ICU常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

ICU常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

一、氣管、氣管導(dǎo)管堵塞的的預(yù)防與護(hù)理

氣管、氣管導(dǎo)管堵塞是因排痰不暢、痰痂形成、氣道內(nèi)出血依據(jù)堵塞的部位而引起

的后果不同。從低氧血癥、肺不張甚至室息都有可能發(fā)生。

重視氣道濕化、翻身、叩背促進(jìn)痰液排除、及時(shí)吸出痰液呼吸機(jī)支持的患者還應(yīng)注

意保持濕化液的溫度，對(duì)于痰癡位置較深無法自行排出或吸出的可經(jīng)纖維支氣管鏡取

出，痰癡解除后低氧血癥仍不能糾正的常需呼吸機(jī)支持來改善通氣，糾正低氧血癥

治療。氣道出血、人工氣道堵塞如無法通暢者更換氣管插管或氣管套管。

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1、呼吸機(jī)清潔與消毒指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)及機(jī)器表面的消毒，應(yīng)遵照衛(wèi)生

行政管理部門規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，一次性部件使用后應(yīng)按照規(guī)定丟棄并保

證環(huán)境安全。

2、呼吸回路的更換呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一，循證醫(yī)學(xué)研究

結(jié)果雖不支持定時(shí)更換呼吸回路，但當(dāng)管路破損或污染時(shí)需及時(shí)更換。

3、濕化器的選擇機(jī)械通氣患者可采用恒溫濕化器或含加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器。

4、吸痰裝置及更換頻率密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的

VAP發(fā)病率，病死率方面均無明顯差異。開放式吸痰裝置應(yīng)每日進(jìn)行更換，使用密閉式

吸痰裝置時(shí)除非破損或污染，吸痰裝置無需每日更換。

（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1、氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管可通過經(jīng)口腔途徑和經(jīng)鼻途徑建立。氣

管插管唐者繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，經(jīng)口氣管插管可降低鼻突炎的發(fā)病率。

2、聲門下分泌物引流上呼吸道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)

菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。聲門下分泌物吸引可明顯降低VAP

的發(fā)病率。

3、改變患者體位機(jī)械通氣患者通常取半坐臥位，半坐臥位在VAP的預(yù)防方面亦

1

有重要作用，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。但長(zhǎng)時(shí)間

保持相對(duì)靜止的半坐臥位可引起氣管黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變

等并發(fā)癥，因此，可為機(jī)械通氣患者人工翻身或動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy),以

改變患者體位，減少相關(guān)并發(fā)癥。

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭氏陰性腸桿菌肺部定植，可根據(jù)患

者的情況調(diào)節(jié)管飼的速度與量，同時(shí)行胃潴留量監(jiān)測(cè)，避免胃脹氣，減少誤吸。經(jīng)鼻腸

管營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率。因此，機(jī)械通氣患者更宜選擇

經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

5、氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力管理套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣:

口咽部分泌物流入氣道及胃內(nèi)容物的反流誤吸。套囊應(yīng)保持一定的壓力，以確保其功效

并減輕氣管損傷。定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，控制壓力在25-30cmH20,可有效降

低VAP的發(fā)病率。

6、控制外源性感染引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。嚴(yán)格

手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源

性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。

7、口腔衛(wèi)生機(jī)械通氣患者建立人工氣道在一定程度上破壞了口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天

然屏障，進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是對(duì)機(jī)械通氣患者氣道的重要保護(hù)。

(三)藥物預(yù)防

1、霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物霧化吸入可使呼吸道局部達(dá)到較高的抗菌藥物

濃度，理論上可作為預(yù)防VAP的措施。但循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不支持機(jī)械通氣患者常規(guī)霧

化吸入或靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAPo

2、選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination,SDD)/

選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination,SOD)SDD通過

清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感

染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。

(四)集束化方案

機(jī)械通氣患者集束化方案(ventilatorcarebundles,VCB)最早由美國(guó)健康促進(jìn)

研究所提出，主要包括：①抬高床頭；②每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；③預(yù)防應(yīng)激性

潰瘍；④預(yù)防深靜脈血栓。隨著研究的深入，許多措施被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、

2

清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。在循證醫(yī)學(xué)原則基礎(chǔ)上，可根據(jù)

具體情況和條件來制定適合、有效、安全并易于實(shí)施的VCB。

（五）查檢表

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理核查表

核查日期：核查人:

科室：床號(hào)：

性別：患者姓名：

住院號(hào)：置入時(shí)間：

置管類型：口經(jīng)口氣管插管口經(jīng)鼻氣管插管口氣管切開插管

請(qǐng)勾選是否確實(shí)執(zhí)行

1.有氣管插管/氣管切開插管維護(hù)操作口是□否

2.每日評(píng)估患者是否可拔管，及早移除不必要的導(dǎo)管口是口否

3.每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）口是口否

4.若無禁忌癥，抬高床頭（30°-45°）口是0否

5.控制細(xì)菌定植

5.1每日進(jìn)行口腔護(hù)理和使用0.12%—0.2%洗必泰漱口水以抑制牙□是□否

菌斑

5.2對(duì)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間＞72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引口是口否

5.3氣囊壓力保持在25-30cmH20口是口否

5.4限制H?拮抗劑和抗酸劑口是口否

6.進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則口是口否

7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□是口否

3

瓊海市人民醫(yī)院

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理措施落實(shí)查檢表

科室：姓名床號(hào)：住院號(hào)：診斷：

插管類型：經(jīng)口/經(jīng)鼻/氣切開始時(shí)間：

——級(jí)二級(jí)第天

三級(jí)指標(biāo)不適

指標(biāo)指標(biāo)是否

1病區(qū)溫度22.5℃—25.5℃

2病區(qū)溫度50—60%

3如無禁忌癥床頭抬高30°-45°

4使用含有消毒作用漱U液Q6-8h行U腔護(hù)理

5口腔清潔、無分泌物、無異味

6鼻飼者每4—6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃儲(chǔ)留量并記錄

7多重耐藥菌感染者有接觸隔離措施

8選擇氣囊上方吸引的氣管導(dǎo)管

9維持氣囊壓力25—30cmH20

10接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生

預(yù)防

呼

吸11吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

機(jī)

