高危兒的管理學習培訓課件

高危兒的系統(tǒng)管理**高危兒系統(tǒng)管理的必要性

出院后的系統(tǒng)管理和早期干預是NICU工作的延續(xù)搶救存活只是成功的第一步，全面改善預后才是最高境界目的及早發(fā)現(xiàn)體格、運動和智力發(fā)育異常，及早糾正及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥對家長進行咨詢和指導將高危兒發(fā)育過程中的有關信息反饋給產(chǎn)、兒可科高危兒在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒期或未成熟腦期）內(nèi)，存在對生長發(fā)育和機體功能有高度危險因素（高危因素）的小兒，稱為高危兒。高危因素在胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期中，對胎兒、新生兒、嬰幼兒的生長發(fā)育和機體重要功能（如腦、心、肝、腎和免疫功能等）有不良影響的因素稱為高危因素。高危因素分類產(chǎn)前（胎兒期）高危因素產(chǎn)時（分娩期）高危因素新生兒期高危因素嬰幼兒期高危因素產(chǎn)前高危因素孕早期陰道出血孕期感染，TORCH射線、化學物質(zhì)和藥物母孕高癥宮內(nèi)窘迫其他：遺傳、不良環(huán)境、貧血、多胎妊娠、胎盤功能不良等產(chǎn)時高危因素產(chǎn)時窒息難產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷新生兒期高危因素早產(chǎn)、低出生體重缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血高膽紅素血癥嚴重感染性疾病寒冷損傷先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）主要高危因素前5位高危因素為：早產(chǎn)、HIE、孕期感染、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)時窒息產(chǎn)前高危因素占42%，產(chǎn)時高危因素占18%，產(chǎn)后高危因素占40%；以產(chǎn)前和產(chǎn)后的高危因素占多數(shù)嬰幼兒期高危因素顱內(nèi)感染顱腦外傷中毒（鉛、CO）反復感染缺乏刺激和早期教育、環(huán)境不良高危兒的潛危險（1）1、腦發(fā)育障礙高危因素腦發(fā)育不良缺乏刺激缺氧缺血產(chǎn)傷中毒腦功能異常腦結(jié)構(gòu)異常腦發(fā)育障礙腦損傷高危兒的潛危險（2）2、感染母嬰傳播：巨細胞病毒、乙型肝炎、HIV3、生長發(fā)育障礙：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、反復感染導致生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等4、臟器功能異常：先心、產(chǎn)傷、重金屬元素中、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等都可引起臟器組織功能異常

高危兒的分類高危兒的三態(tài)分布中間態(tài)高危兒健康高危兒發(fā)育障礙、腦損傷、其他危重病癥高危兒的分類健康高危兒發(fā)育臨界兒、其他高危兒發(fā)育障礙、腦損傷和其他危重病癥其他高危兒孕期感染致胎兒和新生兒感染先天性心血管畸形早產(chǎn)兒和低出生體重兒反復感染出生缺陷發(fā)育臨界兒已經(jīng)出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的早期表現(xiàn)，但還不符合腦損傷疾?。ㄈ缒X性癱瘓、智能低下、癲癇等）診斷標準的高危兒，如果能及時發(fā)現(xiàn)、早期干預和治療，能恢復健康，回歸正常兒童的行列。發(fā)育臨界兒有腦損傷病史的高危兒，經(jīng)過臨床治療尚處于臨床恢復期的兒童（如HIE\膽紅素腦?。o腦損傷病史，但有神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常表現(xiàn)，不能確定病因者有腦發(fā)育不良潛在危險的高危兒：如早產(chǎn)、低出生低體重、多胎、頭小畸形等，已經(jīng)出現(xiàn)或尚未出現(xiàn)明顯神經(jīng)精神發(fā)育落后癥狀。暫時性或一過性發(fā)育落后或肌張力異常的高危兒（如生后缺乏刺激或早期訓練的兒童）健康高危兒發(fā)育臨界兒發(fā)育障礙、腦損傷早期干預早期干預高危因素或疾病缺乏早期干預發(fā)育臨界兒的臨床表現(xiàn)1、中樞性運動功能障礙2、肌張力異常3、姿勢異常和姿勢反應異常4、異常神經(jīng)反射大運動功能障礙

