第十章 顱腦損傷病人的護理課件

第二節(jié)顱腦損傷病人的護理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護理三、腦損傷病人的護理1第十章顱腦損傷病人的護理一、頭皮損傷

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施2第十章顱腦損傷病人的護理概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷（圖10-3）。圖10-3頭皮各層示意圖3第十章顱腦損傷病人的護理頭皮的結構特點皮膚：厚而致密，含大量汗腺、皮脂腺、豐富的毛細血管，外傷可致出血皮下組織：血運豐富，外傷易出血帽狀腱膜層：堅韌、富有張力、與皮下組織連接緊密，與骨膜連接較疏松帽狀腱膜下層：疏松的結締組織，易感染。（頭皮撕脫傷）骨膜：致密的結締組織構成，骨膜在顱縫處貼附緊密，其余部位貼附疏松，因此骨膜下血腫易局限。4第十章顱腦損傷病人的護理顱骨結構特點顱蓋：骨質堅實，由內、外骨板和板障構成。內外骨板表面有骨膜覆蓋，內骨膜與顱骨板結合不緊密，故顱頂部骨折易形成血腫顱底：凹凸不平，薄厚不一，有大小不等、兩層對稱的骨孔和裂縫，腦神經、血管可由此出入，當發(fā)生顱底骨折時，可致顱內感染5第十章顱腦損傷病人的護理腦膜結構（由外致內）硬腦膜蛛網膜軟腦膜6第十章顱腦損傷病人的護理護理評估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。7第十章顱腦損傷病人的護理護理評估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。（小而局限，周圍硬，中心軟）帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內，血腫易于擴散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。8第十章顱腦損傷病人的護理護理評估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠浽葱孕菘?。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）9第十章顱腦損傷病人的護理護理評估治療要點與反應較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。若感染，按膿腫處理。頭皮裂傷要在24小時內清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，（將其放置于有冰塊容器中，連同病人一起送往醫(yī)院）爭取盡早清創(chuàng)植皮。10第十章顱腦損傷病人的護理護理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關潛在并發(fā)癥：感染休克11第十章顱腦損傷病人的護理護理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內壓增高的發(fā)生。傷口護理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。12第十章顱腦損傷病人的護理二、顱骨骨折病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施13第十章顱腦損傷病人的護理概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。14第十章顱腦損傷病人的護理護理評估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。15第十章顱腦損傷病人的護理護理評估身體狀況顱蓋骨折1線性骨折：局部有壓痛、腫脹，可伴隨頭皮血腫、裂傷。當傷及腦膜中動脈，可引起硬膜外血腫。需做x線或CT確診。（最常見）2凹陷性骨折：可捫及顱骨凹陷，若骨折位于腦重要區(qū)，可引起偏癱、失語、癲癇。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經損傷三個方面。

表10-3三種顱底骨折的臨床特征16第十章顱腦損傷病人的護理表10

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3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經-嗅覺障礙視神經-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經-周圍性面癱聽神經-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經損傷17第十章顱腦損傷病人的護理護理評估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質。治療要點與反應顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應予手術整復。顱底骨折腦脊液漏超過1月時，應予手術修補硬腦膜。開放性骨折應予抗生素預防感染。凹陷骨折清除術手術清除嵌入腦內的碎骨片18第十章顱腦損傷病人的護理護理診斷與合作性問題知識缺乏缺乏腦脊液外漏的護理知識感覺紊亂與相應顱神經損傷有關潛在并發(fā)癥顱內出血顱內感染19第十章顱腦損傷病人的護理護理措施病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內壓增高的癥狀和肢體活動等情況。20第十章顱腦損傷病人的護理護理措施腦脊液外漏的護理護理的重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~30°,促進漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。禁止耳、鼻滴藥、沖洗、堵塞。嚴禁經鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管，禁忌腰穿避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。21第十章顱腦損傷病人的護理護理措施治療配合預防性應用抗生素和破傷風抗毒素。心理護理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒。

22第十章顱腦損傷病人的護理三、腦損傷病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施23第十章顱腦損傷病人的護理概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。

24第十章顱腦損傷病人的護理病因與發(fā)病機制根據傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。25第十章顱腦損傷病人的護理病理生理根據損傷病理改變的先后可分為1原發(fā)性損傷：腦震蕩、腦挫裂傷2繼發(fā)性損傷：顱內血腫、腦水腫26第十章顱腦損傷病人的護理健康史詳細了解病人的受傷經過，如暴力的性質、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

