自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑

（2009年版）

一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）

（ICD-10：080.0伴Z37）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（高等醫(yī)學院校統(tǒng)編教材，第七版，

人民衛(wèi)生出版社）

1.孕齡》37周。

2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴張伴胎頭下降。

3.臨床檢查除外臀位和橫位。

（三）分娩方式的選擇。

陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。

（四）標準住院日2-4天。

（五）進入路徑標準。

1,第一診斷必須符合ICD-10：080.0伴Z37孕足月頭位

自然臨產(chǎn)編碼。

2.無陰道分娩禁忌癥。

3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入

路徑。

（六）入院后第1天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；

（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）（孕期未做者）；

2.根據(jù)患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電

圖、B超等。

（七）藥物選擇與使用時機。

1.宮縮誘導藥物：用于宮縮乏力時造成的產(chǎn)程延長。

2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。

3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。

（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。

1.復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進子宮復(fù)舊藥物。

（九）出院標準。

1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。

2.會陰傷口愈合良好。

（十）變異及原因分析。

1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)

等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。

2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當延長住院時間。

3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導致住院時間延長

自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICDTO：080.0伴Z37

患者姓名：性別：_年齡：—住院號j

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月—日標準住院日：2-4天

住院第2-3天住院第4天

日期住院第1天

（產(chǎn)后1-2天）（出院日）

□詢問病史、查體、完成初步□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、□醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮

診斷乳房、子宮收縮、宮底高度、復(fù)舊、惡露、會陰切口、

□完善檢查陰道出血量及性狀、會陰等改乳房評估，確定子宮復(fù)舊

變）

主口完成病歷書寫及會陰切口、哺乳等情況

□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師

要□上級醫(yī)師查房與分娩方式評

查房記錄□完成日常病程記錄、上級

診估醫(yī)師查房記錄及出院記錄

療□向孕婦及家屬交代陰道分娩□檢查會陰傷口，適時拆線

工注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文

□開出院醫(yī)囑

作書

□觀察產(chǎn)程進展（包括產(chǎn)程圖）□通知產(chǎn)婦及家屬

□產(chǎn)程處理□向產(chǎn)婦交待出院后注意事

□胎心監(jiān)測項

□接生

□產(chǎn)后觀察

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□陰道*娩后常規(guī)護理

□產(chǎn)時常規(guī)護理□出院帶藥

□一級護理□普食□門診隨診

重□普食□觀察宮底及陰道出血情況

臨時醫(yī)囑：□會陰清潔2次/日

點□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□乳房護理

□血型、感染性疾病篩查（孕□促子宮收縮藥物（必要時）

醫(yī)

期未查者）□抗生素（必要時）

囑□心電圖、B超、肝腎功能、電臨時醫(yī)囑：

解質(zhì)（必要時）□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時）

□胎心監(jiān)護

□陰道分娩心理護理□會陰清潔2次/日□出院指導

□產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血□會陰傷口護理□新生兒護理指導

壓□觀察產(chǎn)婦情況□出院手續(xù)指導及出院教育

主要□產(chǎn)后護理（體溫、脈搏、血□指導產(chǎn)婦哺乳

壓、排尿、陰道出血等）□產(chǎn)后心理、生活護理

□新生兒護理□健康教育

□測體溫2次/日

□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道

出血量及性狀

□新生兒護理

病

情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異1.1.

記

錄1.

2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑

（2009版）

一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：月經(jīng)紊亂等；

2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；

3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT

檢查）。

（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）

1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：

（1）子宮增大，肌瘤2妊娠10周子宮；

（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；

（3）有壓迫癥狀；

（4）可疑惡變。

2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；

3.術(shù)前檢查齊全；

4.征得患者和家屬的同意。

（四）臨床路徑標準住院日為W11天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編

碼；

2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進

入路徑。

（六）術(shù)前準備3天，必須的檢查項目。

1.血常規(guī)、血型；

2.尿常規(guī)；

3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；

4.凝血功能；

5.感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

6.心電圖；

7.胸部X光片；

8.超聲檢查；

9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；

10.陰道清潔度檢查；

11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285

號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；

2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；

4.術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第2-4天。

1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)

合麻醉，

必要時全麻；

2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；

3.輸血：必要時；

4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)W7天。

1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.術(shù)后用藥；

3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥

物。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷

轉(zhuǎn)歸）。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征;