2個月：不能豎頭3-4月：仰臥位拉起時頭明顯后墜4-5月：俯臥位不能支撐，胸部不離床6-7月;不能從俯臥位翻身9月：不能從仰臥位翻到俯臥10月：不能獨坐12月：不能扶站、扶走

精細運動功能障礙3月：不能將手放到口中4月:手握拳，拇子緊貼手掌5-6月：不能伸手抓玩具7-9月：不能兩手抓兩物10-12月;不會用拇指、食指對向夾取小丸肌張力異常肌張力增高肌張力低下肌張力紊亂異常姿勢頭背屈頭低高位緊握拳和拇指內(nèi)收上肢硬性后伸上肢內(nèi)收內(nèi)旋上下肢硬性伸直和交叉角弓反張扭轉(zhuǎn)痙攣VOJTA姿勢反射拉起反應（拉）立位懸垂反應（立）俯臥位懸垂反應（托）側(cè)臥位懸垂反應（側(cè)）Collis水平反應（平）倒臥位懸垂反應（倒）Collis垂直反應（直）異常神經(jīng)反射1、踝陣攣2、腱反射亢進或消失3、原始反射不消失、延遲存在，或消失后再出現(xiàn)4、視、聽反應異常隨診內(nèi)容

體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷及治療NBNA、CDCC、神經(jīng)運動檢查特殊檢查：眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期指導發(fā)育遲緩兒及腦癱兒童的診斷早期干預的方法

營養(yǎng)和發(fā)育指導：提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習慣，適時進行發(fā)育及營養(yǎng)狀況評價視聽訓練：注視及追蹤紅球，與嬰兒說話，聽音樂等早期干預的方法

運動訓練：被動運動—按摩、嬰兒操主動運動—俯臥抬頭、翻身、爬行、站立和走等康復訓練:對出現(xiàn)姿勢異常和運動發(fā)育落后者進行相應的強化和康復訓練早期干預的方法

營養(yǎng)干預生活能力的訓練社會適應性的訓練品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長的教育高危兒隨訪中需要注意的問題

程序：驗收-咨詢和指導-提出要求內(nèi)容：全方位的檢查和指導注重對家庭成員的教育，強調(diào)父母是第一責任人建立互動和信任的關系高危兒童中發(fā)育臨界兒（發(fā)育遲緩兒童）的早期檢出--------每個醫(yī)務人員的責任神經(jīng)學方面的檢查小兒神經(jīng)學方面的檢查歷來是小兒神經(jīng)科大夫的專長，這些系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)對他們正確診治神經(jīng)科疾病有著非常大的幫助。那么我們兒?？漆t(yī)生為什么要了解這些技術(shù)呢？兒童保健科醫(yī)生是在小兒生后早期最頻繁接觸孩子的醫(yī)務人員。一些發(fā)育臨界兒（遲緩兒童）在早期的癥狀通常是非常隱匿的，但是如果他們錯過了早期被診斷的機會，也就失去了早期治療和干預的最佳時機。另外，通過對兒童神經(jīng)行為檢查的了解，還可以幫助我們了解兒童神經(jīng)行為發(fā)育的正常進程，以及一些異常的體征.