相

關(guān)吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，一次吸痰不超15秒，兩

性

護(hù)

理12

肺次吸痰間應(yīng)間隔分鐘，連續(xù)吸痰少于次

措33

施

炎

落

實(shí)

護(hù)

理吸痰時(shí)應(yīng)先吸口腔、聲門下吸引，再氣管

13

措內(nèi)吸痰

施

落

實(shí)14呼吸機(jī)管路連接正確

室

軍15呼吸機(jī)管路清潔、通暢、不漏氣

16呼吸機(jī)管路固定規(guī)范，不高于導(dǎo)管接口

17呼吸機(jī)管路一人一管，一周一換

18氣管切開部位清潔干燥

19濕化溫度：36-37℃

20濕化罐內(nèi)無菌水在規(guī)定范圍內(nèi)

21儲(chǔ)水杯冷濕水不超2/3杯

22呼吸機(jī)管道中無冷凝水積蓄

23呼吸機(jī)外殼及面板清潔消毒1-2次

24鎮(zhèn)靜評(píng)估，白天2-3級(jí)，夜間可4級(jí)

25護(hù)士知曉撤機(jī)指征“

頁(yè)碼：評(píng)估人簽名

備注：是，否X不適合-

三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理

（一）置管前準(zhǔn)備

1、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)對(duì)實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，內(nèi)容包括：

血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征、血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的規(guī)范化操作、防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)

感染的最佳預(yù)防措施等。經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行外周或中心靜脈導(dǎo)管

置入與護(hù)理工作。

2、評(píng)估導(dǎo)管置入指征對(duì)于ICU患者在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置入前要認(rèn)真評(píng)估是否具

備指征，尤其是中心靜脈置管時(shí)更應(yīng)注意，盡量減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管置入。

3、導(dǎo)管及插管部位選擇

（1）外周靜脈導(dǎo)管：成人應(yīng)選擇上肢作為插管的部位。當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈輸液治療＞7天

時(shí)應(yīng)使用中等長(zhǎng)度周圍靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）o

（2）中心靜脈導(dǎo)管：選擇置管部位前須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)

癥的利弊。成人非隧道式中心靜脈置管時(shí)應(yīng)首選鎖骨下靜脈。ICU患者PICC導(dǎo)管出現(xiàn)感

染的風(fēng)險(xiǎn)等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。血液透析患者應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈，以防靜

脈狹窄。預(yù)期置管超過5天的患者可選用抗菌材料導(dǎo)管，此種導(dǎo)管表面附有抗菌藥物或

導(dǎo)管材料中加入了抗菌藥物。

（二）置管操作及導(dǎo)管的維持

1、消毒隔離措施置管過程中嚴(yán)格的手消毒與無菌操作是減少穿刺部位病原菌經(jīng)

導(dǎo)管皮膚間隙入侵的最有效手段。置管前采用消毒劑（含有效碘5000mg/L的碘伏、氯

己定酊劑、2%碘酊與75%乙醇或氯已定及其葡萄糖鹽酸混合液）進(jìn)行皮膚消毒；插入導(dǎo)

管過程中應(yīng)使用最大限度的消毒隔離防護(hù)屏障。

2、導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部

位。一般紗布敷料每48小時(shí)至少更換一次，透明敷料每7天至少更換一次，當(dāng)敷料潮

濕、松弛或可見污漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3、穿刺部位的觀察應(yīng)每天透過敷料觀察與觸診穿刺部位，當(dāng)局部腫痛或有感染

跡象時(shí)應(yīng)移除敷料來觀察穿刺部位。

5

4、導(dǎo)管連接部位保護(hù)反復(fù)進(jìn)行導(dǎo)管連接部位的操作會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。研究表

明，密閉的導(dǎo)管連接系統(tǒng)能減少導(dǎo)管腔內(nèi)病原菌定植。在連接導(dǎo)管前應(yīng)做好局部消毒，

不需要使用抗生素封管來預(yù)防感染。

5、導(dǎo)管的更換無需常規(guī)更換導(dǎo)管以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。一般短期外周套管針可

維持72-96小時(shí)，短期的中心靜脈導(dǎo)管一般為14天左右，PICC導(dǎo)管可根據(jù)供應(yīng)商提供

的期限。

6、全身性抗菌藥物預(yù)防避免在插管前或留置導(dǎo)管期間常規(guī)使用全身抗菌藥物以

預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植或CRBSI。

（三）查檢表

XXX預(yù)防中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理措施落實(shí)查檢表

科室：ICU姓名：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：導(dǎo)

管類型：?jiǎn)吻?雙腔/三腔（部位：深度：cm）開始時(shí)間：

第天

二級(jí)三級(jí)

一級(jí)指標(biāo)四級(jí)指標(biāo)不適

指標(biāo)指標(biāo)是否

用

1置管指征明確

置管

2根據(jù)病情選擇合適導(dǎo)管類型、材質(zhì)完整

前評(píng)

3置管前病房30分鐘內(nèi)無打掃

估

4穿刺者無感染/穿刺部位無感染

5落實(shí)手衛(wèi)生

預(yù)防6穿刺者嚴(yán)格無菌操作技術(shù)

中心7置管部位選擇（首選鎖骨下靜脈）

導(dǎo)管

置管8選擇氯己定消毒液

相關(guān)

前預(yù)9消毒順序正確（順逆順原則）

護(hù)理措施落血流

防10消毒范圍正確（直徑》20cm）自然待干

實(shí)感染

11正確鋪無菌巾，最大無菌屏障

護(hù)理

12

措施床邊超聲指導(dǎo)穿刺

落實(shí)13管腔接口選擇無針接頭

率14穿刺點(diǎn)敷料選擇10*10cm敷料

敷料更換正確（置后24小時(shí)，紗布48小時(shí),

置管15

正常每周一換，卷邊潮濕滲血立即更換）

后預(yù)

