自費(fèi)藥品告知書(shū)(門診)-范本模板_第1頁(yè)
自費(fèi)藥品告知書(shū)(門診)-范本模板_第2頁(yè)
自費(fèi)藥品告知書(shū)(門診)-范本模板_第3頁(yè)
自費(fèi)藥品告知書(shū)(門診)-范本模板_第4頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

自費(fèi)藥品告知書(shū)(門診)范本模板一、患者信息患者姓名： ： 年齡： 。就診日期： 就診科室： 。醫(yī)生姓名：二、告知事項(xiàng)尊敬的患者，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和國(guó)家醫(yī)保政策，我們需要向您提供以下自費(fèi)藥品的相關(guān)信息和告知事項(xiàng)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并確認(rèn)同意。1藥品名稱： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)2藥品名稱： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)3藥品名稱： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)三、告知內(nèi)容1以上自費(fèi)藥品為輔助治療藥品，不屬于醫(yī)保或醫(yī)療救助范圍內(nèi)，需患者自行承擔(dān)費(fèi)用。2患者有權(quán)選擇是否使用自費(fèi)藥品，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的意愿進(jìn)行處理，但需患者明確同意。四、患者確認(rèn)我已經(jīng)充分了解上述告知事項(xiàng)，并對(duì)自費(fèi)藥品的使用有明確的了解和決定。我愿意承擔(dān)自費(fèi)藥品的費(fèi)用，并同意使用自費(fèi)藥品?；颊吆灻?： 五、醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)生已向患者詳細(xì)解釋自費(fèi)藥品的相關(guān)信息和告知事項(xiàng)，并獲得患者的明確同意。醫(yī)生簽名： ： 六、重要提示1患者有權(quán)在使用自費(fèi)藥品前咨詢和了解詳細(xì)信息，包括藥品的功效、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等。2患者需根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行合理用藥，不得濫用或擅自停藥。3如患者對(duì)自費(fèi)藥品有任何疑問(wèn)或需再次確認(rèn)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論