內(nèi)科學(xué)教案2省公開課一等獎(jiǎng)全國示范課微課金獎(jiǎng)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科侯平第1頁病因一、遺傳原因二、環(huán)境原因三、性激素（雌激素）第2頁發(fā)病機(jī)制一、SLE免疫學(xué)特點(diǎn)，體內(nèi)有各種本身抗體1.本身抗原⑴.細(xì)胞核不溶性成份：如抗脫氧核糖蛋白抗體（抗DNP抗體）⑵.抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）2.細(xì)胞膜成份（如RBC和PLT表面抗原）3.細(xì)胞內(nèi)其它成份（如磷脂等）二、免疫復(fù)合物形成和沉積是SLE發(fā)病主要機(jī)制第3頁病理SLE特征性病理改變：1.蘇木素小體2.“洋蔥皮”樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織纖維蛋白樣變性（Libman–Sack心內(nèi)膜炎）第4頁WHO關(guān)于狼瘡性腎炎分型1.正?；蜉p微病變型2.系膜病變型3.局灶增殖型4.彌漫增殖型5.膜性病變型6.腎小球硬化型第5頁臨床表現(xiàn) SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)各種多樣。一、周身癥狀1.發(fā)燒，見與90%患者2.乏力3.體重減輕第6頁關(guān)節(jié)與肌肉

二、關(guān)節(jié)與肌肉1.關(guān)節(jié)疼痛（1）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎（2）偶相關(guān)節(jié)變形，即Jaccoud關(guān)節(jié)2.肌肉疼痛，5%可有肌炎第7頁皮膚與粘膜三、皮膚與粘膜1.蝶形紅斑，為SLE特征性皮疹2.盤狀紅斑，也是SLE特征性皮疹3.甲周紅斑4.網(wǎng)狀青斑5.雷諾現(xiàn)象（Raynoud現(xiàn)象）蒼白→紫紺→潮紅6.光過敏現(xiàn)象7.口腔潰瘍8.脫發(fā)第8頁四、腎臟改變—狼瘡性腎炎1.急性腎炎2.急進(jìn)性腎炎3.隱匿性腎炎4.慢性腎炎5.腎病綜合征第9頁五、心血管改變1.心包積液2.心肌炎3.心衰4.周圍血管病變。如血栓性靜脈炎第10頁六、肺臟改變1.胸腔積液2.急性狼瘡性肺炎3.慢性狼瘡性肺炎（肺間質(zhì)纖維化）第11頁七、神經(jīng)系統(tǒng)病變狼瘡性性腦病1.癲癇是狼瘡性腦病最常見癥狀2.放射學(xué)檢驗(yàn)可見梗塞或出血灶3.腦脊液檢驗(yàn)（1）顱內(nèi)壓升高（2）蛋白含量增加（3）葡萄糖含量可降低（4）白細(xì)胞輕度增多第12頁八、消化系統(tǒng)改變1.可有嘔吐、腹瀉2.可有腹腔積液3.肝臟可腫大.但普通無黃疸4.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高第13頁九、血液系統(tǒng)改變1.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大2.多數(shù)患者有慢性貧血，可伴有Coombs’試驗(yàn)陽性本身免疫性溶血性貧血3.白細(xì)胞常降低或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低4.血小板可降低5.血小板相關(guān)抗體（PAIgG)可陽性第14頁十、干燥綜合征即Sjo”grenSyndrome(ss).干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時(shí)為繼發(fā)性干燥綜合征。第15頁十一、眼部病變其發(fā)病機(jī)理主要是視網(wǎng)膜血管炎眼底出血視乳頭水腫合并干燥綜合征時(shí)可有眼干第16頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和其它輔助檢驗(yàn)一、普通檢驗(yàn)1.血常規(guī)可有三系血細(xì)胞降低2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿3.血沉常增快第17頁二、本身抗體（一）抗核體（ANA）及ANA譜1.ANA：是抗細(xì)胞核抗原成份本身抗體總稱90%以上SLE患者為陽性2.是SLE篩選試驗(yàn)3.ANA替換了狼瘡細(xì)胞檢驗(yàn)4.對(duì)SLE無特異性第18頁2.抗核體抗體譜（ANA譜）ANA由10余種本身抗體組成，成為ANA譜（1）抗核不溶性成份抗體①.抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）是SLE特異性抗體，其滴度高低與SLE疾病活動(dòng)正相關(guān)，抗ds-DNA抗體陽性易并發(fā)狼瘡性腎炎②.抗組蛋白抗體（AHA）：藥品性狼瘡時(shí)95%以上為陽性第19頁（2）抗核可溶性成份抗體（抗ENA抗體）可提取性核抗原（ENA），是用生理鹽水從動(dòng)物肝脾等細(xì)胞核中提取酸性核蛋白?？箍商崛⌒院丝乖贵w稱為抗ENA抗體當(dāng)前市售抗ENA抗體試劑盒，包含以下檢測(cè)項(xiàng)目：第20頁抗ENA抗體①.抗Sm（Smith）抗體②.抗RNP（抗核糖核蛋白）抗體③.抗SSA抗體（抗Ro抗體）④.