27第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。處理：無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對癥處理。28第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況腦挫裂傷：為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕、軟腦膜完整腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時破裂意識障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關，多數(shù)在30分鐘以上。嚴重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應的神經功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運動中樞受損出現(xiàn)對側癱瘓等。29第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況腦挫裂傷生命體征改變： 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征： 合并有蛛網膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。--腦干損傷：為腦挫傷中最嚴重的特殊類型，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側瞳孔時大時小，眼球歪視或凝視。診斷：依據CT明確腦挫裂傷的部位、腦水腫程度腰穿：腦脊液常有紅細胞30第十章顱腦損傷病人的護理腦挫裂傷處理

一般處理：靜臥、休息，床頭抬高15--30°保持呼吸道通暢、吸氧。脫水療法：20﹪甘露醇冬眠低溫療法營養(yǎng)支持，抗感染、鎮(zhèn)靜、止痛改善腦細胞藥物：ATP+輔酶A+細胞色素C如經非手術治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝，行手術減壓或病灶清除術31第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫根據血腫引起顱內壓增高及出現(xiàn)癥狀的時間，分為：急性血腫：在3天內出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

圖10-4

顱內血腫的部位32第十章顱腦損傷病人的護理33第十章顱腦損傷病人的護理圖10-4

顱內血腫的部位第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況顱內血腫硬腦膜外血腫：多由于顳部線性骨折撕破腦膜中動脈引起的出血。 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。（原發(fā)性昏迷---清醒---繼發(fā)性昏迷） 病變發(fā)展可有顱內壓增高和腦疝表現(xiàn)。處理：確診后手術清除35第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況顱內血腫硬腦膜下血腫： 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫。多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。 較早出現(xiàn)顱內壓增高和腦疝癥狀。36第十章顱腦損傷病人的護理身體狀況顱內血腫腦內血腫： 發(fā)生在腦內，常與硬腦膜下血腫共存。 臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似； 常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。37第十章顱腦損傷病人的護理社會-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對腦損傷及其功能的恢復有較重的心理負擔，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對病人的支持程度和經濟能力。38第十章顱腦損傷病人的護理輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。

39第十章顱腦損傷病人的護理護理診斷及合作性問題40第十章顱腦損傷病人的護理護理診斷及合作性問題意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關。體溫過高：與體溫調節(jié)中樞受損有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關。潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。41第十章顱腦損傷病人的護理護理措施42第十章顱腦損傷病人的護理急救護理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。應遵醫(yī)囑盡早應用抗生素和破傷風抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術前準備。做好護理記錄記錄受傷經過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。43第十章顱腦損傷病人的護理一般護理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人應采取側臥位或側俯臥位，以利于口腔內分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴重的呼吸道梗阻。因此，必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術和人工輔助呼吸。44第十章顱腦損傷病人的護理一般護理營養(yǎng)支持無法進食的病人應及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復腸內營養(yǎng)有利于病人的康復，待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質，以及時調整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫無效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。45第十章顱腦損傷病人的護理一般護理預防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強皮膚護理，定時翻身，預防壓瘡。保持四肢關節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩。保持室內溫度和濕度，保持口腔清潔，定時扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導尿時，要定時消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內壓增高。46第十章顱腦損傷病人的護理病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識狀態(tài)反映大腦皮質和腦干的功能。意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。47第十章顱腦損傷病人的護理病情觀察生命體征為避免病人燥動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內壓增高；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。48第十章顱腦損傷病人的護理病情觀察瞳孔其變化可因動眼神經、視神經、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動情況，注意兩側對比。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側瞳孔先縮小后散大，伴對側肢體運動障礙，提示傷側顱內血腫。雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。49第十章顱腦損傷病人的護理病情觀察其他有無腦脊液漏、嘔吐、劇烈頭痛和煩躁不安等癥狀，查明原因。

關鍵提示：腦水腫的護理50第十章顱腦損傷病人的護理關鍵提示：腦水腫的護理顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內移致腦微血管周圍和神經細胞間隙中，產生腦水腫，導致顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危機生命。一般在傷后6~8小時開始出現(xiàn)腦水腫，2~4天達高峰，7天后開始消退。護理中要注意監(jiān)測顱內壓和顱內壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為30~40滴，避免補液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°~30°。以利腦靜脈回流；應用脫水、利尿、皮質激素時，注意用藥時間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。51第十章顱腦損傷病人的護理心理護理對于在疾病恢復過程中產生的癥狀，給予適當?shù)慕忉尯桶参浚还膭钪笇Р∪藰淞⒄_的人生觀，建立重新生活的能力及戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。52第十章顱腦損傷病人的護理健康教育康復訓練對于腦損傷后遺留的語言、智力或運動功能障礙，要鼓勵病人盡早開始康復訓練，進行有關功能鍛煉；協(xié)助制定康復計劃，耐心指導，以改善生活自理的能力和社會適應能力。53第十章顱