高血壓患者危險因素綜合防治策略

高血壓患者危險因素綜合防治策略2我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢發(fā)病率(%)2010年我國約有1.6億高血壓患者；2012有2.66億，1/5成人患有高血壓；2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)第2頁,共97頁，2024年2月25日，星期天3

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡膳食高鹽、低鉀性別超重、肥胖遺傳因素長期超量飲酒 長期精神緊張 缺乏體力活動我國高血壓發(fā)病的危險因素第3頁,共97頁，2024年2月25日，星期天4中國高血壓患者的特點高鈉飲食低鉀飲食低腎素水平

2010最新中國高血壓指南明確指出：中國是腦卒中大國腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1;2013分別70%和50%與高血壓有關。降壓可分別減少40-50%和15-30%危險率第4頁,共97頁，2024年2月25日，星期天5JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖高血壓是心腦血管疾病首位危險因素中國是卒中大國第5頁,共97頁，2024年2月25日，星期天6

中青年超重/肥胖率快速增長超重＋肥胖率比例%1992年2002年馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-315超重和肥胖將成為高血壓患病率的又一重要危險因素第6頁,共97頁，2024年2月25日，星期天中國持續(xù)高吸煙率令人堪憂全國15歲以上人群四次吸煙率調查比較中國心血管病報告.2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國大百科全書出版社，2011.3第7頁,共97頁，2024年2月25日，星期天中國高膽固醇血癥和糖尿病發(fā)生率逐年升高在15組35-59歲的中年人群中，研究我國心血管病主要危險因素的流行病現(xiàn)狀國家”九五”科技攻關課題協(xié)作組.中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79.1994年，調查19個省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國居民2000-2001年，調查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人2010年，調查14個省，46,239名20歲以上成年人第8頁,共97頁，2024年2月25日，星期天高血壓+糖代謝異常高血壓+血脂異常高血壓+糖代謝異常+血脂異常高血壓+吸煙（男性）高血壓+缺乏體力活動高血壓+高鹽狀態(tài)CONSIDER研究：納入全國7個地區(qū)、46家醫(yī)院的5,206例高血壓患者，調查高血壓合并糖代謝異常、血脂異常、吸煙等危險因素的流行病學及治療現(xiàn)狀趙冬，等.中國高血壓合并多重心血管病危險因素現(xiàn)狀——CONSIDER研究中國高血壓患者合并心血管危險因素狀況血脂異常、糖代謝異常、吸煙為最主要的危險因素第9頁,共97頁，2024年2月25日，星期天10中國高血壓合并危險因素患者陡增19.5%28.7%17.2%無1種CV危險因素≥3種CV危險因素百分比（%）34.6%2種CV危險因素CV危險因素：血脂異常高血壓吸煙超重5.8%22.6%36.1%35.5%無其他危險因素1個危險因素2個危險因素≥3個危險因素患者比例%GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.趙冬.CONSIDER研究.2010長城國際心臟病學會議2010年≥1個危險因素94.2%2001年≥1個危險因素80.5%

14690例5206例第10頁,共97頁，2024年2月25日，星期天高血壓合并其他危險因素是雪上加霜

協(xié)同促進冠心病發(fā)生發(fā)展吸煙尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化產(chǎn)物↑纖維蛋白原PAI-1LDL血脂異常CRP血流動力學異常TNF-α脂肪細胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血壓中國人群中相當于3個心血管危險因素第11頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一級預防美國自20世紀40年代起冠心病的死亡率持續(xù)升高，1968年冠心病的死亡率高達336.5/10萬，此后政府重視預防，主抓控制膽固醇、降壓、控煙；到2000年冠心病的死亡率下降了50%，其中危險因素控制的貢獻率最大，分別是24%、20%、12%。第12頁,共97頁，2024年2月25日，星期天政府學會醫(yī)生企業(yè)關注血壓管理最大限度降低高血壓患者心腦血管事件推動慢病防控共同關注血壓管理，推動中國慢病防控患者第13頁,共97頁，2024年2月25日，星期天國外最新指南：高血壓社會化管理是

提高高血壓控制率的杠桿點社區(qū)--家庭醫(yī)生醫(yī)院--醫(yī)生護士1，JournalofHypertension2013,31:1281–1357；2，Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;家庭（患者家人）第14頁,共97頁，2024年2月25日，星期天15心血管病雜志2011年1月第39卷第1期2011年中國心血管病預防指南細化血壓管理戒煙血脂管理血糖管理生活方式管理高血壓患者多重危險因素綜合管理第15頁,共97頁，2024年2月25日，星期天16一、高血壓患者生活方式管理合理膳食適量運動控制體重戒煙限酒心理平衡2013年指南新增加肥胖這一危險因素強調低鹽飲食<5g/日強調戒煙，促使政府立法男性腰圍<90cm女性<85cm

