宮頸病變診治指南（修改后）

宮頸病變規(guī)范化診治流程中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院吳宜林宮頸癌流行病學(xué)2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·宮頸癌是全球婦女生殖道中最常見的癌癥·我國每年新發(fā)病例約13.15萬占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%·全世界每年約有29萬婦女死于宮頸癌我國每年約有5萬婦女死于宮頸癌·宮頸病變定義：即宮頸非典型增生和/或?qū)m頸原位癌（CIN和/或CIS）·宮頸癌的癌前病變的診治是防治宮頸癌的中心環(huán)節(jié)·強(qiáng)調(diào)早期正確診斷，適時(shí)恰當(dāng)治療3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·目前存在問題：宮頸病變診治不規(guī)范，治療過度或治療不足對HPV感染缺乏正確認(rèn)識缺乏有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)·近十年，我國對宮頸病變診治規(guī)范進(jìn)行不斷的修改完善·2011年制訂了最新的中國宮頸病變診治指南4中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院三階梯篩查細(xì)胞學(xué)+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))HPV5中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院細(xì)胞學(xué)檢測方法主要包括：·巴氏涂片·薄層液基細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)異常的分類：·鱗狀上皮細(xì)胞異?！は偌?xì)胞異常6中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(一)鱗狀上皮細(xì)胞異常分類⒈非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)7中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院⑴不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞

(ASC-US)⑵非典型鱗狀細(xì)胞不除外高級別上皮內(nèi)病變(ASC-H)⒉鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)⑴低級別鱗狀上皮內(nèi)病變

(LSIL)⑵高級別鱗狀上皮內(nèi)病變

(HSIL)⒊鱗狀細(xì)胞癌(SCC)(二)腺細(xì)胞異常分類非典型頸管、宮內(nèi)膜、腺細(xì)胞，無其他具體指 定（AGC-NOS)傾向瘤變的AGC頸管原位腺癌（AIS）腺癌（頸管，宮內(nèi)膜，子宮以外，或無其他具 體指定）8中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院HPV相關(guān)知識1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7HPV相關(guān)知識·高感染率：女性中70%-80%感染一次HPV·高消退率：大多數(shù)HPV在感染后6-12月自行消失，2年后持續(xù)感染率僅9%·低致癌率：10/10萬的HPV感染者進(jìn)展為宮頸癌。僅高危型HPV持續(xù)感染才是激發(fā)宮頸上皮惡性轉(zhuǎn)化的最重要危險(xiǎn)因素，致癌風(fēng)險(xiǎn)提高250倍?！鯡2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控?！鐾ǔＴ诓《景l(fā)生整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活■E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀■L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點(diǎn)■L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分HPV的主要致癌基因E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控HPV相關(guān)知識HPV檢測主要方法：HC

2和HPV分型12中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院指南強(qiáng)調(diào)：HPV檢測應(yīng)具備臨床的有效性，并且為FDA和/或SFDA批準(zhǔn)和（或）相關(guān)的科學(xué)文獻(xiàn)證明。僅高危（致癌）型HPV檢測對評估異常宮頸細(xì)胞學(xué)的結(jié)果有臨床意義。HPV檢測應(yīng)用13中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·宮頸癌及癌前病變的篩查·ASCUS病人的分層管理·陰道鏡檢查的適應(yīng)征·宮頸病變治療后殘留或復(fù)發(fā)病變的預(yù)測和隨訪不用于≤20歲女性高危型HPV