2.相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；

3.切口愈合良好。

（十一）有無變異及原因分析。

1.因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復(fù)查，導致術(shù)前住院時間

延長。

2.其他意外情況需進一步明確診斷，導致術(shù)前住院時間

延長。

3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，

導致住院時間延長。

子宮平滑肌瘤臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名：性別：―年齡：一住院號：

住院II期：—年—月出院H期：—年一月—日標準住院IW11天

時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天

□詢問病史、體格檢查口實施各項實驗室檢查和影像口三級醫(yī)師檢診

□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單學檢查口進行術(shù)前討論

□完成首次病程記錄口上級醫(yī)師查房及病程記錄□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)

主□完成入院記錄口繼續(xù)術(shù)前準備事項

要□完成初步診斷□簽署“手術(shù)知情同意書”

診

□開始術(shù)前準備，連續(xù)3天口簽署“輸血知情同意書”

療

□完成術(shù)前準備

工

□下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)

作

通知單

口麻醉醫(yī)師查看患者,簽署“麻

醉知情同意書”

□完成術(shù)前小結(jié)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：

口婦科常規(guī)護理口婦科常規(guī)護理□明日在腰麻或硬膜外麻醉或

□II級護理□II級護理聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/

□普食□普食次全切除術(shù)

□陰道沖洗□術(shù)晨禁食水

臨時醫(yī)囑：口術(shù)區(qū)備皮

重□婦科檢查口靜脈取血

點

□TCT檢查口交叉?zhèn)溲?/p>

醫(yī)

□靜脈采血□血常規(guī)+血型口抗菌藥物皮試

囑

□尿常規(guī)□便常規(guī)口生理鹽水10ml,皮試用

□凝血功能口生化檢查□腸道準備

口感染性疾病篩查口留置尿管（術(shù)晨）

□心電圖口陰道擦洗（術(shù)晨）

口胸部X光片口碘伏100ml,陰道擦洗用

□超聲檢查（盆腔，必要時上□術(shù)前用藥

腹部：肝膽胰脾腎）

□按入院流程做入院介紹□靜脈抽血口介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和

主口入院評估口指導患者到相關(guān)科室進行檢麻醉方式

要

□進行入院健康宣教查并講明各種檢查的目的□術(shù)前備皮、沐浴、更衣

護

□講解陰道準備的目的及方法□術(shù)前健康宣教

理

□術(shù)前陰道沖洗□晚餐少量進食后禁食水

工

口腸道準備

作

口提醒患者術(shù)晨禁食水

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異

1.1.1.

記錄

S2.2.2.

醫(yī)師

簽名

時間住院第2-4日（手術(shù)當日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）

口完成手術(shù)治療口醫(yī)師查房及病程記錄□醫(yī)師查房及病程記錄

□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□必要時復(fù)查他、尿常規(guī)及電解質(zhì)口抗菌藥物治療、預(yù)防感染

主要

口完成術(shù)后病程記錄口抗菌藥物治療、預(yù)防感染口必要時切口換藥

診疔

口術(shù)后查房口必要時切口換藥

工作

□向患者家屬交待術(shù)后注意事

項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

口按子宮全切除術(shù)后護理□I級護理□I級護理

□I級護理口流食口半流食

口禁食水口留置尿管接無菌引流袋口抗菌藥物治療

□尿道口護理口碘伏會陰擦洗□必要時補液

重口留置尿管口抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：

點□如留置引流管，接袋計量口補液口切口中換藥

醫(yī)□記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：

囑口生命體征監(jiān)測,必要時心?酶護口血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3

臨時醫(yī)囑：天內(nèi)完成）

口抗菌藥物治療口必要時查電解質(zhì)

口補液口靜脈取血

口止血藥物（必要時）口止血藥物（必要時）

口囑患者術(shù)晨禁食水口保持尿管通暢，觀察尿色、尿口拔除尿管并協(xié)助患者排小便

口協(xié)助患者做好術(shù)前準備量并記錄口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉

□術(shù)畢回病房，交接患者，r□會陰擦洗保持外陰清潔口術(shù)后飲食指導

主解麻醉及術(shù)中情況□取半臥位并告知患者半臥位口了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給

要□按醫(yī)囑進行治療的好處予正確的指導

護口隨時觀察患者情況口指導并協(xié)助患者按時床上翻口給患者講解各項治療及護理

理口術(shù)后6小時翻身身及下肢的屈膝運動，鼓勵下措施

工口手術(shù)后心理與生活護理地活動□晨晚間護理、夜間巡視

作□晨晚間護理、夜間巡視□術(shù)后健康教育

□術(shù)后飲食指導

口協(xié)助患者生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

病情□無口有，原因：□無口有，原因：□無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第971日（術(shù)后7日）