關注和減輕患者的焦慮和抑郁情緒生活方式管理各國指南極力推薦

第16頁,共97頁，2024年2月25日，星期天生活方式管理全社區(qū)范圍內減少鈉的攝入、防治肥胖、增加體力活動對降低血壓有一定幫助。需要獲得更好的初級衛(wèi)生保健并提高對高血壓風險的意識。第17頁,共97頁，2024年2月25日，星期天生活方式干預是前提藥物治療是根本充足睡眠YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.第18頁,共97頁，2024年2月25日，星期天19二、高血壓患者降壓管理

2012AHA提出血壓管理的關鍵問題：發(fā)現(xiàn)未診斷的高血壓患者從“治療”走向“控制”

----“管理”教導高血壓患者的自我管理推進血壓監(jiān)測和報告嚴格控制鹽攝入AHA同時強調：有效的血壓管理中，患者、醫(yī)生、護士、政策制定者和醫(yī)保部門需要共同參與第19頁,共97頁，2024年2月25日，星期天ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南為了優(yōu)化血壓管理，各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ESH/ESC高血壓指南20132013JNC8美國高血壓指南JNC8第20頁,共97頁，2024年2月25日，星期天隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達標仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達標的重要手段關注24h血壓，降低高危時段心血管事件風險第21頁,共97頁，2024年2月25日，星期天22每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物2010年中國高血壓指南2010中國高血壓防治指南

小劑量長效制劑

聯(lián)合用藥個體化第22頁,共97頁，2024年2月25日，星期天23個體化降壓目標降壓方式強調和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓并非越快越好對老年人、病程較長或有靶器官損害或并發(fā)癥患者，降壓應該慢一點平穩(wěn)三達標：起始、晨起、長期達標

更強調和緩降壓理念第23頁,共97頁，2024年2月25日，星期天24D-CCB+利尿劑D-CCB+ACEIARB+利尿劑D-CCB+ARBACEI+利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國臨床主要推薦應用

以CCB為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第24頁,共97頁，2024年2月25日，星期天252013年6月14日ESH/ESC聯(lián)合發(fā)布具有

里程碑意義的高血壓管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第25頁,共97頁，2024年2月25日，星期天26100120140160180200診室血壓家測血壓動態(tài)血壓分級

708090100110120舒張壓mmHg收縮壓，mmHg分期分類無血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥20132013ESH/ESC

高血壓分級、分類、分期“立體化”三維管理分層原發(fā)繼發(fā)第26頁,共97頁，2024年2月25日，星期天27其他風險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險因素低危中危高危1-2個危險因素低度危險中危中危至高危高?！?個危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至很高危有癥狀的CVD，CKD4期及以上或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危險因素2013ESH/ESC指南更加重視心血管危險因素

對評估整體心血管風險的意義第27頁,共97頁，2024年2月25日，星期天282013ESH/ESC高血壓指南推薦

心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標值＜140/90mmHg糖尿病患者目標舒張壓推薦降至<85mmHg老年高血壓SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；<80歲老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg第28頁,共97頁，2024年2月25日，星期天基于眾多研究表明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風險密切相關，因此調整降壓靶目標值更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理新指南統(tǒng)一降壓目標值更利于

簡化血壓管理重視群體血壓達標ESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：第29頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013ESH/ESC新版指南指出：利尿劑（包括噻嗪類、氯噻酮和吲噠帕胺）β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）30五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥:第30頁,共97頁，2024年2月25日，星期天Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB聯(lián)合方案

是新指南推薦的優(yōu)選方案之一優(yōu)選方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿劑+CCB不推薦組合：ARB+ACEI第31頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013ESH/ESC高血壓指南推薦