必需強調(diào)的是，通過我們的檢查去發(fā)現(xiàn)一些發(fā)育臨界（遲緩）兒童的目的，并不是把這些孩子與正常兒童比較后，強調(diào)他們的落后，主要是幫助他們向正常發(fā)育的方向努力。其中一些發(fā)育遲緩兒童經(jīng)過早期積極干預后，能趕上正常發(fā)育水平。因此，作為兒保科醫(yī)生掌握一些兒童神經(jīng)行為檢查的技巧，對于提高門診質(zhì)量是大有幫助的，將會使我們更好幫助發(fā)育落后孩子的需求，使他們今后更好地生活、學習、工作。發(fā)育臨界兒與腦癱的關系腦癱是一種在胎兒期至出生后1個月內(nèi)發(fā)育時期非進行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常?？砂橛兄橇Φ拖隆Ⅲ@厥、行為異?；蚋兄X障礙等，并需要除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性的發(fā)育落后。腦癱病兒存在以下4方面異常：運動發(fā)育落后；肌張力和姿勢異常；主動運動減少和/或出現(xiàn)異常運動；反射異常。必須強調(diào)腦癱確診應在1歲以后。但是如果有窒息和早產(chǎn)等高危因素,在3～4個月內(nèi)有GMs肯定異常，肌張力不正常，原始反射延遲消失，姿勢運動出現(xiàn)延遲或不完全。即使在明顯腦癱征象出現(xiàn)以前，早期可以做出可能是腦癱的診斷

如何早期發(fā)現(xiàn)?掌握兩個關鍵步驟發(fā)育進程（自發(fā)運動）嬰兒的反射（誘發(fā)反應）運動發(fā)育規(guī)律頭尾規(guī)律:胎兒頭的運動發(fā)育要早于軀干與四肢。同樣在出生后，首先學會控制頭，然后再是軀干和四肢。發(fā)育過程還有上下規(guī)律，孩子先學會控制上部軀干，然后是下部，先學會用眼去觀察環(huán)境，然后再是手去接觸環(huán)境。運動發(fā)育規(guī)律從近至遠:生后第一年大腦得以飛速發(fā)育，而肢體精細控制能力的發(fā)育才剛開始，隨著孩子的長大，肢體的運動更加精細，孩子開始具備了一些特殊技能，如扔、寫以及跳舞等等。運動發(fā)育規(guī)律運動發(fā)育規(guī)律從泛化到特異:從簡單到復雜,首先孩子學會一些很簡單的方式，如用哭聲代表交流，之后用特殊的語言使交流的方式更加豐富。肢體運動首先是從反射引出的大運動開始的，之后出現(xiàn)許多具有特殊功能的運動，如跑、跳和爬。嬰兒的反射（誘發(fā)反應）不對稱頸緊張反射（ATNR）刺激：將頭的位置擺放在偏向一側(cè)反應：面向側(cè)的上下肢伸展，對側(cè)上下肢屈曲，脊柱向面向側(cè)彎曲。正常出現(xiàn)的年齡：出生~6月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響進食，視覺追蹤，手過中線，雙手的運動，翻身，爬行?？蓪е鹿趋阑危喝缂怪鶄?cè)突、髖關節(jié)脫位

嬰兒的反射（誘發(fā)反應）對稱性頸緊張（STNR）刺激：頭位置屈曲或伸展反應：當頭屈曲時，上肢屈曲，下肢伸展當頭伸展時，上肢伸展，下肢屈曲正常出現(xiàn)的年齡：6~8月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響俯臥位時雙手的支撐，四點跪，交替爬行，坐位向四周環(huán)視時的平衡，坐位時玩手中的物體

嬰兒的反射（誘發(fā)反應）側(cè)彎反射：刺激：輕劃從肩至臀部段脊柱一側(cè)的皮膚反應：軀體向同一側(cè)彎曲正常出現(xiàn)的年齡：孕30周~生后2月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響坐位時的平衡可以導致脊柱側(cè)彎

嬰兒的反射（誘發(fā)反應）掌握持反射：刺激：用力壓尺側(cè)手掌反應：手指屈曲導致手握緊正常出現(xiàn)的年齡：出生~4月

持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響隨意握放物體，雙手支撐體重，爬行，保護反應坐位時的平衡

足握持反射：刺激：用力壓足趾根部反應：足趾屈曲正常出現(xiàn)年齡：孕28周~生后9月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響站立時足底放平，站立時平衡的維持和重心的轉(zhuǎn)移吸吮反射：刺激：輕觸臉頰反應：頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)伴張嘴正常出現(xiàn)年齡：孕28周~3月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響口腔運動功能，手過中線運動，視覺矯正，視覺追蹤和眼神交流