DNA陽性的隨訪（≥30歲）HR

HPV

DNA陽性，細(xì)胞學(xué)陰性12個(gè)月后重復(fù)這兩項(xiàng)檢查對16/18型進(jìn)行分型檢測陰性陽性陰性HPV(+/-）細(xì)胞學(xué)陽性見細(xì)胞學(xué)異常的處理常規(guī)篩查陰道鏡HPV陽性細(xì)胞學(xué)陰性14中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院*2010年NCCN宮頸癌篩查指南陰道鏡檢查主要適應(yīng)證：15中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院細(xì)胞學(xué)檢測ASCUS或以上病變臨床可疑癌變陰道鏡檢查模式圖16中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院17中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院妊娠期陰道鏡檢查注意18中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·因由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生實(shí)施·禁止行ECC·LSIL和ASCUS可推遲至產(chǎn)后6周行陰道鏡及活檢·僅當(dāng)高級別病變或可疑浸潤癌時(shí)才行陰道鏡檢及活檢·CIN2/3每3月復(fù)查陰道鏡檢查，僅在病情加

重取活檢。若無浸潤癌，產(chǎn)后6-8周評估處理宮頸病變篩查對象的分群19中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·普通人群·特殊人群：青春期（≤20歲）妊娠期絕經(jīng)期后免疫功能低下者特殊人群的特點(diǎn)20中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院青春期女性（≤20歲）特點(diǎn)：·HPV感染率高，絕大多數(shù)2年內(nèi)自發(fā)清除·細(xì)胞學(xué)異常多為ASC和LSIL·CIN發(fā)生率高，自發(fā)性消退的比率非常高·高級別CIN和宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)很低不主張HPV檢測和不必要的陰道鏡活檢及治療。特殊人群的特點(diǎn)21中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院妊娠期女性的特點(diǎn)：·妊娠對宮頸細(xì)胞學(xué)有影響·胎兒的安全性·CIN2,3進(jìn)展為浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)非常小，產(chǎn)后消退率高·CIN治療并發(fā)癥高，且病變持續(xù)和復(fù)發(fā)比例高宮頸病變篩查的頻率22中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·21-29歲婦女每2年一次細(xì)胞學(xué)篩查?！?gt;30歲的女性可采用聯(lián)合細(xì)胞學(xué)和HPV

DNA檢測方式。對≥30歲兩項(xiàng)檢查均陰性的低危婦女，每3年一次篩查。·

≥30歲連續(xù)3年細(xì)胞學(xué)陰性，既往無CIN2或3病史，無HIV感染，無免疫功能低下，無子宮乙烯雌酚暴露者，細(xì)胞學(xué)檢測可3年一次?！PV16和18免疫的婦女篩查策略同于未接種婦女。參照2010年NCCN宮頸癌篩查指南篩查停止時(shí)機(jī)23中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·有CIN2，CIN3或?qū)m頸癌病史者，治療后應(yīng)持續(xù)每年篩查至少20年?！び蠧IN2或3病史，或不能提供宮頸陰性病史

的子宮全切婦女在治療后應(yīng)持續(xù)篩查。間隔可適當(dāng)延長，但能否停止篩查缺乏數(shù)據(jù)。·良性病變?nèi)訉m切除術(shù)后，無高度宮頸病變者·65-70歲婦女，連續(xù)3次及以上細(xì)胞學(xué)正常，過去10年無不正常檢測結(jié)果者·患有威脅生命疾病者參照2010年NCCN宮頸癌篩查指南指南包括兩個(gè)內(nèi)容：·第一部分宮頸細(xì)胞學(xué)異常的管理·第二部分CIN或AIS的處理注意：分人群和分層管理24中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第一部分25中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院宮頸細(xì)胞學(xué)異常的管理（一）

ASCUS的管理26中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢查結(jié)果重復(fù)性差宮頸浸潤癌患病率很低（約0.1-0.2%）HR

HPV

DNA陽性率40-51%·分人群管理:普通&特殊普通人群（>20歲）ASCUS的管理·HPV檢測和分流·間隔6個(gè)月連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查·單獨(dú)使用陰道鏡檢查對于缺少組織學(xué)診斷（診斷為CIN2,3)的

ASCUS患者，常規(guī)使用診斷性切除程序（如LEEP）不可接受的?！と焉锲贏SCUS:不主張產(chǎn)前的陰道鏡檢查27中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普通人群、絕經(jīng)期后、免疫低下人群ASCUS處理流程28中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院青春期婦女（≤20歲）ASCUS或LSIL臨床處理流程29中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（二）ASC-H的管理30中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·在ASC-H的婦女中,CINⅡ,Ⅲ的檢出率為26%~68%,HR

