2024多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南要點(diǎn)

2024多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南要點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病,在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤,多發(fā)于中老年，現(xiàn)腎損傷，2%~4%需腎臟替代治療，影響患者生存質(zhì)量，及時識別MM引起的腎損傷并根據(jù)腎損傷情況調(diào)整治療對改善患者的整體預(yù)后至關(guān)重《多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)》。本指南的目標(biāo)人群為診斷及治療MM的臨床醫(yī)師，由中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)學(xué)學(xué)會血液學(xué)分會及中國研究型醫(yī)院學(xué)會腎臟病學(xué)專委會組織專家聯(lián)合統(tǒng)計(jì)專家建立指南制訂工作組，于Pubmed、E庫及美國血液學(xué)會(ASH)、歐洲血液學(xué)協(xié)會(EHA)等國際大會摘要中檢索2017至2023年MM合并腎損傷相關(guān)的最新臨床研究進(jìn)展，并結(jié)合升高引起。典型特征可表現(xiàn)為高鈣血癥(hypercalcemia)、腎功能不全(一)臨床表現(xiàn)和慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)。MM腎損傷患者中20%～39%需要腎臟替代治療。1.AKI:AKI占MM腎損傷的20%~55%,包括在CKD基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎者血清游離輕鏈超過1000mg/L。2.CKD:MM患者中CKD的發(fā)生率可高達(dá)50%。MM所致的CKD主要尿蛋白電泳顯示小分子蛋白(免疫球蛋白輕鏈)比例超過40%,尿白蛋白建議進(jìn)一步檢查：(1)年齡>40歲患者出現(xiàn)不明原因腎功能不全；(2)尿蛋白定性(較少)與定量(較多)不平行；(3)貧血(較重)與腎功能受損(相對較輕)程度不平行；(4)腎功能不全伴高鈣血癥；(5)腎臟病合并血清球蛋白或總蛋白升高；(6)骨痛(較重)與腎功能受損(相對較輕)(二)腎損傷評估及檢測項(xiàng)目(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)食改良試驗(yàn)(MDRD)公式估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR),并依據(jù)2013腎功能急劇減退的MM患者，參照2012年KDIGO指南進(jìn)行AKI診斷和(四)鑒別診斷MM腎損傷的腎臟表現(xiàn)與具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白病 MM腎損傷還需與意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal推薦意見1:對MM腎損傷患者推薦進(jìn)行CKD或AKI分期評估腎損傷程度(未分級)(一)腎活檢指征(3)懷疑存在除MM外的腎臟病。近期有研究顯示對于輕(二)腎臟病理類型及其特征(AH型)或輕重鏈型(AHL型)。電鏡下淀纖維絲(直徑8~14nm)構(gòu)成。重鏈沉積病(HCDD)。其中LCDD最常見(K型輕鏈為主),約1/3的病排泄，防止腎小管和集合管內(nèi)管型形成(2級證據(jù))。對于輕鏈管型腎病患者，目標(biāo)尿量為3L/d。補(bǔ)液的同時應(yīng)謹(jǐn)慎評估患者的容量狀態(tài)，對于老選擇口服或靜脈使用碳酸氫鈉。不合并高鈣血癥者目標(biāo)尿pH>7;對合并高鈣血癥者過分堿化會促使鈣鹽沉積應(yīng)盡量保持尿pH在6.5~7之間。在少數(shù)病例報告中，堿化尿液可促進(jìn)MM患是襻利尿劑可能通過增加尿鈉濃度促進(jìn)Tamm-Horsfa阿米洛利的尿鈉排泄活性相對較弱且在動物實(shí)驗(yàn)中顯示了抗MM活性；事件更少，可作為MM腎損傷患者高鈣血癥治療優(yōu)選(2級證據(jù)),但尚MM腎損傷患者優(yōu)先選擇地舒單抗糾正高鈣血癥(肌酐清除率≥30推薦意見4:卡非佐米在腎損傷患者安全有效，無需進(jìn)行劑量調(diào)整(肌酐<30ml/min為B級推薦)達(dá)雷妥尤單抗(A分級)推薦意見5:在誘導(dǎo)治療中使用地塞米松40mg連續(xù)4d(≥75歲地塞米松20mg連續(xù)4d),間隔4d后再次使用，連續(xù)使用3次；之后可根據(jù)替佐米+沙利度胺+地塞米松)在肌酐清除率>40ml/min、Dara-Rd在肌PVD(泊馬度胺+硼替佐米+地塞米松)、KRD(卡非佐米+來那度胺+地塞米松)在RRMM肌酐清除率30~60ml/min患者中安全有效(B級推非佐米+地塞米松)、Dara-Rd(來那度胺+地塞米松)、Da胺+地塞米松)在中度腎功能損傷時]是適合移植MM患者的一線治療選擇(2級證據(jù)),MM腎損傷患者的腎果患者合并嚴(yán)重的腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)或需要透析治美法侖目前仍被推薦為MM患者標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案(2級證據(jù)),對于肌酐清除率<60ml/min的患者，美法侖劑量應(yīng)減為140mg/m2,可獲得與200mg/m2相近的療效且并不增加移植相關(guān)的毒副作用(3級證據(jù))?；?00mg/m2(C級推薦)的CAR-T細(xì)胞治療，結(jié)果顯示7例患者中4例獲得嚴(yán)格意義完全緩解，總有效率86%,腎臟緩解率100%,5例完全緩解，2例部分緩解(3級推薦意見7:MM腎損傷患者可進(jìn)行CAR-T治療(C級推薦)年版)及更新(2020年版):當(dāng)MM病程中出現(xiàn)可能危及生命的水、電少尿超過72h或血尿素氮濃度高于40mmol/L,需要盡快開始腎酸中毒或容量負(fù)荷(2肌酐清除率>15ml/min(3)24h尿量>400ml,或使用利尿劑后24h尿量>2000ml。濾過相對分子質(zhì)量60000~65000的分子，可同時有效清除游離K和λ輕顯著差異(2級證據(jù)),但是HCO-HD組患者第6及第12個月時擺脫透顯著差異(B級推薦)約2%~12%的MM腎損傷患者進(jìn)展為終末期腎病，