臍靜脈插管術(shù)

臍靜脈插管術(shù)?在新生兒科，靜脈輸液通道是一種重要的治療手段，但由于新生兒外周血管壁較薄、通透性較大等特點(diǎn)，容易引起血管外滲水腫、組織壞死等，導(dǎo)致穿刺困難或失敗、反復(fù)多次穿刺、留置時(shí)間短、患兒痛苦大。臍靜脈置管（UVC）能夠較好地解決這一問(wèn)題，尤其是輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液的患兒。且因靜脈穿刺次數(shù)減少，減輕了護(hù)理操作量、減少了穿刺疼痛，有利于維持早產(chǎn)兒血氧的穩(wěn)定。11臍靜脈插管術(shù)5/9/2024臍靜脈插管術(shù)?新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)——門(mén)靜脈系統(tǒng)的奇妙途徑。早在20世紀(jì)60～70年代，學(xué)者們已發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學(xué)科研方面的重要價(jià)值，臍靜脈插管已經(jīng)成為NICU治療的重要手段。隨著對(duì)臍靜脈及靜脈導(dǎo)管胚胎發(fā)育的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步，臍靜脈通道已獲得更為廣泛的應(yīng)用22臍靜脈插管術(shù)5/9/2024臍靜脈插管術(shù)?出生后3～5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進(jìn)入下腔靜脈。此外也可經(jīng)臍動(dòng)脈插導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈形成雙導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓測(cè)定或動(dòng)態(tài)血?dú)夥治龅取?3臍靜脈插管術(shù)5/9/2024臍靜脈解剖?足月兒的臍靜脈長(zhǎng)2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側(cè)稍微偏右，與門(mén)靜脈左支匯合。靜脈導(dǎo)管為起于門(mén)靜脈左支旁的臍靜脈的一個(gè)連續(xù)，正好位于與臍靜脈匯合處的對(duì)面，長(zhǎng)2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時(shí)在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。44臍靜脈插管術(shù)5/9/202455臍靜脈插管術(shù)5/9/202466臍靜脈插管術(shù)5/9/2024臍靜脈解剖?臍靜脈一端通過(guò)臍門(mén)連于胎盤(pán)，另一端連于門(mén)靜脈和靜脈導(dǎo)管。臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、門(mén)靜脈左支交匯處的膨大為門(mén)靜脈竇。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠(yuǎn)心端連接門(mén)靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l～2周閉合，形成靜脈韌帶，未閉鎖的則形成靜脈導(dǎo)管未閉。生后1周臍靜脈仍是開(kāi)放的，可以用于插管。77臍靜脈插管術(shù)5/9/2024適應(yīng)癥?中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（通過(guò)靜脈導(dǎo)管）?緊急情況下靜脈輸液的快速通路?換血或部分換血（導(dǎo)管有側(cè)孔）?極低出生體重兒長(zhǎng)期中心靜脈通路88臍靜脈插管術(shù)5/9/2024禁忌癥：?1.下肢或臀部有局部血供障礙?2.腹膜炎?3.壞死性小腸炎?4.臍膨出99臍靜脈插管術(shù)5/9/2024器械?臍靜脈插管1根（3.5F或5F）?三通開(kāi)關(guān)?5-0縫合針線(xiàn)?無(wú)菌紗布?10mL注射器?肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)1010臍靜脈插管術(shù)5/9/2024器械?無(wú)菌孔巾?持針器?剪刀?止血鉗?鑷子—眼科鑷，彎頭鑷?手術(shù)刀?消毒用品?膠布1111臍靜脈插管術(shù)5/9/2024臍導(dǎo)管的選擇：?臍動(dòng)脈導(dǎo)管：小于1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔的管，胃管不推薦使用。推薦使用頂端開(kāi)口的導(dǎo)管，不建議側(cè)面開(kāi)口的導(dǎo)管（凝血的可能性大）。?臍靜脈導(dǎo)管：臍靜脈比動(dòng)脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也沒(méi)問(wèn)題，如果要分的細(xì)點(diǎn)：早產(chǎn)兒使用3.5F的，足月兒使用5F的?；蛘撸后w重<3.5>3.5kg的,使用5F或者8F的。1212臍靜脈插管術(shù)5/9/2024消毒?.消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術(shù)者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線(xiàn)，尤其臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。1313臍靜脈插管術(shù)5/9/2024鋪巾?每塊鋪巾，反折處靠近切口。確保切口處的鋪巾是雙層的。?順序：先對(duì)側(cè)，然后會(huì)陰側(cè)，然后頭側(cè)，然后自己這側(cè)，最后洞巾1414臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?