骨松新指南解析

骨松新指南解析中華醫(yī)學(xué)會(huì)

骨質(zhì)疏松、骨礦鹽疾病分會(huì)人民衛(wèi)生出版社

Dec.2006原發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床診療指南第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床診療指南

What

Who

How

有高風(fēng)險(xiǎn)因素?需要BMD測定?

需要治療?

定義?

分類？

診斷標(biāo)準(zhǔn)?

選擇治療藥物?

監(jiān)測?(有效性和安全性)

提高病人的依從性?第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、概述（定義、分類、流行病學(xué)、危害）二、臨床表現(xiàn)三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防和治療六、附件三個(gè)（骨量測定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)）2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》可防可治疼痛、脊柱變形、骨折

新關(guān)注第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新指南更新內(nèi)容危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療2011年新指南新增：●詳細(xì)闡述危險(xiǎn)因素●骨松風(fēng)險(xiǎn)評估工具●骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具●跌倒及其危險(xiǎn)因素新增：●鑒別診斷●鑒別診斷的基本檢查●骨質(zhì)疏松診斷流程新增：●國內(nèi)新批準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松藥物●對各類藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)做了清楚明了的闡述●各類藥物安全性●聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測●康復(fù)治療2006年指南●簡單闡述了危險(xiǎn)因素●沒有風(fēng)險(xiǎn)評估●沒有提到鑒別診斷及骨質(zhì)疏松診斷流程●藥物治療闡述比較簡單、籠統(tǒng)●沒有提到聯(lián)合用藥等問題第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP)定義WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率常見病第七位發(fā)病率是就診率的900倍就診的半數(shù)只補(bǔ)鈣第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥最大問題

隱性殺手第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥：問題的嚴(yán)重性

致殘率病死率明顯增高:中國骨質(zhì)梳松白皮書2009第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折對生存質(zhì)量的影響CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松預(yù)防比治療更重要--預(yù)防骨質(zhì)疏松--預(yù)防首次骨折--預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松隱蔽的殺手發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn)

找到那些沒有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』？預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防

預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要

初級預(yù)防：對象：無骨折但有危險(xiǎn)因素，或骨量減少者目的：防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，避免第一次骨折

二級預(yù)防和治療：對象：已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過骨折，目的：避免初次骨折和再次骨折。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位隱蔽性潛伏性難治性第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天疼痛

腰背酸痛、周身酸痛嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期腰背酸痛特點(diǎn)初期，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛，逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。久坐、久立等固定姿勢時(shí)加劇。有時(shí)可伴有四肢放射性痛和麻木感。第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)脊柱變形第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脊柱變形的臨床意義變形__椎體壓縮性骨折后果：

-身高丟失，腰背疼痛

-呼吸受限

-發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預(yù)測指標(biāo)

第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:低能量或非暴力骨折第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)

脆性骨折

常見部位：

胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。

第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脆性骨折定義骨質(zhì)疏松性骨折或脆性骨折：由于骨正常組成及結(jié)構(gòu)變化，使骨骼失去正常力學(xué)特性，在很輕微的外力或者體重本身的作用下即可發(fā)生骨折第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脆性骨折從站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外傷骨折

脆性骨折的判斷第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，有脆性骨折即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷臨床診斷指標(biāo)：脆性骨折骨密度低下（70%骨強(qiáng)度）骨質(zhì)量指標(biāo)（30%骨強(qiáng)度）缺乏第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥——沉默的隱形殺手誰？

情況如何？

有危險(xiǎn)嗎？第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估骨折風(fēng)險(xiǎn)評估What?Who?第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天不可控因素可控因素

人種老齡絕經(jīng)后母系家族史低體重用藥情況低雌激素現(xiàn)狀吸煙,過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足VitaminD攝入不足骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙 使用糖皮質(zhì)激素 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（≥3單位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史家族髖部骨折史第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥——沉默的隱形殺手誰？

情況如何？

有危險(xiǎn)嗎？發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群明確診治目標(biāo)預(yù)防疾病第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題（IOF：國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)）亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天OSTA指數(shù)=（體重kg－年齡）×0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58－

