導(dǎo)管感染診斷與防控課件

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷及防控

————醫(yī)院感染管理科導(dǎo)管感染診斷與防控主要內(nèi)容

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷

3、導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治導(dǎo)管感染診斷與防控導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是一類嚴(yán)重威脅患者安全、但完全可以預(yù)防的感染。引發(fā)感染的病原微生物的前三位是表皮葡萄球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌，大多數(shù)是耐藥菌株。這不僅帶來治療難度，影響預(yù)后，還導(dǎo)致感染者病死率增加以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。預(yù)防CRBSI的發(fā)生，不僅有利于保障患者安全，也可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究表明：

即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被摸。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI。導(dǎo)管放置10天以上者，則常有醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。

導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的后果

顯著增加醫(yī)院支出

顯著增加住院時(shí)間

顯著增加患者病死率

嚴(yán)重威脅患者安全

導(dǎo)管感染診斷與防控我國(guó)CRBSI的監(jiān)測(cè)情況我國(guó)VAP的發(fā)病率是美國(guó)的5-10倍！我國(guó)CRBSI的發(fā)病率不到美國(guó)的一半！說明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，監(jiān)測(cè)方法需要完善！導(dǎo)管感染診斷與防控我院CRBSI的監(jiān)測(cè)情況項(xiàng)目千日插管數(shù)感染人數(shù)導(dǎo)管的血流感染率‰全院插管數(shù)1800050.27腫瘤一科949020.21腫瘤二科467010.21

2013年全年共發(fā)生5例導(dǎo)管相關(guān)性的感染，2例在腎內(nèi)科，3例在腫瘤科（3例患者均為腫瘤二科的病人，有2例由腫瘤一科護(hù)理）導(dǎo)管感染診斷與防控血管內(nèi)導(dǎo)管常見類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂和手部靜脈＜3inches長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常做橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜3inches發(fā)生感染危險(xiǎn)小，很少引起血流感染非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%肺動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封關(guān)，血流感染發(fā)病率低導(dǎo)管感染診斷與防控血管內(nèi)導(dǎo)管常見類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染率較低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除時(shí)需手術(shù)導(dǎo)管感染診斷與防控常見導(dǎo)管相關(guān)感染的術(shù)語導(dǎo)管定植：微生物在導(dǎo)管尖端或皮下段顯著生長(zhǎng)；靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走形方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm導(dǎo)管感染診斷與防控局部感染定義1、局部自發(fā)或經(jīng)觸壓后有膿性滲出，無需細(xì)菌學(xué)證據(jù)。2、穿刺部位的紅腫、發(fā)熱、硬結(jié)，穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性。（直徑在2cm以內(nèi)）隧道感染定義沿插管方向皮下出現(xiàn)壓痛、硬結(jié)，直徑在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。裝置感染

完全植入皮下的裝置出現(xiàn)炎性液體，紅腫，硬結(jié)，伴或不伴血培養(yǎng)陽性導(dǎo)管感染診斷與防控輸液相關(guān)血流感染

輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無其他部位感染證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染：

1、外部感染伴血培養(yǎng)陽性；2、隧道感染伴血培養(yǎng)陽性；3、裝置感染伴血培養(yǎng)陽行；4、靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周血培養(yǎng)陽性，且無其他明確導(dǎo)致血流感染的原因者，并滿以下條件之一：導(dǎo)管感染診斷與防控1）導(dǎo)管片段培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)陽性結(jié)果一致；2）中心靜脈及外周靜脈同時(shí)采血培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且中心靜脈采血標(biāo)本陽性報(bào)告時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上。導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的診斷CRBSI診斷目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握配對(duì)血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法拔管后抗菌藥物治療在24h有效則提示CRBSI導(dǎo)管感染診斷與防控標(biāo)本的正確送檢采血時(shí)間1、最好在病人寒戰(zhàn)或發(fā)熱前2.5-0.5h或發(fā)熱初期采血。2、使用抗菌藥物之前，不允許停藥的患者，應(yīng)在下次

用藥前采血。采血部位與采血量1、采集一套外周靜脈血和一套導(dǎo)管血，兩套采血間隔時(shí)間應(yīng)少于5分鐘。（一套指2瓶，一瓶需氧，一瓶厭氧）

2、將抽出的血液先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶；采血量不能滿足推薦的血量時(shí)，需氧培養(yǎng)優(yōu)先（因?yàn)檎婢?、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌只生長(zhǎng)在需氧瓶?jī)?nèi)）。導(dǎo)管感染診斷與防控標(biāo)本的正確送檢

3、采血量:成人：8-10ml/瓶，嬰幼兒：1—2ml/瓶，兒童：3—5ml/瓶。嚴(yán)禁用碘伏對(duì)培養(yǎng)瓶蓋進(jìn)行消毒4、懷疑CRBSI拔除導(dǎo)管時(shí)，剪導(dǎo)管尖端5cm送檢。血培養(yǎng)申請(qǐng)單務(wù)必注明采集時(shí)間、部位、是否正在使用抗菌藥物及可能的診斷。標(biāo)本送檢1、及時(shí)送檢，避免延遲影響細(xì)菌檢出。2、若無法及時(shí)送檢，可短期內(nèi)≤12h將標(biāo)本保持在室溫，勿冷藏或冷凍。導(dǎo)管感染診斷與防控懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染標(biāo)本留取不拔管時(shí)推薦：

血培養(yǎng)標(biāo)本采集：①?gòu)闹霉苤胁杉?份②從周圍靜脈取血1-2份不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌血培養(yǎng)

導(dǎo)管感染診斷與防控保留血管內(nèi)導(dǎo)管結(jié)果的判定導(dǎo)管血外周靜脈血條件結(jié)果＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－不是CRBSI導(dǎo)管感染診斷與防控拔除血管內(nèi)導(dǎo)管的結(jié)果判定導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果＋＋＋CRBSI＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋＋＋－－導(dǎo)管定植菌－－－不是CRBSI導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的預(yù)防美國(guó)推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng)手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾

洗必泰皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每天評(píng)估插管必要性導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的預(yù)防措施置管時(shí)

1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、外科口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套破損應(yīng)立即更換。2、選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。導(dǎo)管感染診斷與防控3、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大于15cm。4、宜選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。5、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。導(dǎo)管感染診斷與防控置管后1、應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布覆蓋。2、應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、

松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。導(dǎo)管感染診斷與防控3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。5、患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。導(dǎo)管感染診斷與防控6、輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。8、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9、應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先應(yīng)考慮是否拔管，是否開始抗菌藥物治療對(duì)于某些需要長(zhǎng)期或永久留置導(dǎo)管的患者，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用2-4ml抗生素封管?？咕幬锏氖褂脩?yīng)遵循“降階梯”治療原則導(dǎo)管感染診斷與防控CRBSI的治療在決定CRBSI治療時(shí)，是否需要拔管是最重要的決策。首先考慮病原菌毒力，金葡菌、念珠菌屬中高毒力。中高毒力病原菌引起的CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的插管者，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并及時(shí)抗菌藥物治療。低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥的CRBSI，對(duì)抗菌藥物有效，可暫不拔管。導(dǎo)管感染診斷與防控營(yíng)救導(dǎo)管和拔管拔除導(dǎo)管的