16無張力更換導(dǎo)管敷料

防

17更換敷料時(shí)消毒范圍大于貼膜面積

18導(dǎo)管接口維護(hù)正確，無污染及血跡

6

19導(dǎo)管接口更換頻率正確

20每天更換輸液器及延長(zhǎng)管

21血制品、TPN、營(yíng)養(yǎng)制品單獨(dú)管路

導(dǎo)濘22管腔更換正確（見備注1）/管腔無回血

維護(hù)23沖封管時(shí)機(jī)正確（見備注2）

24沖封管手法正確/選擇沖封管液正確/

25穿刺部位無紅腫，化膿，滲血

26每日評(píng)估拔管必要性

頁(yè)碼：評(píng)估人簽名

備注1：輸注血液、血制品、TPN含脂肪類制劑者24h管路，單純糖或氨基酸72h更換管路，

單獨(dú)使用脂肪乳劑者12h更換

備注2：輸液前，輸液結(jié)束后，更換管腔時(shí)，，輸注（備注1）液體后，見有回血或患者咳嗽致

管腔回血時(shí)，沖封管應(yīng)使用》10ml以上注射器，先用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用3-5ml

肝素鈉鹽水正壓封管

四、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與護(hù)理

（一）導(dǎo)尿準(zhǔn)備

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證留置導(dǎo)尿前應(yīng)評(píng)估必要性，避免不必要的留置導(dǎo)

尿，并應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)尿管的留置時(shí)間。

2、選擇適宜的導(dǎo)尿管應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、尿道等情況選擇適宜型號(hào)和材

質(zhì)的導(dǎo)尿管，檢查無菌導(dǎo)尿包、引流裝置有無過期、破損。

（二）導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理

1、手衛(wèi)生與無菌技術(shù)認(rèn)真洗手后，嚴(yán)格遵循無菌操作原則施行導(dǎo)尿技術(shù)，保持

最大的無菌屏障。動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜。防止發(fā)生交叉感染。

2、尿管固定應(yīng)妥善固定尿管，防止發(fā)生滑動(dòng)和牽引尿道，避免打折與彎曲，始

終保持集尿袋高度低于膀胱水平，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)應(yīng)夾閉尿管，避免尿液逆流。及時(shí)清空

集尿袋中的尿液，清空過程中要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的放尿口被污染。

3、無菌密閉引流對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)采用抗反流密閉式引流裝置，維持引流

通暢，避免不必要的膀胱沖洗。一般情況不要分離導(dǎo)尿管與集尿袋的連接管，必須分離

時(shí)應(yīng)消毒尿管與連接管口再按無菌技術(shù)連接集尿系統(tǒng)。

4、尿道口護(hù)理保持患者尿道口清潔，留置導(dǎo)尿期間應(yīng)每日清潔或消毒尿道口2

次（特殊感染的）。

7

5、尿管更換長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。如尿管阻塞、脫出、

發(fā)生尿路感染及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)應(yīng)立即更換。

XXX預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染護(hù)理措施落實(shí)查檢表

科室：ICU姓名：床號(hào)：住院號(hào)：診斷:

插管類型：置入/轉(zhuǎn)科帶入/外院帶入開始時(shí)間：

一級(jí):級(jí)一級(jí)第天

四級(jí)指標(biāo)

指標(biāo)指標(biāo)指標(biāo)是否不適用

1置管指征明確

置管前2導(dǎo)尿管大小，材質(zhì)合適

評(píng)估3無菌導(dǎo)尿包完整無破損，在效期內(nèi)使用

4采用密閉式引流裝置

5手衛(wèi)生

6正確帶無菌手套

7正確鋪無菌巾

置管時(shí)

8選擇合適消毒液

產(chǎn)格尢

9消毒順序正確/消毒范圍正確

菌操作///

10充分暴露插管部位

預(yù)防導(dǎo)

11插管時(shí)動(dòng)作輕柔

尿管相

關(guān)性尿12置管過程中導(dǎo)尿管污染及時(shí)更換導(dǎo)尿管

護(hù)理措

路感染13集尿袋位置低于膀胱水平并未觸及地面

施落實(shí)

護(hù)理措

集尿袋14使用專用收集容器

施落實(shí)

正確使15尿液引流裝置密閉，通暢，完整

率

用16搬動(dòng)時(shí)夾閉尿管，防尿液反流

17及時(shí)清空集尿袋并出口未觸碰收集容器

18微生物標(biāo)本消毒采集，其他標(biāo)本集尿袋采集

標(biāo)本采19每日尿道口清潔消毒2次

集與日20大便失禁患者清潔后進(jìn)行尿道口消毒

常護(hù)理21導(dǎo)尿管與尿袋接口不浸糞水

22清潔會(huì)陰前及處理尿液后進(jìn)行手衛(wèi)生

管路更23尿路感染時(shí)/無菌性破壞時(shí)更換導(dǎo)尿管///

換24導(dǎo)管脫出/堵塞時(shí)更換導(dǎo)尿管/

25更換尿管時(shí)集尿袋同時(shí)更換

8

26每日進(jìn)行尿管評(píng)估

頁(yè)碼：評(píng)估人簽名

五、多重耐藥菌感染的預(yù)防與護(hù)理

（-）強(qiáng)化預(yù)防與控制措施

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手

衛(wèi)生的依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，以

及接觸患普使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行

手消毒。

2、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)

實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥

菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各

種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離

時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品等要專人專用，

并及時(shí)消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。實(shí)

施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后

進(jìn)行。

3、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在

實(shí)施各種侵入性操作時(shí)應(yīng)避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

4、加強(qiáng)清潔和消毒工作做好ICU病房物體表面的清潔、消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患

者頻繁接觸的物體表面采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或

者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程

中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

（-）合理使用抗菌藥物

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確、合

理地實(shí)施給藥方案。應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗

菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

（三）減少或縮短侵入性裝置的應(yīng)用

盡可能減少不必要的侵入性操作項(xiàng)目，減少侵入性導(dǎo)管的置入時(shí)間，避免使用多腔

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導(dǎo)管，以減少多重耐藥菌的定植。

（四）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，以早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者。