增加劑量是降壓達標的合理選擇之一ManciaG,etal.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2013當采用單藥或兩藥聯(lián)合作為起始治療時為降壓達標，必要時可增加至足劑量血壓輕度升高低/中危心血管風險血壓明顯升高高/極高危心血管風險兩種藥物聯(lián)合單藥換用其他單藥增至足劑量均增至足劑量增加第三種降壓藥物三種藥物足劑量聯(lián)合換用其他兩種藥物聯(lián)合增至足劑量治療方案兩種藥物足劑量聯(lián)合第32頁,共97頁，2024年2月25日，星期天332013AHA/ACC/CDC“科學建議”推薦1級高血壓（收縮壓140–159mmHg或舒張壓90-99mmHg），要改變生活方式，并考慮應用噻嗪類利尿劑；2級高血壓（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg），在改善生活方式基礎上，推薦聯(lián)合使用2種降壓藥物.初始治療藥物：噻嗪類利尿劑（HCTZ）、ACEI、ARB、CCB。聯(lián)合用藥：HCTZ與ACEI或ARB）或HCTZ與CCB聯(lián)合，或ACEI與CCB聯(lián)合。第33頁,共97頁，2024年2月25日，星期天JNC8：強調達標是高血壓治療的主要目標JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓治療的主要目標是血壓達標（Attain）和持久達標（Maintain）強調了高血壓治療的短期達標和長期達標第34頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2014JNC8指南：

高血壓初始治療推薦新指南根據(jù)年齡對降壓目標值區(qū)分為：≥60歲患者血壓目標值為＜150/90mmHg＜60歲者目標值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者目標值為＜140/90mmHg藥物選擇：噻嗪類利尿劑和ACEI、ARB、CCBJamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.35第35頁,共97頁，2024年2月25日，星期天JNC8指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇推薦指南人群目標血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第36頁,共97頁，2024年2月25日，星期天37JNC8降壓治療方案調整策略----三種方案A．先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；B．先選用一種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應用第二種藥物，C．若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復方制劑）。第37頁,共97頁，2024年2月25日，星期天JNC8：提升劑量降壓達標的重要策略JAMA2013年12月18日在線版* 針對≥2級高血壓或血壓超出達標值20/10mmHg的患者，自由組合或單片復方制劑** 噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB中的一種；避免ACEI與ARB聯(lián)用未達標單藥起始單藥起始2種藥物聯(lián)合起始*調整至最大劑量聯(lián)合第2種藥物**2種藥物同時調整至最大劑量第2種藥物調整至最大劑量聯(lián)合第3種藥物**第3種藥物調整至最大劑量123JNC8推薦的三種降壓策略《AHAACCCDC科學建議2013》

同樣強調提升劑量對降壓達標的重要性第38頁,共97頁，2024年2月25日，星期天JNC8與ESH/ESC2013：降壓目標和起始藥物第39頁,共97頁，2024年2月25日，星期天JNC8進一步肯定利尿劑降壓治療的基石地位/article.aspx?articleid=1791497推薦6在非黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB中級推薦-B級在黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑或CCB普通黑種人群，中級推薦-B級合并糖尿病的黑種人群，低級推薦-C級推薦7JNC8提供了基于循證的降壓藥物劑量表，明確列出氫氯噻嗪12.5~50mg/d，是有效和安全的第40頁,共97頁，2024年2月25日，星期天絡活喜

是唯一被JNC8指南推薦的長效

二氫吡啶類CCBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427絡活喜基于證據(jù)的降壓藥物劑量表短效藥物尼群地平非二氫吡啶類地爾硫卓第41頁,共97頁，2024年2月25日，星期天ACEI顯著降低高血壓患者心梗及全因死亡風險第42頁,共97頁，2024年2月25日，星期天高血壓指南:ACEI是降壓首選用藥之一初始和聯(lián)合用藥推薦優(yōu)選適應證推薦2013ESC/ESH高血壓指南初始單藥：ACEI是首選方案之一聯(lián)合用藥：ACEI+利尿劑/CCB為優(yōu)選方案之一LVH微量蛋白尿、腎功能不全既往心梗、心衰房顫ESRD外周動脈疾病糖尿病2013AHA/ACC/

CDC高血壓管理科學建議聯(lián)合用藥：ACEI+CCB/利尿劑均是優(yōu)選方案（ARB+CCB因無相關證據(jù)不被推薦）冠心病/心梗后(未推薦ARB)心衰糖尿病腎病卒中/TIA(未推薦ARB)JNC8是一般高血壓患者的初始用藥選擇之一CKD可首選ACEIJNC委員會第43頁,共97頁，2024年2月25日，星期天《AHA/ACC/CDC科學建議2013》

ACEI是適宜人群最廣的降壓藥物收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭糖尿病腎臟疾病卒中或TIA冠狀動脈疾病/MI后對有合并癥的高血壓患者降壓用藥推薦：β受體阻滯劑ACEIARB噻嗪類利尿劑CCBHypertension2013年11月15日在線版第44頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2012EHJ薈萃：