主□醫(yī)師查房□檢查切口愈合情況與拆線

要□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□確定患者出院日期

診□必要時切口換藥□向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期

療□通知出院處

I□開具出院診斷書

作□完成出院記錄

長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

重

□IlTH級護理□通知出院

點

口普食

醫(yī)

口必要時會陰擦洗

囑

口必要時抗菌藥物治療

□術(shù)后飲食指導口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

□術(shù)后心理指導

口給患者講解各項治療及護理措施

□晨晚間護理、夜間巡視

主

要

護

理

工

作

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.I.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMIMICD10：121.0-121.3）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會

心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC

相關(guān)指南

1.持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

2.相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高NO.lmv；

3.心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的

肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩

項條件時，即確定診斷為STEMI,不能因為等待心肌標志物檢

測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會

心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC

相關(guān)指南

1.一般治療

2.再灌注治療

（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①具備急診PCI的條件，發(fā)病＜12小時的所有患者；尤其是

發(fā)病時間>3小時的患者；

②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AM1<36小時，休克<18

小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

③有溶栓禁忌證者；

④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。

（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間

W3小時的患者；

②無條件行急診PCI；

③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。

溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。

（四）標準住院日為：10-14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD10：121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗

死疾病編碼；

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；

3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理

也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）就診當天所必需的檢查項目。

1.心電、血壓監(jiān)護；

2.血常規(guī)+血型；

3.凝血功能；

4.心肌損傷標記物；

5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根據(jù)患者具體情況可查：

1.血脂、D-二聚體（D—Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3.血氣分析；

4.床旁胸部X光片；

5.床旁心臟超聲。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、6受體阻滯劑；

2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對于行介入

治療者，術(shù)中可選用GPUb/Illa受體拮抗劑；

3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

6.鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

（八）介入治療時間。

AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如

患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克

者，仍應(yīng)實施急診PCI治療。

I.麻醉方式：局部麻醉；

2.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架;

3.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPlIb/Hla受體

拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；

4.術(shù)后住院第I天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷

標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C一反應(yīng)蛋白或hsCRP、

D-Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。

（九）術(shù)后住睨恢復(fù)7-14天。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.生命體征平穩(wěn)；

2.血液動力學穩(wěn)定；

3.心電穩(wěn)定；

4.心功能穩(wěn)定；

5.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一）有無變異及原因分析。

I.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；

2.等待二次擇期PCI；

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待擇期CABG；

5.患者拒絕出院。

注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：⑵.0-121.3）

患者姓名：性別：一年齡：一住院號：

發(fā)病時間：_年_月_日_時_分到達急診科時間：—年_月_日_時_分

溶栓開始時間：_年_月_日_時_分

住院日期：_年_月_日出院日期：_年/_日，

標準住院日10-20天實際住院日：_天

時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11一30分鐘）

□詢問病史與體格檢查□急請內(nèi)科醫(yī)師會診＜5分鐘內(nèi)到達）：復(fù)

□建立靜脈通道核診斷、組織急救治療

□心電和血壓監(jiān)測□迅速評估“溶栓治療”的適應(yīng)證和禁忌證

主□描記并評價“18導聯(lián)”心電圖□確定再灌注治療方案

要□開始急救和常規(guī)治療□擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知

診情同意書并盡早實施

療

I

作

□描記“18導聯(lián)”心電圖□急性心肌梗死護理常規(guī)

□臥床、禁活動□特級護理、臥床、禁食

□吸氧□鎮(zhèn)靜止痛

□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)□靜脈滴注硝酸甘油

重測等）□盡快準備和開始急診“溶栓”治療

點□開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”□實驗室檢查（溶栓前必查項目）

醫(yī)□建立靜脈通道

囑□血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等

結(jié)果）

□建立靜脈通道□急性心肌梗死護理常規(guī)

□給予吸氧□完成護理記錄

□實施重癥監(jiān)護、做好除頡準備□特級護理

主要

□配合急救治療（靜脈/I」服給藥等）□觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化

護理

□靜脈抽血準備及救治過程

工作□完成護理記錄□配合監(jiān)護和急救治療

□指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院

手續(xù)”等工作

病情□無□有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

時間到達急診科（31T0分鐘）住院第1-2天

□做好患者“急診室—CCU”安全轉(zhuǎn)運準備□監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療