六、深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

（一）健康教育

讓患者了解深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素和常見癥狀，對(duì)高危人群要重點(diǎn)觀察及高

度警惕，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的活動(dòng)。

（二）物理方法預(yù)防

1、抬高患肢（除筋膜室綜合征外），穿彈力襪，避免胭窩部墊枕，加強(qiáng)主動(dòng)或被

動(dòng)等長(zhǎng)、等張功能鍛煉，以發(fā)揮肌泵作用，促進(jìn)靜脈回流。

2、使用間歇充氣加壓治療（intermitentpneumaticcompresion,IPC）設(shè)備，通過

序貫地從踝、小腿至大腿周期性地加壓與松弛，加速下肢靜脈回流，促進(jìn)淤血靜脈排空，

同時(shí)可預(yù)防凝血因子的聚集及在血管內(nèi)膜的黏附，增加纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性纖維

蛋白溶解活性，從而防止血栓形成。對(duì)藥物預(yù)防有可能出血的患者，IPC為首選的預(yù)防

措施。

3、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)：可促進(jìn)血液回流，增加局部血液循環(huán)。

4、飲食：高纖維低膽固醇飲食，多飲水。

5、保持大便通暢：腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)使用緩瀉劑

6、體位：患肢抬高20-30度，保持膝關(guān)節(jié)伸直

7、盡量避免下肢輸液

（三）藥物預(yù)防

1、普通肝素對(duì)于有血栓形成危險(xiǎn)的患者可依據(jù)醫(yī)囑給予皮下注射肝素溶液。尤

其是年齡在40歲以上、肥胖、患腫瘤及靜脈曲張者，手術(shù)前測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間（APIT）

及血小板，如果正常，可給予一定量的肝素，以減少深靜脈血栓的發(fā)生率。

2、低分子量肝素能與AT-HI結(jié)合并增強(qiáng)其阻斷凝血因子IIa、Xa、Xa的作用。

與普通肝素相比，有比抗凝作用更強(qiáng)的抗血栓形成效應(yīng)，在同等抗血栓效應(yīng)下其產(chǎn)生出

血的可能性較小，是目前預(yù)防深靜脈血栓的有效藥物。

3、華法林小劑量華法林對(duì)有發(fā)生深靜脈血栓的高度危險(xiǎn)患者可作為預(yù)防藥物，

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但華法林有增加出血的危險(xiǎn)性，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

4、右旋糖酎對(duì)血栓栓塞性疾病的預(yù)防作用同小劑量肝素，可作為華法林的替代

藥物，且出血傾向相對(duì)較低。右旋糖酎可降低血液黏稠度，保護(hù)血管內(nèi)皮，干擾血小板

的凝血功能，故可用于深靜脈血栓的預(yù)防。

（四）密切觀察病情

及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT及PTE：肢體腫脹、呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血等，早期臥床

休息，抬高患肢。呼吸循環(huán)支持治療抗凝、溶栓等治療的護(hù)理（用藥、出血的觀察）。

大、小腿周徑的測(cè)量:分別為濱骨上緣以上15cm處,猴骨下緣以下10cn處，雙側(cè)相差＞lcm

即考慮有臨床意義。

七、危重癥患者的澹妄

謔妄的預(yù)防與治療、護(hù)理應(yīng)相結(jié)合。首先采取措施去除可能的原因，如穩(wěn)定患者心

血管狀況，改善缺氧等。其次應(yīng)幫助患者早期活動(dòng)、避免約束、增進(jìn)睡眠等。只有在糾

正誘因、治療誰妄原因無效并采取非藥物干預(yù)措施無效時(shí)，才考慮使用藥物控制諺妄。

（一）請(qǐng)妄的非藥物預(yù)防與護(hù)理

1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)有不可更改危險(xiǎn)因素的患者，如高齡、酗酒、高血壓病史等，應(yīng)提

高警惕，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并糾正各種誘發(fā)諳妄的因素。嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)靜藥物的使用情況及藥物副

作用的發(fā)生情況。

2、改善認(rèn)知功能病房?jī)?nèi)設(shè)置鐘表、日歷，有條件時(shí)可提供收音機(jī)或電視機(jī)，使患

者與外界保持聯(lián)系。鼓勵(lì)患者用語言、書寫等方式與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通。

3、早期活動(dòng)包括被動(dòng)翻身、鼓勵(lì)有活動(dòng)能力的患者坐起活動(dòng)、坐到床邊或者離開

床坐到輪椅上等，降低諺妄的發(fā)生率。

4、營(yíng)造舒適的治療環(huán)境溫度適宜，降低噪音；增加自然日光照射，降低夜間燈光

使用；盡量集中執(zhí)行護(hù)理操作，避免剝奪睡眠、建立睡眠周期；條件允許時(shí)盡早去除身

體約束。

（-）澹妄的藥物預(yù)防與護(hù)理不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可誘發(fā)或加重誰妄，護(hù)理上應(yīng)加以注意。

1、掌握藥物的藥理作用，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，嚴(yán)密觀察藥物副反應(yīng)的發(fā)生。氟呱

口定醇為丁酰苯類抗精神病藥物，可用于控制譜安癥狀，直抗膽堿能副作用少，不導(dǎo)致低

血壓，鎮(zhèn)靜作用弱。奧氮平是一種非經(jīng)典抗精神分裂藥物，可能會(huì)降低成人ICU患者語

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妄的持續(xù)時(shí)間。右旋美托咪咤具有鎮(zhèn)靜、催眠作用；對(duì)于并非由酒精和苯二氮草類戒斷

引起詭妄的ICU成年患者，持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪咤可減少常妄的持續(xù)時(shí)間。

2、監(jiān)測(cè)藥物副作用：氟哌咤醇會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等心律失常,

大劑量使用時(shí)需監(jiān)測(cè)心律及K，、Mg”等水平，當(dāng)QTE>450ms或出現(xiàn)錐體外系癥狀時(shí)應(yīng)

及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停用藥物。奧氮平可引起患者嗜睡、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、頭暈、便秘及錐