ACEI能顯著降低高血壓患者全因死亡風險入選人群：20項ACEI或ARB發(fā)病率-死亡率試驗，158998例入組患者中超過90%為高血壓目的：評價ACEI或ARB與其他治療對全因死亡的療效主要結果：ACEI顯著降低全因死亡風險，而ARB未顯著降低P=0.683P=0.004ARBACEI全因死亡發(fā)生率(%)vanVarkLC,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2088-2097第45頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013JACC薈萃：

ACEI顯著降低非心衰患者全因死亡風險納入人群：26項ARB或ACEI與安慰劑隨機對照研究薈萃分析，共納入108,212例高危且無心衰患者目的：評估ARBs或ACEIs對心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、新發(fā)心衰和新發(fā)糖尿病的療效主要結果：ACEI顯著降低全因死亡及心肌梗死風險，而ARB未顯著降低全因死亡及心肌梗死p=0.008p<0.001p=0.866P=0.086全因死亡心肌梗死ACEI發(fā)生率(%)-17.7SavareseG,etal.JACC.2013JournaloftheAmericanCollegeofCardiology《美國心臟病學雜志》，心血管領域國際優(yōu)秀雜志之一，影響因子14.156第46頁,共97頁，2024年2月25日，星期天ACEI是一類具有多效性作用的藥物。它既可抑制循環(huán)RAS作用發(fā)揮降血壓作用。在使用較大劑量時，尤其是對組織ACE親和力強的ACEI，更可抑制組織RAS的過度激活而發(fā)揮對心、腎血管的保護作用。ACEI靶器官保護具有劑量依賴性第47頁,共97頁，2024年2月25日，星期天ACEI的臨床實踐----現(xiàn)狀：在指南明確列為Ⅰ類適應證情況下

血管緊張素轉換酶抑制劑應用仍存在：

臨床應用不足！劑量不足！用法不規(guī)范！482007血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用的專家共識

中華醫(yī)學會心血管病學分會|中華心血管病雜志編輯委員會第48頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南推薦：預防事件：推薦使用ACEI或ARB，如果患者有其他的合并癥(如心力衰竭，高血壓或糖尿病)

IA類推薦EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013第49頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推薦EurHeartJ.2013Aug30.[Epubaheadofprint]doi:10.1093/eurheartj/eht108ACEI/ARB推薦用于糖尿病合并冠心病患者以減少心血管事件風險(IA)第50頁,共97頁，2024年2月25日，星期天Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357新指南再次擴大了ARB的適用人群EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC指南ARB適用人群2007ESH/ESC指南ARB適用人群左室肥厚OO無癥狀動脈粥樣硬化微量白蛋白尿OO腎功能不全O糖尿病腎病既往卒中O既往心梗OO心衰OO房顫預防O房顫ESRD/蛋白尿O蛋白尿代謝綜合征OO糖尿病O糖尿病腎病其他ACEI所致干咳第51頁,共97頁，2024年2月25日，星期天52血壓管理精髓是----管理清晨高血壓

“清晨四最”血壓最高血壓變異最大藥物濃度最低CVD風險最高關注24小時血壓達標更多降低高危時段心血管事件風險第52頁,共97頁，2024年2月25日，星期天53血壓管理，清晨突破

清晨心腦血管事件高發(fā)，與清晨血壓升高重合BrJCardiol.2008;15:31-34.第53頁,共97頁，2024年2月25日，星期天54清晨血壓升高還可導致多種血管并發(fā)癥增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.第54頁,共97頁，2024年2月25日，星期天55診室血壓140/90mmHg診室血壓測量家庭血壓測量≥135／85mmHg動態(tài)血壓監(jiān)測≥

130／80mmHg診室外血壓各國高血壓指南更加關注診室外血壓顧“診斷”兼“評估”EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南將動態(tài)血壓和家庭自測血壓引入高血壓診斷和管理第55頁,共97頁，2024年2月25日，星期天56強調診室外血壓監(jiān)測的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151診室外血壓比診室血壓更能預測心血管發(fā)病和心血管死亡；強調家庭自測血壓（HBPM）預后價值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）第56頁,共97頁，2024年2月25日，星期天57清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測量的血壓）1、清晨家庭自測血壓（即：患者起床后服藥前測量血壓）2、動態(tài)血壓監(jiān)測JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.2013歐洲高血壓學會（ESH）家庭自測血壓指南推薦：清晨血壓如此重要，如何落實到臨床實踐中？