HPV

DNA陽性率74%~88%?！SC-H代表著不能明確的CINⅡ,Ⅲ，浸潤癌以及活躍的HPV感染。·無論何種人群,首選陰道鏡檢查。ASC-H臨床處理流程31中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（三）LSIL的管理32中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·LSIL通常表明宮頸HPV感染。HR

HPVDNA陽性率76.8%。CINⅡ,Ⅲ及癌的檢出率約12%~16%·普通人群：陰道鏡檢查和多點(diǎn)活檢·絕經(jīng)期后、青春期及妊娠期婦女：臨床處理同

ASCUS普通人群、免疫功能低下婦女LSIL臨床處理流程陰道鏡檢查未孕和未發(fā)現(xiàn)病變“優(yōu)先考慮”宮頸管取樣陰道鏡檢查不滿意“優(yōu)先考慮”宮頸管取樣陰道鏡檢查滿意和發(fā)現(xiàn)病變“可以接受”宮頸管取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2,3CIN2,36個(gè)月和12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或12個(gè)月

HPV

DNA檢測≥ASC和/或HPV(+)所有檢查均陰性重復(fù)陰道鏡檢查常規(guī)篩查按CIN指南處理33中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（四）HSIL的管理34中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·有發(fā)生CINⅡ,Ⅲ的高風(fēng)險(xiǎn),約2%宮頸浸潤癌?！ぶ苯有嘘幍犁R檢查?！ぶ苯覮EEP:檢出更多微小浸潤癌或CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)。不適用于青春期、年輕女性及妊娠期婦女?！げ徊捎肏R

HPV

DNA分層管理HSIL的管理立即行LEEP術(shù)或者陰道鏡檢查（并評估宮頸管未發(fā)現(xiàn)CIN2、3滿意（以下三種方法均可接受）CIN2、3陰道鏡不滿意診斷性宮頸切除+1年內(nèi)每6個(gè)月陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查觀察診斷性宮頸切除+資料復(fù)核^任一次為HSIL結(jié)果均陰性其他結(jié)果診斷改變按CIN或細(xì)胞學(xué)異常管理指南處理+如果患者非孕婦或青少年^資料包括提供的細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及所有的活檢結(jié)果*如為孕婦、絕經(jīng)后或青少年，處理方法可能不同常規(guī)篩查35中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院青春期婦女（≤20歲）HSIL的管理立即行LEEP是不可接受的陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CIN2、3CIN2、3按CIN指南青少年CIN2、3處理連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)陰性和無高級別陰道鏡下異常常規(guī)篩查接下來2年每6個(gè)月陰道鏡和細(xì)胞學(xué)*檢查觀察其他結(jié)果按指南處理HSIL如持續(xù)24個(gè)月，但未發(fā)現(xiàn)CIN2、3診斷性宮頸切除陰道鏡下高級別病變或HSIL（持續(xù)1年）活檢如無CIN2、3，繼續(xù)觀察*在陰道鏡檢查滿意和宮頸管取樣陰性時(shí)采用推薦的方法處理，否則應(yīng)該采用診斷性宮頸切除36中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（五）AGC的管理37中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院有意義的病變類型和患病率隨年齡增長而變化。其中20-50%顯著組織學(xué)異常,CIN為最常見的有意義的瘤樣病變。9%~38%的CINⅡ,Ⅲ、AIS或癌,3%~17%的浸潤癌。妊娠不改變AGC與婦科瘤變之間的潛在相關(guān)。初始評估包括：陰道鏡檢查及活檢、ECC、HPV檢測等，必要時(shí)宮頸診斷性錐切和子宮內(nèi)膜活檢。細(xì)胞學(xué)不典型，陰道鏡檢查不典型，易漏診。AGC的初步處理除外不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞的所有分類陰道鏡檢查（伴宮頸管取樣）+HPV