體外系反應(yīng)。右旋美托咪定可能引起低血壓、心搏遲緩和房顫，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命

體征。

八、足下垂

足下垂的預(yù)防護(hù)理措施：

1、臥床期：保持肢體功能位，不能讓足懸空。改換體位，2小時(shí)更換一遍，臥床時(shí)

調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。在足部置放軟墊，平臥時(shí)患側(cè)髏、膝屈曲，并使足踏與軟墊

上，使其蹬實(shí)。側(cè)臥位時(shí)患側(cè)足下應(yīng)墊軟墊，背部要有依靠，偏癱側(cè)的膝下墊起，以保

持下肢處于功能體位，保證偏癱側(cè)下肢不外旋。睡眠時(shí)可采取丁字鞋療法，每晚臨睡時(shí)

將患側(cè)的足放進(jìn)鞋內(nèi)每2-3小時(shí)從鞋內(nèi)脫出一陣進(jìn)行按摩。

2、四肢運(yùn)動(dòng)期：癱疾側(cè)的上、下肢各關(guān)節(jié)作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，對(duì)足關(guān)節(jié)行背屈運(yùn)動(dòng),

每天做2次每套動(dòng)作15次。為促進(jìn)癱瘓側(cè)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)自動(dòng)運(yùn)動(dòng)也作同樣的運(yùn)作,

如果被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不夠充分，可運(yùn)用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3、離床期：輪椅乘車訓(xùn)練：過了急性期，經(jīng)醫(yī)生許可，開始作輪椅乘車訓(xùn)練，每

日一次，一次5分鐘，如果坐輪椅穩(wěn)定可延長(zhǎng)時(shí)間，增加次數(shù)。坐輪椅時(shí)兩腳必須放在

踏板上。必須考慮到患者的安全，用安全帶固定軀干，頸部不能保持穩(wěn)定的患者，可

使用設(shè)有床的輪椅。

4、坐位訓(xùn)練：以能坐輪椅的患者為對(duì)象，每天進(jìn)行2次。此時(shí)腳底要著輪椅的踏

板，保持功能體位。

5、步行期：坐輪椅或是坐位時(shí)足底著地面作背屈訓(xùn)練。將5-6公分的海綿放在足

底與地面之間，進(jìn)行背屈訓(xùn)練，10次為一套，一日2次。

九、誤吸

(-)誤吸的防護(hù)

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1、入院評(píng)估

（1）了解患者是否有誤吸、隱性誤吸病史，同時(shí)詢問所患基礎(chǔ)病，尤其是患者是

否存在經(jīng)常性肺炎的發(fā)生；

（2）檢查舌肌靈活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情況提示吞咽功能障礙：①

任何程度的意識(shí)障礙②飲水實(shí)驗(yàn)有哈咳，有嗆咳必有誤吸，無嗆咳不能排除誤嘆，③自

主咳嗽減弱、飲水后聲音變化；國(guó)內(nèi)常用的吞咽障礙評(píng)估法洼田氏飲水試驗(yàn)；吞咽障礙

程度分級(jí)

2、鼻飼

（1）對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難、不能經(jīng)口進(jìn)食、嗆咳及昏迷等患者、應(yīng)及早予鼻飼喂食、

喂藥等，避免誤吸發(fā)生。胃管宜選用易彎曲、小口徑（直徑3mm）,以降低胃內(nèi)壓、減

少異物對(duì)咽部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-劍突，再延長(zhǎng)5-10cm,一般為45-55cm,

可再延長(zhǎng)5T0cm,使胃管接近幽門部，減少反流可能。

（2）對(duì)于留置胃管、鼻飼管的患者，進(jìn)食前檢查管的位置是否正確，確保管在胃內(nèi)

以防誤灌（方法：聽診觀察回抽；X線為最有效方法；）；并于每次灌注前檢查胃內(nèi)殘

留液，保證殘留量少于100ml,如殘留量多時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食，并考慮胃腸動(dòng)力藥輔助

（3）鼻飼量每次約350-400ml為宜，15-30min喂完；溫度在40℃左右，以免冷執(zhí)

刺激而致冒疙攣發(fā)生嘔吐。

（二）經(jīng)口進(jìn)食

1、食物要求：密度均勻；避免發(fā)粘（如軟面包、糯米團(tuán)）；不易松散、稠厚（易

變形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等）；避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團(tuán)（避免室