□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥

化和救治情況□密切觀察和防治溶栓

主□溶栓治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療□完成病歷書寫和病程記錄

要□重癥監(jiān)護和救治□上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險

診□若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血性分層分析、確定診療方案

疔運重建條件的醫(yī)院□預(yù)防感染（必要時）

工□實驗室檢查

作□梗死范圍和心功能評價

□危險性評估

□急性心肌梗死護理常規(guī)長期醫(yī)囑：

□特級護理□急性心肌梗死護理常規(guī)

□密切觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化和□特級護理

救治過程□臥床、吸氧

□持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）□記錄24小時出入量

□吸氧□流食或半流食

□準備溶栓治療中的救治□保持大便通暢

□實施溶栓治療□鎮(zhèn)靜止痛

□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和

重度監(jiān)測等）

點□心肌酶動態(tài)監(jiān)測

醫(yī)□B阻滯劑（梭忌證者常規(guī)使用）

囑□ACEI（柏解朝口麗ARB海

□硝酸酯類藥物

□阿司四木劍此格雷聯(lián)合應(yīng)用

□低分子肝素鈣2名天

□調(diào)脂治療：他汀類藥物

臨時醫(yī)囑：

口病危通知

□心電圖

口血、尿、便湖見凝tfn功能4組描

□感染性疾病篩查

□急性心肌梗死護理常規(guī)□急性心肌梗死護理常規(guī)

□特級護理、完成護理記錄□特級護理、護理記錄

□配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄□實施重癥監(jiān)護

主要護□做好轉(zhuǎn)運回CCU的準備□配合急救和治療

理工作□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈

和u服給藥

□抽血化驗

□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異

I.1.

記錄

2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3-4天住院第5-6天

時間

主□繼續(xù)重癥監(jiān)護□繼續(xù)重癥監(jiān)護

要□急性心梗預(yù)防和診治□心電監(jiān)測

診□病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價

療□上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄

工案調(diào)整或補充□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

作□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□急性心肌梗死護理常規(guī)□急性心肌梗死護理常規(guī)

□特級護理或I級護理□I級護理

□臥床或床旁活動□床上或床旁活動

□流食或半流食□半流食或低鹽低脂普食

□保持大便通暢□保持大便通暢

□吸氧□間斷吸氧

□記錄24小時出入量□記錄24小時出入量

重

□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測

點

度監(jiān)測等）等）

醫(yī)

□P腳劑（粉忌證者覦f蝴）□B阻滯劑（梯忌ill渚常規(guī)使

囑

□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）

□硝酸酯類藥物□硝酸酯類藥物

□阿司匹林氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

□應(yīng)曲的仔肝素2芯天□應(yīng)用低5仔肝素23天

□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□心電圖□心電圖

□心肌損傷標志物

□配合急救和治療□配合醫(yī)療工作

主要護□生活與心理護理□生活與心理護理

理工作□根據(jù)患者病情指導患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉

□配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房

病情□無□有，原因：□無口有，原因：

變異

1.

記錄1.

2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮：如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物：低血壓者可

給予多巴胺。

住院第7-10天住院第1072天住院第13-20天

時間

（出院日）

□上級醫(yī)師查房：心功能、□上級醫(yī)師查房與診療評估如果患者可以出院：

主監(jiān)護強度和治療效果評□完成上級醫(yī)師查房記錄□通知患者及其家屬出院

要估□預(yù)防并發(fā)癥□向患者交待出院后注意事

診□確定下一步治療方案□梗死面積和心功能再評價項，預(yù)約復(fù)診日期

療□完成上級醫(yī)師查房記錄□治療效果、預(yù)后和出院評估如患者不能出院：

工□急性心肌梗死“常規(guī)治療”□確定患者是否可以出院□請在“病程記錄”中說明原

作□完成上級醫(yī)師查房記錄□康復(fù)和宣教因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防

的方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□急性心肌梗死護理常規(guī)□急性心肌梗死護理常規(guī)□急性心肌梗死護理常規(guī)

□II級護理□11級護理□II級護理

□床旁活動□室內(nèi)或室外活動□室內(nèi)或室外活動

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食

□B阻滯劑（無禁忌證者?！魾IW劑（梯面正者常規(guī)使用）□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)

規(guī)使用）