DNA^檢測+子宮內(nèi)

膜細(xì)胞取樣（如果>35歲或有子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)*）不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞子宮內(nèi)膜取樣和宮頸管取樣無子宮內(nèi)膜病理改變陰道鏡檢查^如果不是已取標(biāo)本，HPV

DNA檢測僅對于高危型（致癌）HPV*包括不明原因陰道流血或可能排卵異常的情況38中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院AGC的進(jìn)一步處理非典型性腺細(xì)胞（傾向于腫瘤）或?qū)m頸管原位腺癌的初步細(xì)胞學(xué)非特異的非典型性腺細(xì)胞的初步細(xì)胞學(xué)無CIN且無腺癌

有CIN但無腺癌病變無擴(kuò)散診斷性宮頸切除+HPV感染情況不明HPV陽性或陰性按CIN指南處理或

腺癌排除CIN重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查每6個(gè)月一次，持續(xù)4次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查和HPV

DNA測試（如HPV陰性每12個(gè)月檢查，如HPV陽性每6個(gè)月檢查）≥ASC和/或HPV（+）陰道鏡結(jié)果均陰性常規(guī)篩查+應(yīng)提供切緣清楚的完整標(biāo)本，推薦同時(shí)進(jìn)行宮頸管取樣39中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院特殊人群的AGC處理40中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·妊娠期女性：禁忌行宮頸管搔刮和子宮內(nèi)膜活檢?！け憩F(xiàn)為良性的宮頸內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜細(xì)胞：

1.無癥狀的絕經(jīng)前期女性，不做進(jìn)一步評估2.絕經(jīng)后的女性，無論有無癥狀，推薦行子宮內(nèi)膜的評估·子宮切除術(shù)后表現(xiàn)為良性的腺細(xì)胞：不做進(jìn)一步評估第二部分

CIN和AIS的處理41中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CIN或AIS的處理-治療方法42中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院破壞宮頸表面組織（消融治療）：冷凍、激光、電灼和冷凝切除宮頸組織（切除方法）：冷刀錐切、LEEP、LEEP錐切、激光和電針錐切優(yōu)點(diǎn)：可獲得組織學(xué)標(biāo)本。缺點(diǎn)：對未來妊娠有不利影響。LEEP影響術(shù)后病變邊緣的切凈程度病理評價(jià)。需個(gè)體化和人性化治療(一)CIN1的處理43中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·組織病理學(xué)診斷重復(fù)性差·可與高危型或低危型HPV感染有關(guān)·有較高的自然消退率，較低的癌變率CIN1患者（4504例）觀察研究表明：57%自然消退，11%進(jìn)展為CIN2/3，0.3%發(fā)展為浸潤癌。細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC的CIN1女性，未能檢出的CIN2,3和原位腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于ASC或LSIL的CIN1女性。CIN

1的分層管理·按人群管理：普通人群、特殊人群·按細(xì)胞學(xué)結(jié)果：

ASCUS、ASC-H或LSILHSIL或AGC-NOS細(xì)胞學(xué)為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1處理45中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·12個(gè)月時(shí)HPV

DNA檢測或6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查?！IN持續(xù)≥2年，繼續(xù)隨訪或治療均可·治療方法因根據(jù)臨床判斷決定：

1.陰道鏡檢滿意：切除或消融。鏡檢不滿意，或頸管取樣提示CIN，或病人曾治療過：診斷性切除。鏡檢不滿意，不可消融治療不可采用子宮切除術(shù)為首選或基本處理方式不可在陰道內(nèi)或?qū)m頸使用鬼臼霉素或其相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行治療細(xì)胞學(xué)為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1處理隨訪，不給予治療每6－12個(gè)月細(xì)胞學(xué)檢查或每12個(gè)月HPV檢查2次細(xì)胞學(xué)均（－）或一次HPV（—)≥ASC－US或HPV(+)陰道鏡檢查常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查CIN2,3CIN1若持續(xù)至少2年隨訪或治療*按照CIN指南處理無CIN1*可選擇消融或切除治療，當(dāng)陰道鏡檢不滿意、ECC陽性或患者之前接受過治療時(shí)，應(yīng)選擇切除46中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS的CIN