——清晨血壓的測量第57頁,共97頁，2024年2月25日，星期天58清晨血壓管理目標FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前第58頁,共97頁，2024年2月25日，星期天59各國指南強調：

控制清晨血壓能有效預防心腦血管事件優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1天1次持續(xù)24小時的長效降壓藥物有效控制夜間血壓與晨峰血壓有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2010中國高血壓防治指南第59頁,共97頁，2024年2月25日，星期天60轉變觀念，優(yōu)化高血壓患者管理？從醫(yī)院到家庭進行血壓管理第60頁,共97頁，2024年2月25日，星期天家庭自測血壓更能客觀地反映血壓狀況高血壓病患者可以通過長期定時自測血壓了解血壓波動和降壓效果。24小時晝夜血壓波動是很大的，24小時血壓波動可達到50/20mmHg，而夜間血壓最低。通過動態(tài)血壓監(jiān)測了解晝夜血壓變化。第61頁,共97頁，2024年2月25日，星期天62從理論到實踐關注和緩降壓方式特別關注清晨血壓或第24小時血壓特別關注血壓長期管理，重視長期血壓達標的重要性糾正”越快越好”

降壓觀念關注清晨血壓或24h血壓堅持長期服藥與血壓管理堅持清晨和服藥前測血壓堅持長期與醫(yī)生溝通醫(yī)生患者第62頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一“望”：肥胖四“問”：家族史、年齡、吸煙、體力活動不足三“檢查”：血脂、血壓、IMT內膜中層厚度年齡50歲肥胖吸煙運動少家族史三、高血壓患者膽固醇管理第63頁,共97頁，2024年2月25日，星期天64關注高血壓合并其他心血管危險因素年齡(男≥55歲，女≥65歲)；吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT)（2小時血糖7.8~11.0mmol/L）

或空腹血糖（6.1-6.9mmol/L)；

腹型肥胖(腰圍：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早發(fā)家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)；體力活動不足同型半胱氨酸升高第64頁,共97頁，2024年2月25日，星期天65心電圖或超聲心動圖有左心室肥厚；頸動脈超聲顯示內膜中層厚度(IMT)

0.9mm或有粥樣硬化性斑塊；血清肌酐輕度升高(男115~133mol/L，女107~124mol/L)；尿微量白蛋白30~300mg/24h頸-股動脈脈搏波傳導速度（PWV）

≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9靶器官損害定義第65頁,共97頁，2024年2月25日，星期天66臨床踐行的成功案例：

英國高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著35%心血管病死亡率毫無疑問，降壓基礎上聯(lián)合他汀是實現(xiàn)更多心血管保護的有效途徑。他汀應該、而且將會成為高血壓患者的常規(guī)治療。

——Dr.BryanWilliams（英國高血壓學會指南委員會主席）第66頁,共97頁，2024年2月25日，星期天67加拿大成人血脂指南對于心血管高危人群，一經(jīng)診斷，立即啟動他汀治療?！都幽么蟪扇搜惓＜靶难芗膊》乐沃改稀?009更新

高血壓合并≥3個RF患者，啟動他汀治療

——2010《加拿大高血壓教育計劃》第67頁,共97頁，2024年2月25日，星期天68多項指南同時設定膽固醇降低幅度作為目標值2009年《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》在中、高危心血管患者，LDL-C的目標值應<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%對高?；蛑卸雀呶；颊?，應使LDL-C水平降低幅度至少達到30%-40%。

美國NCEPATPIII2004更新第68頁,共97頁，2024年2月25日，星期天69針對中國高血壓患者的特點

《高血壓患者膽固醇管理臨床指導建議》應運而生《中華內科雜志》2010.2推動中國心血管病防治陣線前移倡導在臨床中實施以抗AS為核心的高血壓治療策略填補國內外針對高血壓患者膽固醇管理的空白高血壓治療最終目標最大程度降低心血管病總體危險降壓和降膽固醇聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉動脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展。

第69頁,共97頁，2024年2月25日，星期天70對高危高血壓患者，立即啟動降壓+他汀治療ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應進行他汀治療。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)無論一級預防，還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉潛在的動脈粥樣硬化過程。=================第70頁,共97頁，2024年2月25日，星期天71高血壓患者膽固醇管理目標值高血壓患病情況LDL-C目標值(mg/dL,mmol/L)高血壓+冠心病或冠心病等危癥<80(2.07)或更低50%高血壓+≥1個靶器官損害或+≥3個危險因素<100(2.6)或更低或在基線水平上降低30~40%高血壓+1~2個危險因素<130(3.4)或更低或在基線水平上降低20~30%膽固醇管理是基本要求，抗動脈粥樣硬化是目標。第71頁,共97頁，2024年2月25日，星期天72轉變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略

