影像學股骨頸骨折

股骨頸骨折

(fractureofneckoffemoral)5/8/20241影像學股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）5/8/20242影像學股骨頸骨折股骨頸骨折1234解剖概要病因與分類臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷治療、展望5/8/20243影像學股骨頸骨折股骨頭股骨頸大轉子小轉子轉子間線Anatomy解剖概要5/8/20244影像學股骨頸骨折110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角5/8/20245影像學股骨頸骨折前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy5/8/20246影像學股骨頸骨折認識二個角頸干角：股骨頸與股骨干之

間的內(nèi)傾角。正常值：110o~140o

前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。正常值：12~15oAnatomy5/8/20247影像學股骨頸骨折Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時，該處僅有脂肪填充。股骨距：位于小轉子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點。初級（主要）壓力骨小梁組初級（主要）張力骨小梁組次級（次要）壓力骨小梁組次級（次要）張力骨小梁組大轉子骨小梁組ward三角股骨距骨小梁結構5/8/20248影像學股骨頸骨折骨小梁結構Anatomy5/8/20249影像學股骨頸骨折5/8/202410影像學股骨頸骨折股骨距冠狀面掃描CT片（LT：小轉子C：股骨距GT：大轉子）AnatomyX線片示股骨距橫切面,其內(nèi)段致密,外段疏松股骨矩股骨距：實際上為股骨干后內(nèi)側皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時，可在前后位X線上顯示。5/8/202411影像學股骨頸骨折Singh指數(shù)Singh和同事認為，這些初級及次級骨小梁結構的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標準，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個等級。Ⅵ～Ⅰ級，Ⅵ級是指所有的5組骨小梁結構都存在，Ⅰ級是指嚴重的骨質(zhì)丟失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級之間有聯(lián)系。《骨與關節(jié)損傷》上有講到其中3級和4級之間過渡很重要，因為主要抗張力骨小梁的不連續(xù)使得內(nèi)固定的效應大為降低，有人用尸體試驗并通過臨床證明：骨的機械強度在4級以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進行分析，是有臨床實際意義的，而且是十分必要的。5/8/202412影像學股骨頸骨折髖部骨小梁分級圖

股骨近端的機械強度分級(1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級5/8/202413影像學股骨頸骨折髂股韌帶（最強大）（起自髂前上棘，經(jīng)過關節(jié)囊前方止于轉子間線。限制髖關節(jié)過伸）恥股韌帶（限制大腿的外展及旋外運動）坐股韌帶（限制旋內(nèi)運動）圓韌帶（位于關節(jié)囊內(nèi)。連接股骨頭小凹及髖臼橫韌帶）關節(jié)囊及韌帶髂股韌帶（最強大）恥股韌帶坐股韌帶

圓韌帶Anatomy5/8/202414影像學股骨頸骨折包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側小部分露出囊外髂股韌帶恥股韌帶坐股韌帶Anatomy關節(jié)囊及韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時，關節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時，關節(jié)囊最松弛5/8/202415影像學股骨頸骨折圓韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時，關節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時，關節(jié)囊最松弛Anatomy關節(jié)囊及韌帶5/8/202416影像學股骨頸骨折①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供5/8/202417影像學股骨頸骨折5/8/202418影像學股骨頸骨折股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。動物實驗：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。5/8/202419影像學股骨頸骨折1．暴力多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢是跌倒，髖關節(jié)旋轉內(nèi)收，臀部先著地。為什么老年人多見？因①股骨頸部細小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時僅受到輕微的旋轉外力即可引起骨折。病因5/8/202420影像學股骨頸骨折兒童、青壯年多由車禍、高處墜下等強大暴力引起。暴力分為：①強大的直接暴力；②間接暴力——杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質(zhì)疏松，則青壯年較小暴力也可引起。病因5/8/202421影像學股骨頸骨折分類頭下型經(jīng)頸型基底型按骨折部位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學壞死的可能性也越大5/8/202422影像學股骨頸骨折分類骨折線與雙側髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。按骨折線的方向（Pauwels分類）5/8/202423影像學股骨頸骨折外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定按骨折線的方向（Pauwels分類）分類5/8/202424影像學股骨頸骨折A、外展型：linton角<30°，股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生，骨折斷端間外側嵌插。局部剪力小，較穩(wěn)定，血供破壞少，愈合率高。部位多在頭下部。按骨折線的方向（Linton分類）分類5/8/202425影像學股骨頸骨折B、內(nèi)收型：linton角>50°，股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小肌）的牽拉發(fā)生。無嵌插，遠端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。按骨折線的方向（Linton分類）分類5/8/202426影像學股骨頸骨折按X線表現(xiàn)（Linton分類）分類C、中間型：30°<linton角<50°。由于骨折線多呈螺旋型，股骨頭及股骨頸的移位和旋轉，因此，測量往往不易準確，當需復位后測量。5/8/202427影像學股骨頸骨折分類按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位按移位程度（Garden分類）5/8/202428影像學股骨頸骨折GardenI