65）×0.2=—1.4第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低＞-1中-4~-1高＜-4第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級別第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病例：王女士年齡：65歲身高：156cm體重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DAX：腰椎T（-2.2）股骨頸T（-2.0）OSTA指數(shù)=-1.4骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)是否有骨折危險(xiǎn)？第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)評估評估每個(gè)個(gè)體骨折的絕對風(fēng)險(xiǎn)（概率）網(wǎng)上評估http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年齡、危險(xiǎn)因素）--基于股骨頸BMD--基于BMI第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX

年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病過量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天暫借用國外標(biāo)準(zhǔn)未來10年髖部骨折幾率≥3%未來10年任何重要的骨松骨折幾率≥20%FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的治療閾值第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天有脆性骨折骨密度測定鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天BMD檢查的臨床意義可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測自然病程評價(jià)藥物干預(yù)療效

是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨密度測定要求常用測定部位：

腰椎1～4、股骨頸不同部位骨密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值最大，如髖部骨折危險(xiǎn)第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨密度測定:二個(gè)重要的概念

Z值:-1.0(呈年齡依賴性)T值:-2.5(呈非年齡依賴性)患者A的BMD是0.72g/cm2

0.72

TZ+1SD-1SD年齡(歲)ABMDg/cm259第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨密度測定T-Score(T值):診斷通用-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼X線片——骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提示★原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍★有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升★以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素腫瘤標(biāo)志物其他第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天誰該治療脆性骨折無論骨密度如何

治療有骨密度測定T≤-2.5無論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素

治療

治療-2.5＜T＜-1無論是否骨折第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天誰該治療

治療

治療

治療有過脆性骨折OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”無骨密度測定髖部骨折幾率≥3%任何骨折幾率≥

20%FRAXOSTA＜-4第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天各國指南：誰需要治療China新指南NOFIOF澳洲亞洲危險(xiǎn)因素FRAXOSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”其他部位骨折骨折危險(xiǎn)因素FRAX＞65歲+臨床危險(xiǎn)因素T＜-1+母親髖部骨折史T＜-2+GCFRAX評估脆性骨折可以椎體骨折骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素骨折主要危險(xiǎn)因素OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施改變生活習(xí)慣（營養(yǎng),運(yùn)動(dòng),日曬等）補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑（鈣,維生素D）預(yù)防跌倒藥物治療骨質(zhì)疏松癥的防治策略第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物僅作為基本的輔助藥物

2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書

WHOTechnicalreportSeries921,2003WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補(bǔ)充劑第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鈣和維生素D推薦補(bǔ)充劑量補(bǔ)元素鈣：500~600mg補(bǔ)維生素D：普通D3400~800IU（10~20μg）/d

阿法骨化醇0.5~1.0μg/d

骨化三醇0.25~0.5μg/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量ReinerBat\rtl.Osteoporosis,2009第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

為什么要加用VD和活性VD

調(diào)節(jié)骨代謝作用非骨代謝作用防癌促進(jìn)腸鈣吸收向陽光要VD第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

骨化三醇：VD生物活性物

骨化三醇1,25(OH)2D3Sun皮膚UVB25(OH)D食物VD3VD2VDR（靶組織）原VD前VDVD31a-骨化醇臨床治療用活性VD3：羅鈣全、蓋三醇、立慶等第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施改變生活習(xí)慣(營養(yǎng),運(yùn)動(dòng),日曬等)補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑(鈣,維生素D)預(yù)防跌倒藥物治療骨質(zhì)疏松癥的防治策略第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的藥物治療新藥藥物應(yīng)用：適應(yīng)癥、療效、用法、注意每類藥物安全性關(guān)注臨床關(guān)注問題：

—關(guān)于聯(lián)合用藥

—關(guān)于療效監(jiān)測第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國SFDA批準(zhǔn)藥物—雙膦酸鹽—鍶鹽—降鈣素—活性維生素D—雌激素—維生素K—PTH—植物雌激素—SERMs—中藥第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天各國指南關(guān)于治療藥物的推薦China新指南NOFIOF澳洲亞洲雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性VdVk植物雌激素中藥雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑SERMS雙膦酸鹽PTH鍶鹽降鈣素雌激素活性Vd雙膦酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D（活性）PTH鍶鹽雙膦酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D（活性）第61頁,共66頁，2024年2月25日，星期天破骨細(xì)胞抑制骨吸收成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成藥物治療第62頁,共66頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的藥物治療抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鹽提高腰椎和髖部骨密度降低椎體及髖部骨折危險(xiǎn)雙膦酸鹽類：

第63頁,共66頁，2024年2月25日，星期天快速