將患兒放置仰臥位,用尿布包裹雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)?用絡(luò)合碘消毒臍帶及其周?chē)??穿無(wú)菌手術(shù)衣,戴手套,口罩,帽子?用20mL的注射器抽取肝素鹽水?將臍靜脈插管與三通開(kāi)關(guān)以及盛有肝素鹽水的注射器相連,將肝素鹽水充滿(mǎn)插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。1515臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?在臍帶根部系上一根絲線(xiàn),打個(gè)活結(jié)，以減少出血?用剪刀或手術(shù)刀切斷過(guò)長(zhǎng)的臍帶,保留1cm的殘端?鑒別血管?？梢?jiàn)2個(gè)臍動(dòng)脈和1個(gè)臍靜脈開(kāi)口。動(dòng)脈壁厚，孔小，通常位于4點(diǎn)和7點(diǎn)的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點(diǎn)—1點(diǎn)處。1616臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定?將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時(shí)，提起臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時(shí)，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線(xiàn)。可由助手協(xié)助牽拉，有助于插入。若導(dǎo)管有阻力，可能因?yàn)檫M(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進(jìn)入腸系膜或脾靜脈，這時(shí)可拔出導(dǎo)管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)重新慢慢推入。導(dǎo)管通過(guò)靜脈導(dǎo)管后即進(jìn)入下腔靜脈。1717臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?如果在送導(dǎo)管的過(guò)程中遇到阻力，或者感覺(jué)到導(dǎo)管“擺動(dòng)”時(shí)(為什么呢？感覺(jué)是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門(mén)靜脈，是向右下走形的，這時(shí)導(dǎo)管也動(dòng)不了了，只能收到血液的沖擊，出現(xiàn)擺動(dòng)的感覺(jué))，提示進(jìn)入門(mén)靜脈啦，可以通過(guò)以下方式解決：?a.回撤導(dǎo)管1-2cm，然后螺旋著插入。?b.一邊注射液體，一邊進(jìn)導(dǎo)管，這樣容易進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。1818臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?再插一個(gè)小號(hào)的導(dǎo)管，例如3.5F的，因?yàn)樯弦桓M(jìn)入門(mén)靜脈啦，那么這一根一定會(huì)進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的。?進(jìn)入門(mén)靜脈后，不可能再次進(jìn)入下腔靜脈，因?yàn)殚T(mén)靜脈分支越來(lái)越小，不和下腔靜脈連接。?理想的位置是下腔靜脈和右心房的連接處，對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管位置是在T8-T9胸椎1919臍靜脈插管術(shù)5/9/2024確定需要插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度根據(jù)出生體重(BW)計(jì)算式:1.5*BW+5.6+臍帶殘端長(zhǎng)度體重*2+5cm+臍帶殘端長(zhǎng)度肩峰至臍的距離÷1.7+0.6+臍帶殘端的長(zhǎng)度劍突到臍的距離+1cm+臍帶殘端的長(zhǎng)度2020臍靜脈插管術(shù)5/9/2024操作步驟?固定：在臍帶切面作荷包縫合并將線(xiàn)繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，防止?fàn)坷瓡r(shí)導(dǎo)管脫出。2121臍靜脈插管術(shù)5/9/20242222臍靜脈插管術(shù)5/9/2024導(dǎo)管尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常規(guī)定位方法：前后位X片，可加側(cè)位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動(dòng)圖檢查。2323臍靜脈插管術(shù)5/9/2024導(dǎo)管在抵達(dá)已測(cè)量距離前有阻力：一、最常見(jiàn)原因：1、插入門(mén)靜脈；2、插入肝內(nèi)臍靜脈的一個(gè)分支。二、將導(dǎo)管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，再次插入，使導(dǎo)管通過(guò)靜脈導(dǎo)管。2424臍靜脈插管術(shù)5/9/20242525臍靜脈插管術(shù)5/9/2024管端位置異常?深?淺?打折2626臍靜脈插管術(shù)5/9/2024深2727臍靜脈插管術(shù)5/9/2024淺2828臍靜脈插管術(shù)5/9/2024打折2929臍靜脈插管術(shù)5/9/2024并發(fā)癥?與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細(xì)菌主要來(lái)自皮膚、導(dǎo)管接頭等。