5/8/202429影像學股骨頸骨折GardenII

5/8/202430影像學股骨頸骨折GardenIII

部分移位及嵌插股骨頭外展股骨頸外旋及移位5/8/202431影像學股骨頸骨折GardenIV

完全骨折并完全移位股骨頸外旋及上移關節(jié)囊及滑囊破壞嚴重5/8/202432影像學股骨頸骨折臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

癥狀與體征：

1.畸形：輕度屈髖、屈膝及外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.腫脹：多為囊內(nèi)骨折，故可不明顯5/8/202433影像學股骨頸骨折臨床表現(xiàn)及診斷癥狀與體征：

4.功能障礙：無移位或嵌插骨折的患者傷后數(shù)天可能仍能活動。

5.患肢短縮：大轉子上移：①大轉子在（Nelaton線之上）；②大轉子與髂前上棘間距離縮短。

5/8/202434影像學股骨頸骨折患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉子頂端在Nelaton線之上（側臥位）5/8/202435影像學股骨頸骨折影像學檢查X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折懷疑股骨頸骨折，X線片未見骨折線，應按嵌插骨折處理，3周后再拍片復查5/8/202436影像學股骨頸骨折5/8/202437影像學股骨頸骨折老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture5/8/202438影像學股骨頸骨折與轉子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑5/8/202439影像學股骨頸骨折治療治療原則：早期無創(chuàng)傷復位，合理多釘固定，早期康復。人工關節(jié)置換術只適用于65歲以上，GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手術者。5/8/202440影像學股骨頸骨折保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。5/8/202441影像學股骨頸骨折保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥。5/8/202442影像學股骨頸骨折手術治療：移位不穩(wěn)定骨折（一）復位內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者（二）人工關節(jié)置換術：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者5/8/202443影像學股骨頸骨折1.閉合復位（1）適應癥：適用于所有類型骨折，包括無移位或者有移位者。

（2）閉合復位方法：手法復位或牽引復位。目前多采取術前骨牽引復位法。復位內(nèi)固定5/8/202444影像學股骨頸骨折1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋手法復位5/8/202445影像學股骨頸骨折骨牽引復位骨牽引復位法：在外展中立位行骨牽引，重量為身體重量的1/7-1/9，牽引2-3d后復查拍片，如尚未復位者調(diào)整牽引重量及方向，應在1周內(nèi)完成復位。5/8/202446影像學股骨頸骨折（3）復位判斷標準：多用Garden對線指數(shù)判斷復位。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側壓力骨小梁呈160°交角，側位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°。5/8/202447影像學股骨頸骨折完美的復位帶來好結果5/8/202448影像學股骨頸骨折在正位片上，＜160或＞180，或側位片角度偏差＞20，為不可接受，需再次復位5/8/202449影像學股骨頸骨折2.切開復位如果經(jīng)2次或3次手法復位后位置仍不滿意，應行手術切開在直視下復位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前側稍延伸，切開皮膚、筋膜，剝離并向前牽開部分股外側肌，向后牽開臀中小肌，顯露關節(jié)囊，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復位。如果患者年齡大于70歲則行關節(jié)置換術。復位內(nèi)固定5/8/202450影像學股骨頸骨折3.內(nèi)固定復位內(nèi)固定（1）三刃釘內(nèi)固定：1931年Smith-Petersen首創(chuàng)，治療率提高到70-80%。缺點：①釘體太粗并需用錘子打入，對骨小梁破壞大，導致無菌壞死②無加壓作用，導致骨不連。

（2）動力髖螺釘內(nèi)固定：適用于股骨頸基底部骨折及嚴重的粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松者。5/8/202451影像學股骨頸骨折滑動加壓螺釘（DHS)5/8/202452影像學股骨頸骨折3.內(nèi)固定復位內(nèi)固定（3）加壓空心螺紋釘內(nèi)固定：適用于年輕、松質(zhì)骨密度較高的患者。3根空心釘按三角形平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最常用的內(nèi)固定方法。5/8/202453影像學股骨頸骨折5/8/202454影像學股骨頸骨折三枚空心加壓螺紋釘固定：目前臨床最常用的手術方法，一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，兩枚在上且一前一后。5/8/202455影像學股骨頸骨折關于空心釘和SHS（滑動髖螺釘）：