1處理·陰道鏡檢查滿意，三種處理方案：

1.診斷性切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，以6個(gè)月為間隔，隨訪1年復(fù)核細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡檢查，若結(jié)果有修訂，根據(jù)修訂結(jié)果處理·陰道鏡檢查不滿意，行診斷性切除（妊娠期女性除外）47中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS的CIN

1處理有3種可行的方案診斷性切除①回顧全部檢查結(jié)果②用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查觀察③間隔6個(gè)月，觀察一年診斷改變診斷不變根據(jù)改變的診斷按照CIN指南處理觀察或診斷性切除術(shù)2次陰性結(jié)果在第6個(gè)月或第12個(gè)月發(fā)現(xiàn)HSIL常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查

診斷性切除術(shù)①在特殊人群中除外②包括細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和全部的活檢③若陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性時(shí)，可選擇此方案，否則，應(yīng)選擇診斷性切除術(shù)48中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CIN

1的管理(特殊人群）49中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·青春期（≤20歲）：12個(gè)月細(xì)胞學(xué)，隨訪2年。

1.細(xì)胞學(xué)≧ASC-US，建議陰道鏡;細(xì)胞學(xué)≧HSIL， 建議陰道鏡活檢；不主張HPV

DNA檢測?！と焉锲冢弘S訪而不治療。CIN2/3的轉(zhuǎn)歸·CIN2/3都更傾向于向病變持續(xù)存在或進(jìn)展·CIN2（未治療）：43%自然消退，35%持續(xù)存在，22%進(jìn)展·CIN3

（未治療）：32%自然消退，56%持續(xù)存在，12%進(jìn)展50中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（二）CIN2、3的處理CIN2、3的管理（普通人群）51中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院手術(shù)治療為主：·陰道鏡滿意，完全除外浸潤癌的CIN2、3：切除和消融治療·復(fù)發(fā)的CIN2、3：診斷性切除·陰道鏡不滿意，不能完全除外浸潤癌的CIN2、3：診斷性宮頸錐切，不可采用消融治療·全子宮切除不可作為CIN2、3的首選治療方式CIN2、3的管理（特殊人群）52中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院青春期和年輕女性陰道鏡檢滿意的CIN2、3且未加特別說明，使用治療或6個(gè)月為間隔，聯(lián)合細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪至24個(gè)月。CIN2：隨訪或治療均可，首選隨訪（告知風(fēng)險(xiǎn)）。注意：組織學(xué)診斷為特異的CIN3或陰道鏡不滿意時(shí)，或隨診為CIN3或CIN2、3持續(xù)24個(gè)月，推薦治療性病灶切除CIN2、3的管理（特殊人群）CIN2、3的青春期和年輕女性若陰道鏡滿意，治療觀察均可若為CIN2，首選觀察。若為CIN2、3，或陰道鏡不滿意，推薦治療觀察-陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查，每隔6個(gè)月重復(fù)，至24個(gè)月或

治療-切除或移行帶消融*2次細(xì)胞學(xué)陰性并且陰道鏡檢查陰性陰道鏡結(jié)果惡化或高級別細(xì)胞學(xué)或陰道鏡結(jié)果持續(xù)達(dá)1年常規(guī)篩查推薦重復(fù)活檢CIN

3或CIN2、3自首次診斷持續(xù)超過24個(gè)月推薦進(jìn)行治療*移行帶消融必須除外宮頸浸潤癌53中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CIN2、3的管理（特殊人群）54中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院妊娠期女性妊娠期的CIN2、3，除外浸潤癌：不可行治療。采用12周為間隔的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，僅在病變加重或細(xì)胞學(xué)提示浸潤癌時(shí)才進(jìn)行重復(fù)活檢。若無浸潤