病歷書寫規(guī)范版7月課件

病歷書寫基本規(guī)范

2014年版

2015年8月第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢性上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超過3個(gè)。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。范例：姓名：劉xx出生地：青島市李滄區(qū)性別：男

職業(yè)：退休工人年齡：40入院日期：2005~03~21~10：10民族：漢族記錄日期：2005~03~21~11：30婚姻：己婚病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)上腹部隱痛泛酸5年，加重1周。現(xiàn)病史：患者5年前因生活不規(guī)律出現(xiàn)上腹部隱痛。腹痛多于受涼、飲食不規(guī)律、精神緊張后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)約半月余。腹痛多于餐后2-3h發(fā)生，持續(xù)至下次進(jìn)餐后緩解，時(shí)有夜間痛，無放射痛。疼痛發(fā)作時(shí)伴有泛酸、噯氣、腹脹、惡心等、無低熱、泛力、盜汗、無嘔吐、腹瀉、黑便、無心前區(qū)壓榨樣疼痛。曾到本單位診所就珍，診斷為“胃炎”給予“麗珠得樂、法莫替丁”等藥物治療，疼痛，緩解。近年來，患者疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長，間歇期縮短，遂于2003年

10日到某醫(yī)院就診，經(jīng)“胃鏡”檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍”“慢性胃炎”平素間斷服用“麗珠得樂、法莫替丁”等藥物。體格檢查體溫36“℃”脈搏100/min呼吸18/min血壓100/60mimHｇ發(fā)育正常,養(yǎng)營中等。神志清，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)及淤斑。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻輳反射存在。耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？诖捷p度發(fā)紺，扁桃體不大，咽無充血，伸舌居中。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈清音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第五肋間外1cm處，無心包摩擦感，心率100/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，上腹部有壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門，直腸、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。腹壁反射。二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯基證、腦膜刺激征陰性。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2005~03~21血常規(guī)白血佃胞10x109/L，紅細(xì)胞4.0，

血紅蛋白120g/L,中性粒細(xì)胞0.78,淋巴細(xì)胞0.22。2005~03~21大便隱血試驗(yàn)陽性初步診斷:1.十二指腸球部潰瘍；

2.慢性胃炎。

張xx

2015-03-21

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫為何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。示例：

2010年03月26日

15：28

首次病程記錄

患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時(shí)”入院。

病例特點(diǎn)：

1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。

2、1小時(shí)前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。

3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)正常。

4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。

初步診斷：

右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位

診斷依據(jù)：

1、車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時(shí)。

2、環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動(dòng)受限。

3、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。2、三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、對(duì)原診斷的修改和新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。7、記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請(qǐng)單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時(shí)不再簽署輸血治療同意書。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。如同一次住院期間相同的多次檢查、治療，只在第一次檢查、治療時(shí)簽署知情同意書，并注明。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

(1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。

(3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。

(4)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目：1、常規(guī)肌肉注射。2、周圍淺靜脈穿刺。3、腹腔穿刺。4、陰道鏡檢查。5、肌電圖。6、尿動(dòng)力學(xué)檢查（插尿管）7、外周淺靜脈切開。8、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。9、直接、間接喉鏡檢查。10、表淺點(diǎn)狀痣激光治療。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。對(duì)入院每個(gè)清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個(gè)被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書?；颊呶拿げ粫?huì)寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理（但在搶救危急重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告）。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打