空心釘：手術時間更短，術中出血少，感染率低，抗旋轉強度更好。SHS：抗屈曲和剪力負荷好于空心釘，內(nèi)固定失敗率更低，減少翻修需要。兩組死亡率，再手術率沒有差別。SHS并沒有增加股骨頭缺血壞死風險。

BhandariM,etal.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JOT.2009Jul;23(6):403-7.5/8/202456影像學股骨頸骨折3.內(nèi)固定復位內(nèi)固定（4）固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。5/8/202457影像學股骨頸骨折5/8/202458影像學股骨頸骨折（二）人工關節(jié)置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。（1）人工全髖關節(jié)置換（2）人工股骨頭置換5/8/202459影像學股骨頸骨折人工股骨頭置換術

A、適應癥：a、年齡：65～70歲以上高齡患者。b、全身情況：一般來講全身情況不是很好，估計難以耐受兩次手術者，更應考慮行置換術，但需要患者能承受本次手術。C、局部情況：新鮮骨折；頭下型骨折或頭頸型骨折中的linton角>70°，而有移位的。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無髖臼退行性病變及嚴重疏松，年齡可適當放寬至60歲以上。5/8/202460影像學股骨頸骨折B、方法：去股骨頭換人工股骨頭。C、手術并發(fā)癥：a、術中：骨折。b、術后：感染，脫位（前傾角過大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。此法目前已經(jīng)很少用，多用于75歲以上高齡患者。5/8/202461影像學股骨頸骨折人工股骨頭置換(半髖關節(jié)）5/8/202462影像學股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術：人工股骨頭置換術的適應癥患者，均宜做，年齡可放寬至55歲，是目前臨床較常用的手術方式。5/8/202463影像學股骨頸骨折5/8/202464影像學股骨頸骨折人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）5/8/202465影像學股骨頸骨折并發(fā)癥及其處理1.骨折不愈合（10％-20％）5/8/202466影像學股骨頸骨折①影響不愈合的因素A、年齡：年齡越高，愈合越困難，70歲為年齡界限：70歲以下不愈合率10％；70歲以上不愈合率50%。B、治療時間：趨向盡早手術，兩周以內(nèi)手術內(nèi)固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公認的影響骨折愈合的重要因素。移位越嚴重，其愈合越困難。內(nèi)收型，GardenⅢ、Ⅳ型，骨折不愈合率高。5/8/202467影像學股骨頸骨折②治療:A、粗隆間內(nèi)移截骨術：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截斷后，保持大粗隆勿上移和外展，將截骨遠端推向內(nèi)側，托住近端及股骨頭，截骨部做內(nèi)固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少股骨頸所受的剪力；b、減少下肢活動時對骨折愈合的不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖的穩(wěn)定性。適應癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。5/8/202468影像學股骨頸骨折B、植骨術：必須先進行復位＋內(nèi)固定。a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內(nèi)固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動脈骨瓣。5/8/202469影像學股骨頸骨折C、人工股骨頭置換術。D、全髖關節(jié)置換術。5/8/202470影像學股骨頸骨折2．股骨頭缺血性壞死（20-40％）5/8/202471影像學股骨頸骨折①引起股骨頭缺血性壞死的因素A、年齡：兒童和青壯年較老年人壞死率高。兒童、青壯年骨折常需強大暴力。移位的血管損傷嚴重，復位困難，此外兒童因a、圓韌帶常供血不足，且與關節(jié)囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一個血運屏障，從而降低了血管損傷后的代償能力。5/8/202472影像學股骨頸骨折B、骨折本身的條件：骨折部位越高，移位越嚴重，壞死率越高。部位高——進入股骨頭的血運被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。輕度移位——壞死率15.7％。中度移位——35.7％。重度移位——壞死率51％。5/8/202473影像學股骨頸骨折C、復位質(zhì)量：與股骨頭發(fā)生壞死有密切關系。影響最大者為股骨頭的旋轉，其次為復位和手術中過度股骨頭牽引或骨折分離。股骨頭旋轉圓韌帶拉緊或受壓，血運受阻不能與髖關節(jié)面完全對稱，造成髖關節(jié)退行性病變，引起壞死失去正常負重時的應力，使骨小梁繼發(fā)萎縮塌陷5/8/202