息）。對(duì)于腦血管病、老年性癡呆、吞咽困難的患者，避免進(jìn)食湯內(nèi)流質(zhì)（包括水）及

干硬食物，應(yīng)將食物做成糊狀。

2、食團(tuán)在口中位置：健側(cè)舌后部或頰部；一口量不宜過大，并確保前一口吞完后

再進(jìn)食下一口；進(jìn)食中不宜講話，防止嗆咳。

3、咳嗽、多痰、喘息的病人，進(jìn)食前要鼓勵(lì)患者充分咳痰，勤翻身拍背，促痰排

出；最好吸氧15-30min,以減輕喘息，避免進(jìn)食中咳痰，導(dǎo)致誤吸。留置胃管者合理安

排吸痰時(shí)間：管飼前徹底吸痰，管飼后1小時(shí)內(nèi)不吸痰。

（三）正確體位（能坐不躺，能在餐桌不在床）

1、床上半坐臥位：軀干大于30°的仰臥位，頭頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕；（不

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能保持坐位者，搖高床頭或墊枕30-45°）；

2、坐位：雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°,軀干挺直，雙上肢自然放于桌

面；

3、如果病情不允許抬高床頭時(shí)，采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)代償；

4、意識(shí)障礙者取側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)，以免誤吸；

5、進(jìn)食后保持坐位或半臥位30min以上，避免立即變換體位及立即進(jìn)行刺激性較

強(qiáng)的操作。

十、機(jī)械損傷

（一）評(píng)估管道/裝置可能帶來的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

清楚患者所用的醫(yī)療裝置，評(píng)估其是否適合患者、使用時(shí)間，盡量避免管道或裝置

直接接觸患者皮膚或黏膜；不能避免時(shí)，應(yīng)評(píng)估其松緊度、轉(zhuǎn)動(dòng)情況等。

（二）評(píng)估患者的整體情況和皮膚情況

包括患者年齡、意識(shí)、感覺、活動(dòng)能力、藥物使用情況、營(yíng)養(yǎng)、皮膚完整性、有無

水腫、潮濕等所有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素滲漏導(dǎo)致的皮膚壞死

1、早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：

氣管插管：從一側(cè)移至另一側(cè)，檢查口唇部黏膜/下顆皮膚吸氧面罩和氧管：挪開

器械，檢查鼻梁/面部/氧管沿路血壓計(jì)袖帶、脈氧夾、約束帶等建議2h更換部位1次。

2、完善相關(guān)記錄

做好醫(yī)療器械移動(dòng)情況、醫(yī)療器械下皮膚檢查、清洗等情況的相關(guān)記錄能夠在醫(yī)療

團(tuán)隊(duì)中起到良好的溝通作用。

3、醫(yī)療器械的選擇與匹配

（1）根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免

壓力和/或剪切力所致?lián)p傷-一有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供意見的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供盡可能減小

皮膚損傷的醫(yī)療器械。這可能涉及到要選擇柔軟度和柔韌性均較好的器械。

（2）確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過度受壓醫(yī)療器械的選擇與匹

配。

（3）所有醫(yī)療器械的使用都要遵照廠商意見一若不遵照廠商的使用說明，會(huì)傷害

患者（若皮膚損傷），并被追究責(zé)任.

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（4）確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落一若單純變換

器械位置不能緩解壓力時(shí)，在過緊的器械下就不應(yīng)放置過多的敷料而增加更多壓力

4、檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損

傷的跡象。常規(guī)皮膚檢查須防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，只要臨床治療允許，就盡早去

除可能引起壓力性損傷的醫(yī)療器械

5、保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥

醫(yī)療器械下面的潮濕所造成的環(huán)境會(huì)使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎

和潰瘍預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使

用壓力再分布，并減少剪切一勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，若可能交替使用或重新擺

放醫(yī)療器械。

6、考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。

理想的敷料可以減少剪切力、摩擦力和壓力減少皮膚和敷料接觸面的潮濕度，不會(huì)

影響其他醫(yī)療器械的使用較好的患者舒適度，可以使用較長(zhǎng)時(shí)間而無需更換（數(shù)日），

對(duì)皮膚的刺激性較小，不致敏。

7、管道的固定確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落

（1）勿使患者直接放在醫(yī)療器械上。

（2）使所有的外在連接線或?qū)Ч艿墓苈放c皮膚隔離，避免造成直接壓迫。

（3）使用“高舉平臺(tái)法”固定管路，可以在防止管路滑脫的同時(shí)，也避免管路直

接接觸皮膚。

十一、滲漏導(dǎo)致的皮膚壞死

（-）預(yù)防

1、選用留置針靜脈穿刺，其導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，活動(dòng)后也不易發(fā)生外漏。

2、選用近心端四肢粗直的血管，盡量選擇上肢血管，作為輸注通路。同一靜脈仍

遵循由遠(yuǎn)及近的原則，已發(fā)生外善不在遠(yuǎn)端再做穿刺，避免反復(fù)穿刺同一血管，可多根

血管交替進(jìn)行或者采用深靜脈置管。

3、避免在手背、足背、關(guān)節(jié)附近部位穿刺，因靠近動(dòng)脈和肌腱以免因壞死造成永

久性損害。腦卒中偏癱患者采用健側(cè)肢體輸注，從而避免患側(cè)肢體靜脈血流障礙引發(fā)的

肢體腫脹。

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4、嚴(yán)密觀察、嚴(yán)格交接班、詳細(xì)記錄。泵注部位每2h觀察1次，班班交接并作好

記錄。

5、外滲處理：

（1）立即更換注射部位，抬高患肢，以利于靜脈回流促進(jìn)局部外滲液的吸收。

（2）硫酸鎂濕熱敷或用l-2cni厚的新鮮薄土豆片外敷后包扎，利于水腫吸收。

（3）地奧司明片0.9g,p.o,bid+外用肝素鈉軟膏+外用多磺酸粘多糖軟膏（喜遼

妥）或夫西地酸軟膏

（4）可以結(jié)合局部理療！

十二、動(dòng)脈穿刺抽血法操作并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有：感染、皮下血腫、筋膜間綜合征及燒神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤形成、

動(dòng)脈痙攣、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困難等。

感染

（一）發(fā)生原因

1、感染多是出于沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。

2、置管時(shí)間過長(zhǎng)或動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間維護(hù)不規(guī)范。

3、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未完全結(jié)痂前，有污染的液體滲入針眼。

（二）臨床表現(xiàn)

穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者有膿腫形成；個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀:

高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

（三）預(yù)防及處理

1、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程，確保無菌；穿刺時(shí)懷疑有污染應(yīng)立

即更換；發(fā)現(xiàn)透明敷料有滲血滲液、卷邊、潮濕應(yīng)及時(shí)更換。

2、穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免在有皮膚感染的部位穿刺。

3、動(dòng)脈插管的患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈插管；如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立

即拔除導(dǎo)管并送檢。

4、拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃

帶包扎。

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5、已發(fā)生感染者，除對(duì)因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。

皮下血腫

（一）發(fā)生原因

1、短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多個(gè)針孔造成皮下滲血；

對(duì)血管解剖位置不熟悉，不論血管好壞，盲目進(jìn)針，不注意進(jìn)針手法和角度：針頭在皮

下多次進(jìn)退，造成血管損傷。

2、抽血完畢后穿刺部位按壓時(shí)間及壓力不夠，或拔針后由患者及其家屬代勞按壓,

護(hù)士沒有仔細(xì)的指導(dǎo)按壓要點(diǎn)，以致血管得不到有效按壓。

3、穿刺針頭太大，引起血腫。

4、穿刺時(shí)用力過大，針頭對(duì)穿過血管壁，造成血腫。

5、動(dòng)脈管壁厚，易滑動(dòng)，半小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)。