擁抱反射：刺激：使頭向后傾10~15度反應：雙上肢外展伴手指張開，然后雙上肢屈曲于前胸，哭吵。正常出現(xiàn)年齡：孕28周~5月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響坐位平衡，坐位時保護反射，眼手協(xié)調(diào)，視覺追蹤

驚愕反射：刺激：突然響亮的聲音反應：類似擁抱反射，但肘部仍然屈曲，手緊握正常出現(xiàn)年齡：孕28周~5月持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響坐位時平衡，坐位時保護反射，眼手協(xié)調(diào)，視覺追蹤，眼神交流及注意力

支持反射：刺激：直立時，使兩足底接觸桌面反應：下肢伸直支撐體重，軀干直立正常出現(xiàn)的年齡：孕35周~2月

持續(xù)異常存在對運動產(chǎn)生的不良影響站立和行走，直立時的平衡和重心轉(zhuǎn)移可以導致踝關節(jié)攣縮跖曲

早早期發(fā)現(xiàn)異常的方法過度激惹喂養(yǎng)困難護理困難運動發(fā)育“提前”常用單側(cè)肢體0~1月0~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊張反射，擁抱反射，驚愕反射0~1月俯臥位：側(cè)彎反射直立位：迷路緊張反射，支持、踏步反射，頭部調(diào)整反射嬰兒學會了什么？垂直方向感增加維持姿勢肌肉的力量俯臥位時調(diào)整頭部位置保

持氣道通暢2~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯臥位：側(cè)彎反射↓直立位：支持、踏步反射↓，頭部調(diào)整↑嬰兒學會了什么？靠著大人的肩可以豎起頭俯臥位可以前臂支撐，抬頭90°

片刻坐位抬頭片刻2~3月2~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養(yǎng)：喂養(yǎng)困難、易嗆

運動：拇指內(nèi)收握拳，不會吃手，俯臥無抬頭，頭部中線位無法保持干預：

教家長進行視聽覺刺激，被動活動抬頭，頭部調(diào)節(jié)訓練，肘支撐抗重力訓練4~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯臥懸垂反射↑坐位：向前保護反射↑嬰兒學會了什么？俯臥→仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重獨坐片刻、向前支撐抓放玩具4~5月4~5個月4~5月異常表現(xiàn)無追視、聽覺反應差（聽覺追視）表情呆板，很安靜或很鬧不會翻身（輔助）、不會坐、不會伸手抓東西4~5月異常干預：給孩子主動應用手及軀干的機會（少抱）泳圈、滾桶、背篼、吊床、球應用下肢緊張肌牽拉頭部中線位保持及雙手中線應用口腔運動訓練，吸吮、閉唇、閉下顎、為說話做準備，口腔刺激牙刷、奶嘴6~7個月仰臥位：擁抱反射消失，平衡反射出現(xiàn)，對稱性頸緊張反射出現(xiàn)坐位：出現(xiàn)側(cè)方保護反射嬰兒學會了什么？仰臥→俯臥翻身一手支撐體重，一手抓玩具獨坐幫助下可以站立6~7月6~7個月6~7月異常表現(xiàn)：

過多選擇仰臥位，共同運動過頻繁，不會手支撐抬頭抓玩具干預：

減少共同運動發(fā)展，增加不對稱性軀干、四肢運動，為爬、跪、行走做準備。更多地給孩子自主運動的機會，給予語言刺激仰臥位：足握持反射消失，對稱性頸緊張反射消失坐位：向后保護反射8~9個月嬰兒學會了什么？出現(xiàn)膝—手位爬行坐位→俯臥位獨坐不需手支撐扶著家具站8~9個月8~9個月10~11月10~11個月四肢支撐時的平衡反應嬰兒學會了什么？沒有支持下站立片刻半跪位拉著站起8~12個月異常表現(xiàn)：

不會獨坐，手精細運動不良，不會爬行，不會站立，干預：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推車，少用用學步車發(fā)育評價過程病史觀察特殊測試運動測試神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺測試發(fā)育測試高危兒家庭監(jiān)測十項內(nèi)容（