同時(shí)，若病兒有免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸入的脂類(lèi)陽(yáng)離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會(huì)形成堵塞3030臍靜脈插管術(shù)5/9/2024并發(fā)癥?心律失常、心包積液、心臟壓塞：插管進(jìn)入右心房可引起心率失常，一旦發(fā)生應(yīng)將插管抽出1～2cm，觀(guān)察病情變化。心包積液和心臟壓塞的發(fā)生率低，主要與導(dǎo)管位置過(guò)深，進(jìn)入右心房甚至經(jīng)過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房有關(guān)。?血管破裂：放置導(dǎo)管時(shí)，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克3131臍靜脈插管術(shù)5/9/2024并發(fā)癥?、肝壞死、門(mén)靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體和插管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起肝壞死、門(mén)靜脈血栓和高血壓。避免插管長(zhǎng)時(shí)間停留在門(mén)脈系統(tǒng)。3232臍靜脈插管術(shù)5/9/2024并發(fā)癥?壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔：為導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)等引起的并發(fā)癥。?3333臍靜脈插管術(shù)5/9/2024注意事項(xiàng)?結(jié)扎過(guò)松可致出血。?注意預(yù)防空氣栓塞，應(yīng)經(jīng)常用肝素化生理鹽水充滿(mǎn)管道。?輸注高滲液體或插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起肝壞死、門(mén)靜脈血栓和高血壓。3434臍靜脈插管術(shù)5/9/2024注意事項(xiàng)?導(dǎo)管前端應(yīng)遠(yuǎn)離肝靜脈、門(mén)靜脈和卵圓孔開(kāi)口處。?導(dǎo)管端部應(yīng)置于靜脈導(dǎo)管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。?有時(shí)導(dǎo)管可能無(wú)法通過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入。應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)入。在緊急情況下，將導(dǎo)管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認(rèn)血液回流后可緩慢輸入重要的液體。?如導(dǎo)管尖端未達(dá)隔膜，仍可給予輸液，但應(yīng)避免輸入高張液體如鈣劑，脂肪等3535臍靜脈插管術(shù)5/9/2024注意事項(xiàng)?一旦導(dǎo)管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。?不要使導(dǎo)管與空氣相通（有發(fā)生空氣栓子的危險(xiǎn)）。?輸血時(shí)應(yīng)采用周?chē)o脈通道。3636臍靜脈插管術(shù)5/9/2024術(shù)后護(hù)理臍靜脈插管時(shí)損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時(shí)間較長(zhǎng)患兒哭鬧時(shí)腹壓增高，造成血流返流至導(dǎo)管內(nèi)，血流緩慢，致靜脈血栓形成堵塞導(dǎo)管。因此，應(yīng)提高臍靜脈插管技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，插管時(shí)動(dòng)作要輕，治療抽回血時(shí)，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時(shí)要用肝素鹽水正壓脈沖導(dǎo)管一次?；純和獬鰴z查停止輸液時(shí)，用濃度為2.5U/ml的肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時(shí)，每6小時(shí)用生理鹽水2ml沖管一次，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導(dǎo)管。3737臍靜脈插管術(shù)5/9/2024術(shù)后護(hù)理?臍靜脈置管可引起繼發(fā)感染。臍靜脈置管術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀(guān)察臍部及其周?chē)M織有無(wú)滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取擦浴的方式，不可淋浴，防止大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導(dǎo)管連接的輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀(guān)察患兒的反應(yīng)、體溫、血常規(guī)、CRP等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)拔管，拔管前常規(guī)做導(dǎo)管培養(yǎng)。3838臍靜脈插管術(shù)5/9/2024術(shù)后護(hù)理?應(yīng)每日、每班記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。?臍部每日換藥一次。?注意外露導(dǎo)管固定，不要打折、扭曲。3939臍靜脈插管術(shù)5/9/2024術(shù)后護(hù)理?