6、老年病人血管脆性大、彈性差。

7、操作前對(duì)患者的病情了解不夠，對(duì)凝血功能不好或使用抗凝劑的患者抽血，按

正常時(shí)間按壓后，依然會(huì)出血，形成血腫。

8、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過高，或反復(fù)穿刺并未正確按壓，引起腹腔血腫。

（二）臨床表現(xiàn)

1、穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼白、毛孔增大，皮下腫大邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚

青紫，腫塊邊界不清，水腫加劇。

2、患者局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。如股動(dòng)脈反復(fù)穿刺出血引起腹腔血腫時(shí)，患

者有休克的表現(xiàn)：皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速等，患者自覺難以忍受的腰背痛，腹

腔穿刺抽出鮮血。

（三）預(yù)防及處理

1、加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針的角度和深度，緩慢進(jìn)入，

防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。避免在一個(gè)部位反復(fù)穿刺，以免引起動(dòng)脈痙攣，增加對(duì)

動(dòng)脈的損傷度，造成出血不止。

2、如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)；可暫不

行特殊處理；若腫脹加劇應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。

3、若壓迫止血無效時(shí)可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血3-5分鐘；或用小

沙袋壓迫止血10分鐘左右；直到不出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。

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4、24小時(shí)內(nèi)采用冷敷使局部血管收縮利于止血；24小時(shí)后采用熱敷促進(jìn)局部血液

循環(huán)利手血腫吸收。予50舞的硫酸鎂濕敷也可使血腫消退，疼痛減輕。

5、血腫形成24小時(shí)后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者

疼痛減輕，感到舒服。

筋膜間隔綜合征及槎神經(jīng)損傷

（一）發(fā)生原因

主要是槎動(dòng)脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使間室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室內(nèi)

組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。

（二）臨床表現(xiàn)

1、疼痛：早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病情發(fā)展疼痛加劇，甚至

持續(xù)性、難以忍受的劇痛。但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時(shí)，疼

痛隨之減退或消失。

2、腫脹及壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓區(qū)局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，

傷處邊緣出現(xiàn)紅斑、或皮下瘀血及水泡。進(jìn)一步加劇時(shí)，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有

光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；被動(dòng)牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，產(chǎn)生劇烈

疼痛，這是該征早期的可靠體征。

3、運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙：先出現(xiàn)肌肉無力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。

受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失；稅神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功

能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對(duì)掌功能喪失、

4、脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在不能否定本綜合征的存在。

脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。

（三）預(yù)防及處理

1、同血腫的預(yù)防及處理。

2、盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂

神經(jīng)阻滯麻醉，效果好，必要時(shí)可以反復(fù)給藥；也可以肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。

3、注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，如皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙,

及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。必要時(shí)手術(shù)。

4、如果以上保守治療無效時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不

可逆的損傷。

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假性動(dòng)脈瘤形成

（-）發(fā)生原因

1、機(jī)動(dòng)脈或足背動(dòng)脈經(jīng)過反復(fù)的穿刺損傷、出血，引起動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?，傷道小?/p>

曲折，血液不能流出，血腫與動(dòng)脈管腔相通，在局部形成搏動(dòng)性血腫。

2、傷后約4?6周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細(xì)胞，

形成假性動(dòng)脈瘤。

3、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動(dòng)脈引起出血，股動(dòng)脈血管壁上的穿刺孔

與血管周圍形成假腔連通而成；拔針后按壓時(shí)間不夠；或由于患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能

低下、凝血功能差、治療時(shí)應(yīng)用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合：

（二）臨床表現(xiàn)

假性血管瘤易活動(dòng)，血管表淺、管壁薄、突出皮膚表面。檢查：局部有腫塊并有“膨

脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音。檢查時(shí)指壓腫塊近側(cè)動(dòng)脈,

腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動(dòng)。

（三）預(yù)防及處理

1、避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮膚彈性降低而出。

2、對(duì)出血部位的護(hù)理：穿刺后入動(dòng)脈有少量出血時(shí)，可采用無菌敷料按壓出血部

位，并用膠布加壓、固定，并隨時(shí)觀察血流量及是否出血。

3、患者若有小的足背動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦,

引起破裂出血。

4、做好宣教工作：行動(dòng)脈穿刺后可采用溫度為60-70C的濕毛巾熱敷，每天一次，

時(shí)間為20分鐘，以防止假性動(dòng)脈瘤的形成。熱敷過程中注意避免燙傷。

5、假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。

動(dòng)脈痙攣

（一）發(fā)生原因

動(dòng)脈痙季多發(fā)生在受刺激部位，由于動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮、引起動(dòng)

脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足動(dòng)脈穿

刺易發(fā)生血管痙攣。這是由于足背脂肪組織少，行足背動(dòng)脈穿刺時(shí)常碰到足背神經(jīng)，病

人疼痛劇烈，引起反射性的動(dòng)脈痙攣。

（二）臨床表現(xiàn)

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血管痙攣時(shí)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，

而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。

（三）預(yù)防及處理

如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，

再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解

除后再行動(dòng)脈穿刺。

血栓形成

（一）發(fā)生原因

1、插管過程中未及時(shí)應(yīng)用抗凝劑（如：肝素），或用量較少，導(dǎo)管停留時(shí)間過長(zhǎng),

容易形成血栓。

2、多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓。

3、患著消瘦、皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重易導(dǎo)致血流減

慢甚至中斷，導(dǎo)致血栓形成。

（二）臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，

足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

（三）預(yù)防及處理

1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。

2、拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通

暢；壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。

3、若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。

穿刺口大出血

（一）發(fā)生原因

此類并發(fā)癥多是由于穿刺后病人患肢過早活動(dòng)所致。

（二）臨床表現(xiàn)

穿刺針孔處有大量的血液流出；出血量大的病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降

等癥狀。

（三）預(yù)防及處理

1、穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘并囑患者勿過早下床活動(dòng)。

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2、如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料

