apr16.方法：計(jì)算90名患者中77人的費(fèi)用。分析包括藥物治療，由于急性加重的住院治療，氧療和通氣設(shè)備。兩組中患者之間進(jìn)行費(fèi)用/天數(shù)比較。與常規(guī)的LTOT相比，增加無創(chuàng)通氣的長期治療并不增加費(fèi)用。結(jié)論COPD患者應(yīng)用家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣

1年的療效觀察病例來源因COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭住院且接受無創(chuàng)通氣治療的患者。其中出院當(dāng)天測(cè)肺功能符合Ⅳ分級(jí)，且血PCO2>50mmg。實(shí)驗(yàn)分組無創(chuàng)通氣組20例，常規(guī)的吸氧、藥物治療外聯(lián)合家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)照組26例，常規(guī)的吸氧，藥物治療。隨訪1年對(duì)象與方法觀察指標(biāo)肺功能測(cè)定（測(cè)患者的FEV1和FVC的值）圣喬治問卷評(píng)分（SGRQ評(píng)分）血?dú)夥治銎テ澅に哔|(zhì)量指數(shù)量表（PSQI評(píng)分）呼吸困難分級(jí)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)因AECOPD住院次數(shù)結(jié)論穩(wěn)定期極重度合并高碳酸血癥的COPD患者，應(yīng)用1年家庭無創(chuàng)正壓通氣：患者的肺功能無明顯的改善可以降低患者動(dòng)脈血CO2分壓，一定程度上改善缺氧提高生活質(zhì)量減少住院次數(shù)提高運(yùn)動(dòng)耐力，緩解呼吸困難但對(duì)于睡眠質(zhì)量沒有明顯的改變

無創(chuàng)通氣可作為穩(wěn)定期COPD體格訓(xùn)練或肺部康復(fù)的輔助治療手段RespirCare.2010Jul;55(7):885-94.PhysiotherResInt.2010Mar;15(1):5-15.Respirology.2009May;14(4):537-44.Epub2009Apr5.

內(nèi)容AECOPD穩(wěn)定期COPD長期生存效應(yīng)不同通氣模式長期生存效應(yīng)

（5年）Long-termsurv