抗SSB抗體（抗La抗體）⑤.抗r-RNP（抗核糖體）抗體⑥.抗Jo-1抗體（見于皮肌炎）⑦.抗Scl-70抗體（見與硬皮?。┑?1頁（二）抗磷脂抗體1.抗心磷脂抗體（ACL抗體）2.梅毒血清試驗(yàn)假陽性3.狼瘡抗凝物（LAC）4.抗磷脂綜合征習(xí)慣性流產(chǎn).動(dòng)靜脈血栓和血小板降低第22頁（三）類風(fēng)濕因子（RF）：SLE患者可陽性（四）其它本身抗體1.抗組蛋白抗體（AHA），見前述2.抗RBC膜抗體如（Coombs’試驗(yàn)陽性）3.血小板相關(guān)抗體（PAIgG）4.抗淋巴細(xì)胞膜抗體5.抗神經(jīng)元抗體—與狼瘡性腦病相關(guān)第23頁三、補(bǔ)體總補(bǔ)體（CH50）和C3、C4降低，提醒狼瘡活動(dòng)四、狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）用免疫熒光發(fā)檢測(cè)，在皮膚表皮和真皮交界處有蘭綠色熒光（免疫球蛋白）沉積五、腎活檢—既可診療SLE又可病理分型六、其它檢驗(yàn)（如頭CT.肺X線平片.心臟超聲等）第24頁診療標(biāo)準(zhǔn)（1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）7.腎炎第25頁8.神經(jīng)系統(tǒng)病變（如癲癇）9.血液系統(tǒng)異常（溶貧或白細(xì)胞降低或血小板降低）10.免疫學(xué)異常（狼瘡細(xì)胞陽性或抗ds-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性）11.抗核抗體（ANA）陽性上述11項(xiàng)中≥4項(xiàng)，即可診療為SLE第26頁判別診療SLE為多臟器受累，故首發(fā)癥狀各異，早期癥狀很不經(jīng)典時(shí)，極易誤診SLE常與以下疾病判別1.慢性腎小球腎炎（CGN）2.特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）4.藥品性狼瘡（DIL）第27頁治療一、輕型SLE只有發(fā)燒、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無主要臟器受累者，可用以下藥品：1.非甾體類抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.日3次口服2.抗瘧藥如羥氯喹，0.2g，每日1-2次口服3.小劑量激素如波尼松30mg.每日1次口服第28頁二、重型SLE有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等主要臟器受累時(shí)（一）激素1.潑尼松1mg/kg日一次口服，6-8周，待癥狀減輕后逐步減量2.甲潑尼龍沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧血，重度血小板降低等。使用方法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松口服第29頁激素副作用⑴.藥品性庫欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）⑵.感染—如細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核⑶.潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍?、?誘發(fā)或加重精神?、?骨質(zhì)疏松⑹.骨股頭壞死第30頁（二）細(xì)胞毒藥品（免疫抑制劑）1.環(huán)磷酰胺（CTX）最慣用作用機(jī)理：CTX與DNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合，干擾細(xì)胞增殖，抑制免疫應(yīng)。使用方法1g,靜滴，每個(gè)月1次六次后改為每2~3個(gè)月1次，總量8-10g副作用：胃腸道反應(yīng)，肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。白細(xì)胞低于3.0X10⒐%暫停應(yīng)用。

第31頁2.環(huán)孢素抑制細(xì)胞免疫和體液免疫使用方法：100mg日2次口服三個(gè)月后改為50mg日2次口服副作用：腎臟損害，肝臟損害和血壓升高第32頁3雷公藤多甙有抑制淋巴細(xì)胞作用，抑制免疫球蛋白合成使用方法：20mg日3次口服，一個(gè)月為一個(gè)療程副作用：主要副作用是性腺抑制，故未婚女性禁用，其它有肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。第33頁（三）.靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）1.作用機(jī)理：封閉免疫球蛋白FC片斷受體.干擾單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫功效等2.適應(yīng)證：嚴(yán)重血小板降低，合并重癥感染及狼瘡性腦病等3.使用方法：每日0.4g/kg,靜滴，連用3天第34頁三、其它治療1.抗癇藥，如安定.10mg靜推2.抗炎治療3.降顱壓.如甘露醇.250ml,每日2次靜滴4.降血壓5.糾正心衰6.血