將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。

3、出血量大的患者可輸血制品。

穿刺困難

（一）發(fā)生原因

1、多見于休克病人的穿刺。大量的失血或體液?jiǎn)适В斐擅撍?，血液濃縮，血流

量不足，導(dǎo)致血管充盈度差，脈搏細(xì)弱、無力，甚至不能觸及，從而導(dǎo)致穿刺困難。

2、休克時(shí)毛細(xì)血管開放數(shù)自增加，微循環(huán)淤滯，靜脈回流不足，導(dǎo)致有效循環(huán)血

容量的減少，為了維持血壓，血管產(chǎn)生收縮、痙攣，造成穿刺的難度；休克患者由于水、

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致血管脆性增加，造成穿刺失??；休克的晚期，可發(fā)生D1C,

血液進(jìn)一步的濃縮，血細(xì)胞聚集，血液粘滯度增高，處于高凝狀態(tài)，使穿刺的難度增加。

（二）臨床表現(xiàn)

動(dòng)脈穿刺時(shí)回抽無鮮紅的血液。

（三）預(yù)防及處理

1、心理護(hù)理：給患者進(jìn)行心理安慰，做好其思想解釋工作，消除恐懼等不良心理:

以取得配合；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)該進(jìn)行自身心理狀態(tài)的調(diào)整，具有良好的心理素質(zhì)和自

信心，應(yīng)以鎮(zhèn)靜、果斷、審慎的心態(tài)進(jìn)行操作。

2、熟悉經(jīng)常進(jìn)行動(dòng)脈穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。

3、應(yīng)有良好的基本功和熟練操作技術(shù)。

4、對(duì)于脆性增加的血管，在穿刺操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔而仔細(xì)，尋找血管宜緩慢進(jìn)

行，更不能在同一位置上反復(fù)多次穿刺，以防內(nèi)出血。

5、對(duì)于血液高凝的患者，注意有效地抗凝.確認(rèn)穿刺成功后迅速回抽血液.以防血

液凝固而阻塞針頭，造成穿刺失敗。

艾倫試驗(yàn)

經(jīng)典的艾倫試驗(yàn)的做法是：受檢者握緊拳頭，檢查者同時(shí)緊壓其腕部的梳動(dòng)脈、尺

動(dòng)脈，這時(shí)受檢者松開拳頭，其手掌部由于血供被阻斷變得蒼白，然后繼續(xù)壓迫槎動(dòng)

脈.松開尺動(dòng)脈恢復(fù)其血供，這時(shí)手掌應(yīng)迅速（5s內(nèi)）恢復(fù)紅潤(rùn)，說明受檢者的槎動(dòng)脈、

尺動(dòng)脈間有完善的側(cè)支循環(huán)，在梯動(dòng)脈血供消失的條件下不影響手部血供，為艾倫試驗(yàn)

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陰性；反之，如果在5s內(nèi)不能恢復(fù)紅潤(rùn)，則為該試驗(yàn)陽(yáng)性。

十三、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥

在口腔護(hù)理過程中，出于病人的體質(zhì)或醫(yī)務(wù)人員的操作原因，可出現(xiàn)窒息，吸入性

肺炎，口腔黏膜損傷，口腔及牙齦出血，口腔感染，惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

窒息

（一）發(fā)生原因

1、醫(yī)護(hù)人員為昏迷病人或使用了某些抗精神病藥物致吞咽功能障礙的病人行口腔

護(hù)理時(shí)，由于粗心大意，棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。

2、有假牙的病人，操作前未將假牙取出，操作時(shí)假牙脫落，嚴(yán)重者造成室息。

3、為興奮、躁動(dòng)、行為紊亂病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因病人不配合操作，造成擦洗

的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。

（二）臨床表現(xiàn)

窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)納，重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、

大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

（三）預(yù)防和處理

1、操作前清點(diǎn)棉球的數(shù)量，每次擦洗時(shí)只能夾一個(gè)棉球，以免遺漏棉球在口腔，

操作結(jié)束后，再次核對(duì)棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。

2、對(duì)手清醒病人，操作前詢問其有無假牙；昏迷病人，操作前任仔細(xì)檢查牙齒有

無松、脫，假牙是否活動(dòng)等。如為活動(dòng)假牙，操作前取下存放于冷水杯中。

3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理，操

作時(shí)，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤

吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。

4、如病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時(shí)處理。迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗

阻。采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四吸的方法。一摳即用中、示指從病人口腔中摳出或用血

管鉗取出異物，這是最迅速有效的辦法。二轉(zhuǎn)即將病人倒轉(zhuǎn)180°頭面部向下，用手拍

擊背部，利用重力作用使異物滑落。三壓是讓病人仰臥，用拳向上推壓其腹部，或讓病

人站立或坐位，從身后將其攔腰抱住，一手握拳頂住其上腹部，另一手握住此拳，以快

速向上的沖力反復(fù)沖壓腹部，利用空氣壓力將異物沖出喉部，如果讓腹部對(duì)準(zhǔn)椅背或桌

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角用力向上擠壓，效果更佳；但應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)臟器，尤其是肝臟擠壓傷。四吸即利

用吸弓）器負(fù)壓吸出阻塞的痰液或液體物質(zhì)。

4、如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，在纖

維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)可行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。

吸入性肺炎

（一）發(fā)生原因

多發(fā)生于意識(shí)障礙的病人，口腔護(hù)理的清洗液和口腔內(nèi)分泌物容易誤入氣管，成為

肺炎的主要原因。

（二）臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕吵

音，胸部X片可見斑片狀陰影。

（三）預(yù)防和處理

1、為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入

呼吸道。

2.進(jìn)行口腔護(hù)理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。

3、已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合

相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理。

口腔黏膜損傷

（一）發(fā)生原因

1、擦洗口腔過程中，護(hù)理人員操作動(dòng)作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤

其是患腫瘤進(jìn)行放療的病人，更易引起口腔黏膜損傷。

2、為昏迷病人關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開口器協(xié)助張口方法欠正確或力量

不當(dāng)，造成口腔黏膜損傷。

3、漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。

（二）臨床表現(xiàn)

腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落，

病人感口腔疼痛。

（三）預(yù)防和處理