推動中國心血管病防治陣線前移他汀已成為高血壓患者常規(guī)治療這是未來高血壓治療趨勢單純控制血壓見招拆招本質干預降壓聯(lián)合他汀高血壓患者的膽固醇管理：

盡早啟動長期堅持終生治療

更本質、更全面抗AS、更多心腦獲益第72頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013AHA/ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.基于高質量RCT，指南明確了他汀治療的目標：他汀目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化。第73頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2013AHA/ACC新指南：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD——無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強度他汀LDL–C≥190mg/dL——如無禁忌癥，啟動高強度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀第74頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不同他汀及劑量治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第75頁,共97頁，2024年2月25日，星期天762010年指南新增危險因素危險因素糖耐量受損(IGT)（2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）轉變觀念重視血糖篩查及管理四、高血壓患者血糖管理第76頁,共97頁，2024年2月25日，星期天亞洲人群多為餐后高血糖BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球進行】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亞洲進行】單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高患者比例單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高第77頁,共97頁，2024年2月25日，星期天MariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2011意大利研究14年隨訪-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy結論空腹血糖不能預測CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預測CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風險的預測因子

餐后血糖水平

----是更好預測心血管事件的指標第78頁,共97頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者約60~70%合并糖代謝異常中國人飲食結構以碳水化合物為主中國糖代謝異常80％以上是餐后高血糖空腹血糖正常不能預測餐后血糖是否正常餐后2h血糖異常對心血管死亡危險顯著高于空腹血糖異常轉變觀念，重視早期血糖篩查及管理79中國內科醫(yī)生應肩負起血糖管理重任第79頁,共97頁，2024年2月25日，星期天初診高血壓患者血糖作為常規(guī)檢查項目FBG≥5.6mmol/l，需要進一步檢測口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）與HbA1c，以進一步了解糖代謝狀況。可在初診時進行簡化OGTT（即僅檢測FBG與OGTT2小時血糖）試驗和/或HbA1c檢測。初診時血糖檢測未見異常者，每年需要檢測1次血糖（包括餐后血糖和HbA1c）。80第80頁,共97頁，2024年2月25日，星期天五、高血壓患者心率管理2013世界高血壓日，呼吁健康心率管理！CON/2014/SLXXV2有效期2015/042013年高血壓綜合管理掀開新篇章：第81頁,共97頁，2024年2月25日，星期天心率與I期高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓呈正相關PalatiniP，etal.JHypertens.2006;24(9):1873-80.正常血壓高血壓P=0.001CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第82頁,共97頁，2024年2月25日，星期天心率，高血壓患者心血管事件/死亡獨立危險因素隨訪36年，2037例男性高血壓患者：BP>140/90mmHg年齡：35-74歲心率增快是高血壓患者心血管事件和死亡的獨立危險因素心率增快40bpm，全因死亡風險增加2倍以上心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)結論SinghB.EurHeartJSuppl.2003;5(supplG):G3-G9.CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第83頁,共97頁，2024年2月25日，星期天心率是高血壓全因死亡和心血管死亡預測因素PaulLetal.Hypertension.2010;55(2):567-74..危險比HR1.000.991.501.51CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第84頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血壓檢測結果應該和心率值相結合，因為靜息心率值是包括高血壓在內等狀況下心血管死亡或致命事件的獨立預測因子2013ESH/ESC指南：CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第85頁,共97頁，2024年2月25日，星期天心率管理：高血壓患者綜合管理的新方向！控制血壓控制血糖調節(jié)血脂心率管理控制心率CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第86頁,共97頁，2024年2月25日，星期天心率大于79bpm，死亡風險增加1.89倍老年患者安慰劑組2293例單純收縮性高血壓平均隨訪2年HR>79bpm死亡危險是≤79bpm的1.89倍無性別差異結論PalatiniP,etal.ArchInternMed.2002;162:2213-232179女男CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第87頁,共97頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑：

滿足高血壓患者血壓和心率雙重控制20013年ESC/ESH高血壓防治指南：五大類藥物均作為高血壓治療初始用藥：利尿劑、

阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB

五類主要降壓藥物：利尿劑、

阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥2010年中國高血壓防治指南：E